DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya : ( Suami / Istri / Ayah / Ibu / Keluarga )
penderita :

Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Merupakan Bukan peserta BPJS JAMKESMAS / BPJS ASKES / JAMKESDA

/JAMKESDA APD,sayaakan membayar administrasi pengobatan dan perawatan di UPT Puskesmas
Karangnunggal dengan Pembayaran Umum
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Karangnunggal, ................................... 2017

Dokter / Petugas yang merawat Yang membuat pernyataan

( ............................................................. ) ( ..................................................... )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya : ( Suami / Istri / Ayah / Ibu / Keluarga )
penderita :

Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Saya sebagai Peserta BPJS JAMKESMAS / BPJS ASKES / JAMKESDA / JAMKESDA

APDtidak akan menggunakan Kartu Peserta JaminanKesehatandan sanggup membayar
administrasi pengobatandanperawatan di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal dengan Pembayaran
Umum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Karangnunggal, ................................... 2017

Dokter / Petugas yang merawat Yang membuat pernyataan

( ............................................................. ) ( ..................................................... )