ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CMV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. FM DENGAN

CYTOMEGALOVIRUS DI MELATI 3 RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : 14 April

2009
NIM : Paraf :
Ruang : Melati 3
Tanggal Praktik : 13 s.d 18 April 2009

A. Identitas Klien
Nomor RM : 1-41-26-56 Tanggal Masuk
RS : 13/4/2009
Nama Klien : An. FM
Nama Panggilan : An. F
Tempat/Tanggal Lahir : Klaten, 30/3/2008
Umur : 2 bulan 10 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa

Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu : Tn. S/Ny. W
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Swasta
Pendidikan : D1/D3
Alamat : Gempal Kebondalem Kidul Prambanan-Klaten

B. Keluhan Utama
Keadaan umum letargi.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keadaan umum lemah, demam,
keempat ekstremitas lemah.
Saat masuk rumah sakit, keadaan umum lemah, kelemahan pada empat
ekstremitas, CMV aktif.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

: ibu memeriksakan kehamilan di dokter obsgyn. Usia kehamilan 6 bulan ibu
menderita herpes dan mendapatkan asyclovir zalf. Usia kehamilan 7 bulan muncul
flek-flek selama 1 hari, kembali terdiagnosis herpes dan mendapatkan asyclovir.
dan Post Natal :
ibu melahirkan pada usia kehamilan 35 minggu, berat lahir 2200 gram dan
panjang badan 42 cm.
ang pernah diderita : klien sebelumnya tidak ada menderita penyakit.

asi/operasi : klien belum pernah di rawat.

: klien tidak ada riwayat injury.

: ibu klien memiliki riwayat alergi.

dan tes laboratorium : An. A baru mendapatkan imunisasi BCG dan Hepatitis B. Pemeriksaan
penunjang sebelumnya ditemukan CMV positif dan tidak ditemukan hidrosefalus.

n : sebelum dirawat tidak ada riwayat pengobatan.

E. Riwayat Pertumbuhan
Usia saat ini 2 bulan 9 hari. Penambahan berat badan semenjak lahir ± 2100
gram. Penambahan panjang badan ± 9 cm. Lingkar kepala ± 37 cm. Belum ada
tumbuh gigi.

F. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : orang tua klien.
n anggota keluarga : saat dirawat klien di tunggui kedua orang tua dan anggota keluarga yang lain
selalu mengunjungi klien.

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Tidak dapat dikaji.
4. Pembawaan secara umum :

G. Riwayat Keluarga
nomi : kedua orang tua bekerja sebagai karyawan swasta, menurutnya penghasilan
perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

n rumah : rumah permanen, lantai tehel, ventilasi dan pencahayaan cukup.

eluarga : tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.

4. Genogram :
H. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)
sosial : bisa menatap muka.

motorik halus : melihat searah garis tengah.

: mampu bersuara.

Kasar : gerakan seimbang

: perkembangan pada usia kronologis 1 bulan (lahir prematur), tidak ada delay.
 I. Pola Kesehatan Klien Saat Ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga selalu memanfaatkan fasilitas kesehatan jika anggota keluarga sakit.

Nutrisi : BB//U -2 SD s.d +2 SD (normal)

TB//U -2 SD s.d +2 SD (normal)
BB//TB -2 SD s.d +2 SD (normal)
Kesimpulan: status nutrisi baik.
Diet ASI, kebutuhan energi 473 kkal/hari.

Cairan : turgor kulit baik. Intake cairan personde dan IVFD. Kebutuhan cairan ± 400
cc/hari.

Aktivitas : pergerakan keempat ekstremitas mengalami aktif.

Tidur dan istirahat : tidur malam dari jam 20.00 sampai jam 05.30. Siang ± 4-5 jam. Tidak ada
gangguan istirahat tidur pada anak.

Eliminasi : urine spontan 3 kali sehari. BAB 2-3 kali sehari, total output eliminasi ± 390-
400 cc perhari.

Pola hubungan : anak ditunggu kedua orang tua dan anak selalu dikunjungi anggota keluarga
selama dirawat.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis.
Nadi: 155 x/m Suhu: 37,8 °C RR: 60 x/m
BB: 4300 gr PB: 51 cm LLA: 12 cm LK: 37 cm

Kulit : kemerahan, turgor cukup. Temperatur antara 37,5 s.d 38 °C dalam 24 jam
pengukuran. Tidak ada tanda luka pressure.
Kepala : kulit kepala tipis, terlihat sutura belum menyatu. Tidak ada pembesaran kepala.
Mata : edema palpebra tidak ada. Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik.
Telinga : bersih, tidak ada kelainan.
Hidung : bersih, tidak ada kelainan.
Mulut : mulut bersih, tidak ada iritasi dan terpasang OGT.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada kaku kuduk.
Dada : pergerakan simetris kiri-kanan dan tidak ada ketinggalan gerak.
Paru-paru : suara paru vesikular, tidak ada penurunan bunyi suara. Ada ronchi paru kiri.
Usaha batuk lemah. Mukus ada.
Jantung : tidak ada pembesaran, suara jantung S1-S2. Tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen : soepel, tidak ada pembesaran atau penumpukan cairan.
Genitalia : jenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih, tidak terpasang kateter.
Anus dan rectum : tidak terdapat iritasi.
Muskuloskeletal : kekuatan ekstremitas kurang aktif.
Neurologi : tidak ada rangsangan meningeal, reflek hisap ada, moro ada, menggenggam ada,
babynski ada.

K. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan imunoglobulin CMV tanggal 13 April 2009

IgG Anti CMV 24,7 (15,0) Aų/ml

IgM Anti CMV 1,575 (0,40) index
IgG Anti HSV1 1,169 (0,80) index
IgM Anti HSV1 1,998 (0,80) index

L. Terapi Farmaka
1. Zovivax 4 x 50 mg p.o
2. Salboven syr 3 x ¼ cth.
3. Paracetamol 40 mg k/p.
4. Nebulizer v.ntolin ½ A + NaCl 2 cc.
5. Gancyclovir 30 mg IV.

ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi
14/4 ‘09 DS: Bersihan jalan Adanya mukus di
08.30 Ibu klien menyatakan napas tidak efektif jalan napas.
anaknya tidak nyaman
dengan batuknya.
DO:
· Produksi mukus.
· Usaha batuk lemah.
· Ada ronchi paru kiri.
· Frekwensi napas 50 x/m.

14/4 ‘09 DS: Hipertermi. Penyakit (infeksi

08.30 Ibu klien menyatakan suhu CMV).
tubuh anaknya tinggi sejak
sehari sebelumnya.
DO:
· Suhu 37,8 °C.
· Kulit kemerahan.
· Nadi 155 x/m
· RR 60 x/m

14/4 '09 DS: - PK infeksi

08.30 DO:
· IgG Anti CMV dan Anti
HSV1 meningkat.
 RUMUSAN MASALAH
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
1 14/4 ‘09 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
08.30 mukus di jalan napas.

2 14/4 ‘09 Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi CMV).

08.30

3 9/4 ‘09 PK Infeksi

08.30

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam NOC NIC
Keperawatan
14/4 ’09 Bersihan jalan Status respirasi: Airway Management
08.30 napas tidak efektif setelah dilakukan · Posisikan pasien untuk
berhubungan tindakan keperawatan memaksimalkan
dengan banyak 2x24 jamkepatenan ventilasi.
mukus dan sekresi jalan napas teratasi · Lakukan fisioterapi
tertahan. dengan indikator: dada jika perlu.
· Sputum dapat keluar · Auskultasi suara nafas,
dari jalan napas. catat adanya suara
· Tidak ada bunyi tambahan.
napas tambahan. · Berikan bronkodilator
· Irama pernapasan bila perlu
dalam batas normal. · Monitor respirasi dan
status O2.

Vital sign Monitoring

§ Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit.
§ Monitor sianosis perifer.

14/4 ’09 Hipertermi Thermoregulation: Fever treatment

08.30 berhubungan Setelah dilakukan · Monitor suhu sesering
dengan penyakit intervensi keperwatan mungkin.
(infeksi CMV). 2x24 jam, · Monitor IWL.
termoregulasi efektif · Monitor warna dan
dengan indikator: suhu kulit.
· Suhu tubuh dalam · Monitor nadi dan RR.
rentang normal · Monitor penurunan
· Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran.
rentang normal · Monitor intake dan
output.
· Berikan anti piretik.
· Lakukan tapid sponge.
· Tingkatkan sirkulasi
udara.
14/4 ’09 PK Infeksi Eliminasi infeksi Manajemen terapi:
08.30 · Kolaborasi pengelolaan
gancyclovir.
· Pantau fungsi ginjal.
· Patau status cairan
klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
No.DK Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1 14/4 ‘09 · Mengkaji status respirasi klien. 13.30
08.00 · Mengauskultasi suara paru dan S: -
memantau ekspansi paru. O:
· Anak bisa tidur setelah
10.00 · Memberikan posisi lateral dilakukan nebulizer.
kanan. · Usaha batuk lemah.
· Mengajarkan ibu melakukan · Vital sign:
fisioterapi dada klien. Nadi 140 x/m, rr 50 x/m.
12.00 A:
· Mengelola pemberian Stridor (+).
nebulizer: ventolin ½ A + 2 cc P:
NaCl 0,9%. Lanjutkan managemen air
· Memonitor vital sign. way.

2 14/4 ‘09 · Mengukur suhu tubuh: 37,8 °C. 13.30

08.00 · Mengajarkan ibu pemasangan
tapid sponge.
· Mengelola pemberian
paracetamol syr ¼ cth.
10.00 · Mengukur suhu tubuh 37,5 °C. teratasi.
· Melanjutkan pemberian
kompres.
· Menganjurkan ibu untuk tetap
menyusui.
S: -
O:
· Suhu tubuh 37,5 °C.
· Kulit teraba hangat.
A: hipertermi belum
P: lanjutkan pengelolaan
termoregulasi.

13.00 Mengukur tanda vital dan status

cairan.

3 14/4 ‘09 13.30

08.30 · Memonitor pengelolaan hidrasi S: -
klien. O:
· IgG Anti CMV dan
· Mendokumentasikan hasil Anti HSV1 meningkat.
pemeriksaan lab. A:
PK Infeksi
P:
· Rencana pengelolaan
 gancyclovir jam 18.00.

No.DK Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 15/4 ‘09 · Mengkaji status respirasi klien. 10.00
08.00 · Memantau ekspansi paru. S: -
O:
10.00 · Menganjurkan ibu untuk · Produksi sputum ada.
merubah posisi tidur bayi untuk · Vital sign:
membentu ekspansi paru. Nadi 135 x/m, rr 45 x/m.
A:
Batuk (+), sesak.
P:
· Lanjutkan managemen
air way.
· Rencanakan nebulizer.

2 15/4 ‘09 · Mengukur suhu tubuh: 37,5 °C. 10.00

08.00 · Mengelola pemberian
paracetamol syr ¼ cth.
· Memberikan kompres.
10.00 · Mengukur suhu tubuh 37,2 °C.
· Menganjurkan ibu untuk tetap
menyusui.
· Melanjutkan pemberian
kompres.
S: -
O:
· Suhu tubuh 37,2 °C.
· Kulit teraba hangat.
A: hiperpireksia.
P: lanjutkan pengelolaan
termoregulasi.

3 14/4 ‘09 10.00

08.30 · Memonitor pengelolaan S: -
gancyclovir XIV. O:
· Memonitor respon klien. · Pengelolaan gancy XIV
sesuai rencana.
10.00 · Mengelola pemberian hidrasi A:
D5 ¼ 30 cc. PK Infeksi
P:
· Rencana pengelolaan
gancyclovir XV jam
18.00.

no.DK
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1 17/4 ‘09 21.00
14.00 · Mengkaji status respirasi klien. S: -
· Memantau ekspansi paru. O:
· Produksi sputum tidak
17.00 · Menganjurkan ibu untuk ada.
merubah posisi tidur bayi untuk · Vital sign:
membantu ekspansi paru. Nadi 135 x/m, rr 40 x/m.
 A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas teratasi.
P:
· Intervensi dihentikan.

2 17/4 ‘09 21.00

14.00 · Mengukur suhu tubuh: 36,5 °C. S: -
· Menganjurkan ibu untuk tetap O:
menyusui. · Suhu tubuh 36,7 °C.
A: hipertermi teratasi
20.00 · Mengukur suhu tubuh 36,7 °C. sepenuhnya.
P: intervensi dihentikan.

3 17/4 ‘09 21.00

14.00 · Mengelola pemberian hidrasi S: -
D5 ¼ 30 cc. O:
· Memonitor respon klien. · Tidak keluhan selama
prosedur.
18.00 · Memonitor pengelolaan A:
gancyclovir XIX. PK Infeksi
· Memonitor respon klien. P:
· Rencana pemeriksaan
fungsi ginjal.
ronchi (-)Tujuan:Setelahdilakukanintervensiselama
1x24jam,pencegahanaspirasidapattertanganidg kcriteriahasil
:dapatmenimbulkanpenggunaan ototbantu nafas danpeningkatankerja
pernafasanPosisikanpasien untukmemaksimalkanventilasiposisi
yangnyamanmemaksimalkanekspansi parudan menurunkanupaya
bernafas.Ventilasimaksimal akanmembuka danmeningkatkangerakan secretkearah
jalannafas besaruntukdikeluarkan,sehingga polanafas bisakembali
efektifIdentifikasiindikasipemberiansuctionMembantumengeluarkansecret
terutamabila pasien dgpenurunankesadaranIdentifikasikemungkinanpemberian
airhangat sebagaiair minumKeadaan jalanudara yanghangat karenainduksi air
yanglewat esofagusakan
mempermudahpengeluaransekretMelakukankolaborasidengan
timdokterpemberian obatekspektoran,atau obat
lainEkspektoranmembantumengeluarkansekret terutamabila pasiendapat
batukefektif2Gangguanpertukaran
gasb.d.Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2x24Gangguanpertukaran1.

Observasikedalaman,ritme, danusahapernafasan2.

Monitor TTV:tekanan darah3.

Monitor efek1. Pernafasanyang semakincepat dandalam

dapatmenambahventilasialveolar2. Tekanan darah
pasienteratasidengankriteriahasi:
•Status BGA
dalam batasnormal.
•Menunjukkan
peningkatanoksigenasiyang adekuatsamping obatyang diberikan4.

Jagalingkungandari alergenyang dapatmenggangukondisi tubuhpasien5.

Menyediakanbantuantambahan untukmembuka jalannafas dansuction

ataupemasanganventilatorbila diindikasikan6.

Kolaborasipemantauan BGA(Blood GasAnalysis),statuselektrolit

danadanyasianosisdapatbervariasi,tergantungkondisi yangmendasari
danresponkardiopulmunar.3. Untukmenentukankesesuaianefek obat danperubahan
obatyangdibutuhkansesuai kondisi4. Mengurangiefek ageniritan sepertidebu dan
bahankimia yangmungkintersebarmelalui
udara.5. Untuk membantumembersihkanatau menjagakebersihanjalan
nafasdanmengoptimalkandifusi gasklien(pertukarangas).6.
Membantupenetapanstatuspernafasanklien (derajatgangguanpernapasan),status
asam-basa(kemungkinankeadaanberubahasidosis
ataualkalosis),danefektivitasperfusi kejaringan lain

https://dokumen.tips/documents/askep-kelompok-1-hnd.html
(perifer).3Gangguankebutuhannutrisikurangdarikebutuhantubuhb.dasupannutrisiya
nginadekuatklien mampumembersihkan/mengeluarkansekretKaji intake
outputMengetahuipemasukan danpengeluarannutrisiBeri makan
yangtidakmerangsangMenghindari MualmuntahBeri makanporsi sedikittapi
seringMemenuhikebutuhannutrisiObservasi TTV Mengetahuikeadaan
umumpasienKolaborasidengan dokterdalampemberianobat antiemetikMengurangi
rasamualdan muntah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :An. RUsia :10 tahun 11 bulan No. REG :1317333
tanggal NoDXImplementasi Evaluasi