DAFTAR PERTANYAAN SURVEI

Nomor KK: Tanggal:

Nama responden: Enumenator:

RT/RW: Tanda tangan:

A. Identitas Anggota Keluarga

NO. NAMA JENIS STATUS HUBUNGAN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENYAKIT UPAYA
KELAMIN PERKAWINAN ANGGOTA 3 BULAN PENGOBATAN
KELUARGA TERAKHIR

B. Keterangan Keluarga
1. Nama kepala keluarga………..
a. Jumlah anggota keluarga:
b. Jumlah anggota keluarga yang diwawancarai:
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (usia > 15 tahun):
d. Jumlah anggota keluarga usia 10-15 tahun:
e. Jumlah anggota keluarga usia 12-59 bulan:
f. Jumlah anggota keluarga usia 0-11 bulan:
2. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. YA
2. TIDAK
3. Bila YA, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, Sumur gali
terlindung, mata air terlindung) ?
1. YA
2. TIDAK
4. Apakah tersedia jamban keluarga?
1. YA
2. TIDAK
5. Bila YA, apakah jenis jambannyasaniter (kloset/leher angsa) ?
1. YA
2. TIDAK
 6. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat secara
teratur ?
1. YA
2. TIDAK
7. Bila YA, apakah selama ini penderita minum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. YA
2. TIDAK
8. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
1. YA
2. TIDAK

C. Gangguan Kesehatan
Berlaku untuk semua umur

1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan/JKN?

1. YA
2. TIDAK
2. Apakah Saudara Merokok?
1. YA (Setiap hari, sering/kadang-kadang)
2.TIDAK (Tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk anggota keluarga berumur > 15 tahun

3. Apakah saudara biasa buang air dijamban?
1. YA
2. TIDAK
4. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?
1. YA
2. TIDAK
5. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB) Paru?
1. YA
2. TIDAK
6. Bila YA, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. YA
2. TIDAK
7. Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan (BB) menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam > 1 bulan?
1. YA
2. TIDAK
8. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. YA
2. TIDAK
 9. Bila YA, apkah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur?
1. YA
2. TIDAK
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. YA
2. TIDAK
b. Hasil pengukuran tekanan darah

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus Menikah (10-54 tahun) dan tidak hamil
atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah usia > 10 tahun
1. Apakah saudara mengikuti alat kontrasepsi atau ikut program keluarga
berencana?
1. YA
2. TIDAK
Berdasarkan untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
2. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. YA
2. TIDAK
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
3. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. YA
2. TIDAK
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
4. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap?
1. YA
2. TIDAK
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
5. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. YA
2. TIDAK
6. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal?
Bila ada apakah sebab kematiannya? Usia? Jenis Kelamin?
7. Upaya pencari pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Obat warung
c. Pengobatan alternative
 d. Bidan/Dokter Praktik Mandiri
e. RS/Puskesmas
f. Lain-lain…….
8. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Rekapan dari yang diatas

NO. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

A. Program Gizi, Kesehatan Ibu dan Anak

1. Keluarga mengikuti KB

2. Ibu bersalin difasilitas kesehatan

3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

4. Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan

5. Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan

B. Pengendalian penyakit Menular dan Tidak Menular

6. Penderita penyakit TB Paru berobat sesuai standar

7. Penderita Hipertensi berobat teratur

8. Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan

C. Perilaku dan Kesehatan Lingkungan

9. Tidak ada keluarga yang merokok

10. Keluarga memiliki/memakai air bersih

11. Keluarga memiliki / memakai jamban sehat

12. Keluarga menjadi anggota JKN/Asuransi kesehatan lain