Anda di halaman 1dari 7

RESUME KASUS

PADA KLIEN An. SM DENGAN TONSILITIS DI KLINIK THT


RSUD DR. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU
TAHUN 2019

I. Identitas Pasien
Nama : An. SM
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : RT 07, Ds. Pematang Ulin, Kec. Karang Bintang
No. Medical Record : 17. 02. 43
Tanggal Masuk RS : 26 April 2019
Tanggal Pengkajian : 26 April 2019, jam 09.00
Sumber informasi : Klien
Diagnosa Medis : Tonsilitis
II. Keluhan Utama : Klien mengatakan badannya panas dan nyeri menelan
Riwayat Penyakit Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu badannya panas, nyeri
pada tenggorokan dan susah menelan. Nyeri tenggorokan
bertambah jika klien makan atau minum. Nafsu makan klien
berkurang. Kemudian keluarga memutuskan untuk membawa
klien berobat ke poli THT RSUD Dr. Andi Abdurrahman
Noor. Dari hasil pemeriksaan dokter spesialis THT, klien
dinyatakan menderita tonsilitis dan disarankan untuk menjalani
operasi pada hari Senin, tanggal 29 April 2019 jam 10.00.
Mendengar dokter mengatakan harus operasi klien langsung
terkejut, tampak tegang dan berkata “ takut “ kepada ibunya.

1
Fokus Pemeriksaan Fisik :
 Klien tampak lemah
 Muka memerah
 Bibir kering
 Konjungtiva tampak pucat.
 Nafas berbau
 Klien tampak tegang
 Tonsil tampak membesar dan meradang ( memerah )
 Klien tampak memegangi area tenggorokannya
 Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan :
 TD : 120/ 70 mmhg
 Temperatur : 39 o C
 Nadi : 96 kali / menit
 Pernafasan : 22 kali / menit.
 Klien mengeluh nyeri tenggorokan :
P = Peradangan tonsil
Q = Seperti terbakar
R = Pada tenggorokan
S = Skala nyeri 5 dari 10
T = Nyeri bertambah saat makan atau minum

III. Analisa Data


No Data Etiologi Masalah
1. Data subyektif Proses peradangan Hypertermia
 Klien mengatakan bahwa sejak 3 hari pada tonsil
yang lalu badannya panas.
Data obyektif
 Muka klien tampak memerah.
 Bibir klien tampak kering.
 Temperatur = 39o C
 Nadi = 96 kali / menit
 Pernafasan = 22 kali / menit

2
2 Data subyektif Proses peradangan Nyeri
 Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu pada tonsil
mengalami nyeri tenggorokan dan susah
menelan
P : Peradangan dan pembesaran tonsil
Q: Nyeri seperti terbakar
R: Diarea tenggorokan
S; Skala nyeri sedang ( 5 ) / ( 1 – 10 )
T: Nyeri terus menerus
Data obyektif
 Klien tampak tegang.
 Klien tampak memegangi area
tenggorokannya.
 Nadi = 96 kali / menit
 Pernafasan = 22 kali / menit

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


1. Hipertermia berhubungan dengan proses peradangan pada tonsil
2. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan dan pembesaran tonsil.

3
V. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
( Nursing Outcome Clasification ) (Nursing Intervention Clasification)
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam 1. Monitor suhu sesering mungkin.
diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan kriteria
berhubungan dengan 2. Monitor IWL
hasil :
proses peradangan pada Indikator IR ER 3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Temperatur tubuh sesuai yg diharapkan 1 5
tonsil. 4. Monitor tekanan darah, nadi dan pernafasan.
2. Tidak ada tremor 3 5
3. Tidak ada perubahan warna kulit 3 5 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. Nadi normal 3 5 6. Monitor HB, Leukosit dan haematokrit
5. Pernafasan normal 4 5
6. Tidak ada menggigil 4 5 7. Monitor intake dan out put
Ket : 8. Kompres klien pada dahi, lipat paha dan axila.
1. Kuat
2. Berat 9. Berikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
3. Sedang 10. Berikan intake cairan yang cukup.
4. Ringan
5. Tidak ada 11. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
antipiretik .
2. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dengan peradangan dan
kriteria hasil :
pembesaran tonsil. Indikator IR ER presipitasi
1. Melaporkan adanya nyeri 3 5 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
2. Frekuensi nyeri 2 5
3. Kurangnya istirahat 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
3 5
4. Perubahan nadi 3 5 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
5. Perubahan frekuensi pernafasan 3 5
6. Posisi tubuh protektif seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3 5
4
Ket : 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
1. Kuat
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
2. Berat
3. Sedang 7. Ajarkan klien menggunakan teknik relaksasi
4. Ringan
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
5. Tidak ada
untuk mengurangi nyeri.

VI. Implementasi Keperawatan


No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Hipertermia berhubungan 1. Memonitor suhu tubuh setian satu jam. Tanggal 26 April 2019 jam 13.00
dengan proses 2. Memonitor TD, nadi dan pernafasan setiap jam S : Klien mengatakan badannya tidak panas lagi
peradangan pada tonsil. 3. Mengkompres dingin pada lipat paha dan axila klien O : Klien tampak segar
TTV :
4. Mengenakan pakaian klien yang tipis dan menyerap
- Temperatur : 37,5o C
keringat. - Respirasi : 20 x / menit
5. Memberikan intake cairan yang cukup. - Nadi : 86 x / menit
- TD : 110 / 70 mmhg
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik (
A : Masalah teratasi
paracetamol tablet 500 mg ) Indikator IR ER
1. Temperatur tubuh sesuai yg diharapkan 5 5
2. Tidak ada tremor 5 5
3. Tidak ada perubahan warna kulit 5 5
4. Nadi normal 5 5
5. Pernafasan normal 5 5
6. Tidak ada menggigil 5 5
Ket:
1. Kuat

5
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Intervensi dihentikan
2. Gangguan rasa nyaman 1. Mengkajian nyeri secara komprehensif Tanggal 26 April 2019 jam 14.00
( nyeri ) berhubungan Hasil : S : Klien mengatakan nyeri tenggorokan berkurang
- P : Peradangan dan pembesaran tonsil
dengan peradangan P : Peradangan dan pembesaran tonsil
- Q : Nyeri seperti diremas – remas
dan pembesaran tonsil. Q : Nyeri seperti terbakar - R : Diarea tenggorokan
R : Diarea tenggorokan - S : Skala nyeri ( 3 ) / ( 1 – 10 )
- T : Nyeri datang setiap 5 menit
S : Skala nyeri sedang ( 5 ) ( 1 – 10 )
O : - Klien tampak segar
T : Nyeri terus menerus - Klien tidak memegangi tenggorokannya lagi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
4. Mengatur suhu ruangan 18 oC , membuka horden 1. Melaporkan adanya nyeri 4 5
2. Frekuensi nyeri 4 5
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri 3. Kurangnya istirahat 5 5
6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan 4. Perubahan nadi 5 5
5. Perubahan pernafasan 5 5
intervensi 6. Posisi tubuh protektif 5 5
7. Mengajarkan klien menggunakan teknik relaksasi Ket:
1. Kuat
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
2. Berat
Hasil : Natrium Diclofenac tablet 3 x 50 mg 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Intervensi dilanjutkan
6
7