PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG PADANG
DENGAN
PUSKESMAS LUBUK KILANGAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________

Nomor : 612/KTR/II-04/1218
Nomor : 4005/HCLK/XII/2018

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Padang pada hari Jumat
tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Dua Belas tahun dua ribu delapan belas, oleh
dan antara :

I. Asyraf Mursalina selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan Cabang Padang yang berkedudukan dan berkantor di Jl Khatib
Sulaiman No 52 Padang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 2399/Peg-04/0918
tanggal 25 September 2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat
BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. Ns. Hj. Linda Hasmi, S.Kep, selaku Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan
berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Nomor: 821.21/219/SK-
BKPSDM/2018 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jl. Raya Gadut,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Lubuk Kilangan,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk

untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana
diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;

B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif

1
 dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya;

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

PASAL 1

DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Angka Kontak adalah indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan

pemanfaatan pelayanan primer di PIHAK KEDUA oleh Peserta dan
kepedulian serta upaya PIHAK KEDUA terhadap kesehatan Peserta pada
setiap 1000 (seribu) Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA yang bekerja sama
dengan PIHAK KESATU.

2. Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek

kefarmasian oleh Apoteker.

3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi yang ditetapkan untuk

melakukan negosiasi besaran pembayaran pelayanan kesehatan,
pelaksanaan seleksi dan kredensialing Faskes yang akan bekerja sama
dengan PIHAK KESATU serta pemberian masukan teknis dalam
penyelenggaraan Program JKN, sesuai ketentuan perundangan, yang terdiri
dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia
(ASKLIN), Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Indonesia (PKFI), Ikatan Dokter Indonesia (IDI), dan Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PDGI).

4. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan

(asersi) dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi
masalah, analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen,
objektif dan profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran,
kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi
penyelenggaraan fungsi pelayanan kesehatan tingkat pertama.

5. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU

yang diberi tugas (dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab,
wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk
melakukan audit.

2
6. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan
publik dan atau lembaga pemeriksa lain.

7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS

Kesehatan) yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU adalah badan hukum,
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

8. Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang
telah teregistrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

9. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP)yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk
keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah

suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat.

11. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta
dan keluarga.

12. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah
terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa
Kartu Indonesia Sehat yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas
Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK),
kecuali untuk bayi baru lahir.

13. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan
Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

14. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan

kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk meningkatkan aksesibilitas
dan/atau menunjang pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA, antara lain
laboratorium, apotek, bidan.

15. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK

KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA.

3
16. Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan adalah penyesuaian
besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator
pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa komitmen
pelayanan PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu pelayanan.

17. Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

18. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap yang dibayarkan ke Faskes.

19. Komitmen pelayanan adalah komitmen PIHAK KEDUA untuk meningkatkan

mutu pelayanan melalui pencapaian indikator pelayanan kesehatan
perseorangan yang disepakati.

20. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk
memantau perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang
telah dicapai serta kendala yang dihadapi.

21. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat

kelengkapan sumber daya dan pelayanan PIHAK KEDUA yang digunakan
untuk penetapan besaran kapitasi bagi PIHAK KEDUA.

22. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.

23. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program JKN
dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan.

24. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis

bagi Peserta baik pelayanan obat RJTP dan RITP.

25. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (selanjutnya
disingkat FKRTL) atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat.

26. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan
Kesehatan.

27. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis

adalah suatu sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan

4
 kesehatan dan komunikasi bagi sekelompok Peserta dengan kondisi
penyakit tertentu melalui upaya penanganan penyakit secara mandiri.

28. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
PIHAK KEDUA atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-
spesialis yang merawat.

29. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

30. Rasio Kunjungan Rumah adalah perbandingan jumlah keluarga

(berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang dikunjungi dalam program
pendekatan keluarga dengan jumlah keluarga (KK) yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali seratus, perhitungan yang dihasilkan dalam bentuk
persentase.

31. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke PIHAK KEDUA adalah indikator
untuk mengetahui pemanfaatan layananPIHAK KEDUA oleh Peserta
Prolanis dan kesinambungan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis.

32. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik adalah indikator untuk
mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara PIHAK KEDUA
dengan FKRTL sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis
dan kompetensinya.

33. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas
perawatan/klinik pratama rawat inap/RS Kelas D Pratama, untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis
lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling
singkat 1 (satu) hari.

34. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang
dilaksanakan pada PIHAK KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

35. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka
oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta

5
 yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.

36. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.

37. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.

38. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebut TKMKB) adalah
tim yang dibentuk oleh PIHAK KESATU dalam rangka penyelenggaraan
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi dan pakar klinis.

39. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KESATU

atau selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah Tim yang
dibentuk PIHAK KESATU dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan
Kesehatan Nasional yang berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi
pencegahan kecurangan di Kantor Cabang, termasuk melakukan audit
berupa verifikasi paska klaim.

40. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KEDUA

adalah Tim yang terdiri dari Tim pencegahan Kecurangan JKN di PIHAK
KEDUA terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait dalam rangka
pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai ketentuan
perundang-undangan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjajian ini adalah PARA PIHAKsepakat untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta
JKN-KIS;

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta
JKN-KIS.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

6
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK KESATU

a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif
kapitasi dan capaian komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan yang berlaku;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana

prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
Peserta;

c. Melakukan evaluasi atas capaian komitmen pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap
klaim yang dilakukan oleh PIHAK KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

d. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal

perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter
pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan
sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan
tempat praktik;

e. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya

pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam
medis Peserta dari PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi
rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit medis;

f. Menerima data pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi
dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program JKN dari
PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya. Bagi PIHAK KEDUA yang
berada diwilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi, data pelayanan
dilaporkan dalam bentuk manual sesuai lampiran IV;

g. Memperoleh informasi identitas petugas yang diberikan wewenang oleh

PIHAK KEDUA untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional

7
 sistem informasi milik PIHAK KESATU dan perangkat keras (hardware)
sesuai standar minimal dan jaringan komunikasi data yang berfungsi
dengan baik;

h. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan

lengkap;

i. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika

terjadi kelebihan pembayaran;

j. Memfasilitasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya dan Tim Pencegahan

Kecurangan PIHAK KEDUA dalam melakukan pengawasan,
pemeriksaan dan pemberian rekomendasi atas pelayanan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA;

k. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan

informasi dan penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan data nama dan alamat Peserta terdaftar secara berkala

setiap bulan melalui aplikasi PIHAK KESATU;

b. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA

sebagai berikut:
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi berbasis
komitmen pelayanan

2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku

c. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling

lambat tanggal 15 (lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal
pembayaran kapitasi jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan
pada hari kerja berikutnya;

d. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau

Jejaringnya berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap,
dalam hal pembayaran klaim non kapitasi jatuh pada hari libur maka
pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;

e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal

keterlambatan pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

8
 f. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL
di PIHAK KEDUA;

g. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan,

pembayaran dan proses kerjasama PIHAK KEDUA;

h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang

disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK
KESATU menyampaikan informasi kekurangan berkas dalam waktu 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;

i. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal

terjadinyakekurangan bayar sesuai denganketentuan;

j. Menyampaikan hasil evaluasi komitmen pelayanan kepada PIHAK

KEDUA;

k. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through

Audit, Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;

l. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan

informasi dan penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola
secara bersama-sama atau sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala

setiap bulan melalui aplikasi PIHAK KESATU;

b. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU

sebagai berikut:

1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi berbasis

pemenuhan komitmen pelayanan

2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;

c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan

kepada Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dinyatakan lengkap oleh PIHAK
KESATU;

d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal

keterlambatan pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen)
dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan;

9
 e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL
dari PIHAK KESATU;

f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan,

pembayaran dan proses kerjasama dari PIHAK KESATU;

g. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal

terjadinya kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan;

h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang

disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK
KEDUA dapat menerima informasi kekurangan berkas dalam waktu 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;

i. Menerima hasil evaluasi komitmen pelayanan dari PIHAK KESATU;

m. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,

Utilization Review dari PIHAK KESATU.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Pesertasesuai dengan ruang

lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam
Lampiran I;

b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan;

c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis

(PPK) dan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);

d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta

terdaftar yang mengalami kegawatdaruratan medisatau berada diluar
wilayah PIHAK KEDUAtempat Peserta terdaftar paling banyak 3 (tiga)
kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;

e. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta

JKN-KIS dengan pasien umum;

f. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk

mengenai pelayanan JKN;

g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai

dengan SIP di PIHAK KEDUA dan pada PKS sesuai lampiran XI;

10
h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;

i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK

KEDUA kepada Peserta sesuai dengan ketentuan, melakukan sosialisasi
terkait isi perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;

j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana

prasarana dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;

k. Memberikan rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya

pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan memperlihatkan
rekam medis Peserta dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal
dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan format
persetujuan pasien sesuai yang tercantum pada Lampiran III;

l. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal

perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter
pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara),kelengkapan sarana
prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat
praktik;

m. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan termasuk pelayanan Jejaring

Faskes yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta,
jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan lainnya
yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK
KESATU, kecuali wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data,
laporan pelayanan dalam bentuk manual dengan format Laporan sesuai
yang tercantum pada Lampiran IV;

n. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang

diberikan wewenang oleh PIHAK KEDUA untuk bertanggungjawab dalam
pelaksanaan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU,dan
menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan
jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik;

o. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan

lengkap;

p. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika

terjadi kelebihan pembayaran;

q. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan

PIHAK KEDUA;

11
 r. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan
pengaduan di PIHAK KEDUA.

PASAL 5

INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA

(1) Peserta yang tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan dapat
menyampaikan pengaduan langsung maupun tidak langsung kepada PIHAK
KESATU dan/atau PIHAK KEDUA.
(2) Pengaduan secara langsung dapat dilakukan melalui:
a. tatap muka, yaitu Peserta bertemu dengan petugas PIHAK KESATU
dan/atau petugas PIHAK KEDUA; atau
b. media saluran telepon, yaitu akses melalui salah satu layanan pada BPJS
Kesehatan Care Center 1500400 dan/atau Hotline Service Fasilitas
Kesehatan.
(3) Standar Pelayanan Penanganan Pengaduan Peserta sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dalam Lampiran VIII Perjanjian ini.

PASAL 6

JEJARING FASKES

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memiliki sarana penunjang, wajib
membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin
ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan;

(2) PIHAK KEDUA dapat bekerjasama dengan Jejaring Faskes antara

lainInstalasi Farmasi atau Apotek atau Laboratorium atau bidan;

(3) PIHAK KEDUA dapat bekerjasama dengan Jejaring Faskes antara lain
Instalasi Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telah menjalin kerja sama
dengan PIHAK KESATU;

(4) Jejaring Faskes berhak mengajukan Klaim non kapitasi kepada PIHAK
KESATU melalui PIHAK KEDUA;

(5) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan dan
laporan lainnyayang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada
PIHAK KESATU melalui PIHAK KEDUA;

(6) Biaya dan tata cara pembayaran Klaim non kapitasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian;

12
(7) Jejaring Faskes yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud pada ayat (1),tercantum pada Lampiran VI Perjanjian;

(8) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (6), menundukkan diri
pada Perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang
tercantum pada Lampiran VII Perjanjian;

(9) Salinan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK KEDUA dengan Jejaring
Faskes menjadi lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI

(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan
selesai diberikan;
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum
berlakunya Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 8

KERAHASIAAN INFORMASI

Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal
yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian
ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK
ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali :

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan

ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;

13
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara
tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu
perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi

tersebut harus disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas
dalam peraturan perundang-undangan tersebut.

PASAL 9

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian
ini.

PASAL 10

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak tanggal
Satu Januari Dua Ribu Sembilan Belas (01-01-2019)dan berakhir pada
tanggal Tiga Puluh Satu Desember Dua Ribu Sembilan Belas (31-12-2019)
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
KESATU akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan
kewenangan masing-masing PIHAK.

PASAL 11

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui
mekanisme yang ditetapkan.

14
(2) Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara
langsung dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas
kesehatan,asosiasi faskes, berhak untuk melakukan pengawasan atas
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator antara lain : angka kunjungan,
rasio rujukan, angka kontak,angka rujukan non spesialistik, pengelolaan
prolanisdan walk trough audit.
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh pihak
internal maupun pihak eksternal, PIHAK KEDUA juga wajib untuk
menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta
berhubungan dengan kasus yang di audit.
(6) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim PK-
JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang bersama verifikator BPJS Kesehatan
melakukan audit (pemeriksaan) rutin berupa verifikasi paska klaim sebagai
berikut:
a. Audit Klaim Berkala, adalah audit yang dilakukan (pemeriksaan) rutin
dengan cara pengambilan sampling klaim dalam jangka waktu 3 (tiga)
bulanan.
b. Audit Klaim Insiden, merupakan Audit Klaim yang dilakukan secara
sewaktu-waktu.
c. Audit Klaim Menyeluruh, adalah Audit yang dilakukan pada seluruh Klaim
di Faskes. Audit Klaim Menyeluruh dilakukan di Faskes yang memiliki
temuan potensi inefisiensi/Fraud dari hasil Audit Klaim berkala (dua kali
temuan dalam periode waktu satu tahun) atau Audit Klaim Insiden (tiga
kali temuan dalam periode waktu satu tahun).

PASAL 12
PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA dilakukan oleh Dinas Kesehatan,
TKMKB, Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi.

15
(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU
secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 13

SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta

sesuai dengan ketentuan;

c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta

mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya
sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;

d. tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur

dalam perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).

Maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis

kepada PIHAK KEDUA.

(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan
kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan
pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal 13 ayat (1)
setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau
Asosiasi Faskes dan/atau Organisasi Profesi.

(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalah gunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraudnamun tidak terbatas pada :
a. membuat Klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya
manusia khususnya tenaga kesehatan yaitu tenaga medis, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas
layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

16
 c. Pemindahan peserta antar Faskes yang tidak sesuai dengan ketentuan.
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal yang merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi.

(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalah gunaan wewenang sebagaimana ayat
(3) dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.

(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi
dan/atau non kapitasi yang dituangkan dalam berita acara pemulihan
kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka
pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke
rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemulihan Kerugian.

(6) Dalam hal tenaga medis maupun paramedis pada PIHAK KEDUA maupun
Jejaring Faskes PIHAK KEDUA, tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan

diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan
pemberian obat dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya

dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik.
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK KESATU tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.

(7) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada Pasal 10
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(8) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini

17
 PIHAK KEDUA berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepada
PIHAK KESATU.

(9) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada
ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat
menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis

sebanyak 3 (tiga) kali;

b. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada

pasal 13 ayat (3);

c. Ijin operasional PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran

kerja sama berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin operasional Pihak
Kedua oleh Pemerintah

2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA
wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.

3. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU
sebelum masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (1) pada
Pasal ini, maka Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan
ke FKTP lain oleh PIHAK KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas kesehatan, dan/atau pemangku
kepentingan lain.

4. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.

5. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang

telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

18
 PASAL 15

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang, angin topan,
tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda angkasa),
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat
14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi

atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab
pihak yang lain

PASAL 16

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian

ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

19
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi
atau pengadilan.

(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK

dengan menunjuk mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui mediasi
dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (2) Pasal ini dapat dilakukan sesuai dengan domisili PIHAK yang
bersengketa untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.

(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan NegeriPadang

PASAL 17

PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU : BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang
Jl. Khatib Sulaiman No.52 Padang
Telp. 0751-7051180
Fax .(0751) 7052526
Email.kc-padang@bpjs-kesehatan.go.id
PIC.Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer
Dan
PIHAK KEDUA : PUSKESMAS LUBUK KILANGAN
Jl. Raya Gadut Kel. Bandar Buat
Kecamatan Lubuk Kilangan
Padang
Up. : _______________
PIC : Kepala Puskesmas
Faksimili : -
E-mail : hc.luki@yahoo.com

Waktu Pelayanan : Hari : Senin s.d Kamis

Jam : 07.30 Wib s.d 14.30 Wib
Hari : Jum’at
Jam : 07.30 Wib s.d 11.30 Wib

20
 Hari : Sabtu
Jam : 07.30 Wib s.d 13.00 Wib

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah
diterima oleh para PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi
atau buku tanda terima pengiriman;

b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak

ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut;

c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan

konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi;
dan/atau

d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi

oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 18

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau
keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

21
 Kecuali dalam hal terdapatperubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK
sepakat untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif Kapitasi
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis
sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 13 ayat (6).

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PADANG LUBUK KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

DIKETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PADANG

dr. FERIMULYANI HAMID, M.Biomed

22
 Lampiran I Perjanjian

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana, skrining riwayat kesehatan
dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu dan peningkatan
kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
g. Pelayanan Program Rujuk Balik;
h. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
i. Home visit.

2. Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat
pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan
atau dokter;
f. pemberian imunisasi rutin terdiri atas imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan
g. pelayanan keluarga berencana meliputi pemasangan dan/atau pencabutan
IUD/implant, pelayanan suntik KB, penanganan komplikasi KB, Vasektomi.
h. Rehabilitasi medik dasar
i. Pelayanan laboratorium tingkat pratama sebagaimana terlampir pada lampiran
X

3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis

23
 habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di PIHAK KEDUA sesuai dengan Panduan Praktik
Klinis (PPK) bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang
berlaku.

4. Pelayanan gigi ** bagi Puskesmas dengan fasilitas pelayanan gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Skeling Gigi

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilitas rawat
inap

1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTLuntuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif selama
masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama
masa perawatan;
2. Cakupan pelayanan medis rawat inap tingkat pertama
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi
Puskesmas PONED; dan
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi
3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di PIHAK KEDUA sesuai dengan Panduan Praktik
Klinis (PPK) bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang
berlaku.

24
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile

JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi
BPJS Kesehatan.
c. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/ pemberian
tindakan/obat.
e. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes sesuai lampiran IX.
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan
pada rekam medis peserta serta wajib menginputke dalam aplikasi BPJS
Kesehatan.
g. Apabila Peserta membutuhkan pelayanan KB, pemeriksaan kehamilan dan
pasca melahirkan, imunisasi rutin, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum.
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka FKTP akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang bekerjasama
dengan PIHAK KESATU sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
i. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan PIHAK KESATU
2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmasdengan fasilitas rawat inap

a. Peserta datang ke PIHAK KEDUA yang memiliki fasilitas rawat inap;

b. PIHAK KEDUA dapat melayani Peserta yang terdaftar maupun Peserta yang
dirujuk dari Faskes lain;
c. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN
d. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi PIHAK KESATU;
e. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.

25
 f. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
g. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi,
Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes sesuai lampiran IX;
h. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan pada rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi PIHAK
KESATU;
i. Peserta dapat dirujuk ke FKRTL bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PADANG KEPALA PUSKESMAS LUBUK
KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

26
 Lampiran II Perjanjian

Nomor :

Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP (diisi berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri).

Puskesmas
No Norma Kapitasi

6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000

Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. 1 Orang √ √
b. minimal 2 orang √ √
2 Dokter Gigi √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium sederhana √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Penunjang Prolanis

- Rp.10.000,
- (sepuluh
ribu rupiah) Pemeriksaan dengan stick
- Pemeriksaan - Rp. Pemeriksaan dengan fotometer
GDP
20.000,- 1 bulan 1 kali bagi prolanis DM
(dua puluh
ribu rupiah)
Rp.
- Pemeriksaan 160.000,-
6 bulan 1 kali bagi peserta Prolanis
HbA1c DM
(Seratus

27
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

Enam Puluh
Ribu Rupiah)
sampai
dengan Rp.
200.000,-
(Dua Ratus
Ribu Rupiah)
Rp.
120.000,-.
- Pemeriksaan (seratus dua
2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Microalbuminuria peserta Prolanis
puluh ribu
rupiah)
Rp.
- Pemeriksaan 30.000,- 2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Ureum (tiga puluh peserta Prolanis
ribu rupiah)
Rp.
- Pemeriksaan 30.000,- 2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Kreatinin (tiga puluh peserta Prolanis
ribu rupiah)
Rp.
45.000,-
- Pemeriksaan (empat puluh
2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Kolesterol Total peserta Prolanis
lima ribu
rupiah)
Rp.
- Pemeriksaan 60.000,- 2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Kolesterol LDL (enam puluh peserta Prolanis
ribu rupiah)
Rp.
45.000,-
- Pemeriksaan (empat puluh
2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Kolesterol HDL peserta Prolanis
lima ribu
rupiah)
Rp.
- Pemeriksaan 50.000,- 2 kali dalam 1 tahun bagi seluruh
Trigliserida (lima puluh peserta Prolanis
ribu rupiah)
2 Pelayanan Skrining Kesehatan
- Pemeriksaan IVA Rp. 1 kali dalam 365 hari, Apabila selama
25.000,- 3 tahun berturut-turut hasilnya
(dua puluh negativemaka selanjutnya per 5 tahun
lima ribu sekali.
rupiah)
- Pemeriksaan Rp. 1 kali dalam 365 hari, Apabila selama

28
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

papsmear 125.000,- 3 tahun berturut-turut hasilnya

(seratus dua negativemaka selanjutnya per 5 tahun
puluh lima sekali.
ribu rupiah)
- Pemeriksaan - Rp.10.000, Pemeriksaan dengan stick
GDS, GDP dan - (sepuluh Pemeriksaan dengan fotometer
GDPP ribu rupiah) Untuk peserta Skrining Riwayat
- Rp. Kesehatan dengan hasil risiko sedang
20.000,-
(dua puluh dan tinggi DM
ribu rupiah)
- Terapi Krio Rp. Untuk kasus IVA Positif
150.000,-
(seratus lima
puluh ribu
rupiah)
3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB
- Paket ANC Rp. - diberikan dalam bentuk paket
200.000,- paling sedikit 4 (empat) kali
(dua ratus pemeriksaan
ribu rupiah) - jenis pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
- dalam hal pemeriksaan ANC
tidak dilakukan di satu tempat (sesuai
ketentuan) maka dibayarkan
perkunjungan sebesar Rp. 50.000,-
(lima puluh ribu rupiah)

- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- - diberikan dalam kurun waktu

(dua puluh kunjungan dengan ketentuan 2 (dua)
lima ribu kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
rupiah)/ pertama dan kedua (KF1-KN1 dan
KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
kunjungan
neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

- Pemasangan Rp. -
dan/atau 100.000,-
pencabutan (seratus ribu
IUD/implant rupiah)

- Pelayanan suntik Rp. - Per kali suntik (KB suntik 3

KB 15.000,- bulan)
(lima belas
ribu rupiah)
- Penanganan Rp -
komplikasi KB 125.000,-

29
 No Pemeriksaan Tarif Keterangan

(seratus dua
puluh lima
ribu)
- Pelayanan Rp. -
Keluarga 350.000,-
Berencana (tiga ratus
metode Operasi lima puluh
Pria
ribu rupiah)
(KBMOP)/vasekto
mi
4 - Protesa Gigi Maksimal - Diberikan paling cepat
Rp. 2 (dua) tahun sekali
1.000.000,- atas indikasi medis
untuk gigi yang sama
(satu juta
- Full protesa gigi maksimal
rupiah)
Rp. 1.000.000,-
- Masing-masing rahang
maksimal Rp. 500.000,-
5 - Ambulance Sesuai - Penggantian biaya pelayanan
dengan tarif ambulan diberikan pada pelayanan
Perda ambulan darat dan ambulan air
- Dalam hal belum terdapat tarif
Perda maka mengacu pada standar
yang berlaku pada daerah dengan
karakteristik geografis yang setara
pada satu wilayah
*Tarif berdasarkan kesepakatan dengan Asosiasi Faskes

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilitas rawat inap

- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

30
 NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan Rp 700.000
2 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter Rp 800.000
Paket Persalinan pervaginam dengan tindakan
3 Rp 950.000
emergency dasar di Puskesmas PONED
Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas
4 Rp 175.000
PONED (mis. placenta manual)
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
5 Rp 125.000
atau neonatal
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku.

c. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan***

(Bagi FKTP yang menjalankan KBK)

1. Target pemenuhan komitmen pelayanan adalah batasan optimal indikator

komitmen pelayanan yang harus dipenuhi oleh PIHAK KEDUA

2. Zona aman adalah kondisi PIHAK KEDUAdapat mencapai target pemenuhan

komitmen pelayanan.

3. Zona Tidak Aman adalah kondisiPIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target
pemenuhan komitmen pelayanan.

4. Cara penilaian indikator

a) Indikator Angka Kontak (AK)

1) Angka kontak merupakan indicator untuk mengetahui tingkat aksesibilitas

dan pemanfaatan pelayanan primer di PIHAK KEDUA oleh Peserta
serta upaya PIHAK KEDUA terhadap layanan kesehatan Peserta pada
setiap 1000 (seribu) Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA yang
bekerjasama dengan PIHAK KESATU.

2) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi perhitungan

sebagai berikut:

AK = jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000

jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA
Angka kontak adalah perbandingan jumlah Peserta terdaftar yang
melakukan kontak dengan PIHAK KEDUA dengan total jumlah
Peserta terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu).

3) Jumlah Peserta yang melakukan kontak adalah jumlah Peserta JKN (per
nomor identitas Peserta) yang terdaftar di PIHAK KEDUA dan
mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam
gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan Peserta dalam satu bulan.

4) Jumlah Peserta terdaftar adalah jumlah Peserta JKN yang terdaftar di

PIHAK KEDUA per bulan

31
 5) Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah:

(a) Tempat kontak antara Peserta denganPIHAK KEDUA, Jaringan

pelayanan Puskesmas, Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
UKBM, Rumah atau domisili Peserta yang dikunjungi oleh PIHAK
KEDUA, dan Unit Kesehatan Sekolah;

(b) Jenis pelayanan

i. kunjungan sakit;

ii. kunjungan sehat

(c) Bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati antara
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PIHAK KESATU, baik
kunjungan sehat maupun kunjungan sakit.

6) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling

terhadap kontak yang dilaporkan oleh PIHAK KEDUA berupa bukti,
antara lain:

(1) daftar hadir/bukti kedatangan Peserta (tanda tangan Peserta);

(2) hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan darah,

GDP/GDPP, berat badan;

(3) dokumentasi kegiatan (foto atau video).

sesuai kebutuhan tim penilai.

b) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

1) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan indikator

untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara PIHAK
KEDUA dengan FKRTL sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai
indikasi medis dan kompetensinya.

2) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik x 100

jumlah rujukan PIHAK KEDUA

Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah perbandingan

jumlah Peserta yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dengan
jumlah seluruh Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA dikali 100
(seratus).

3) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah Peserta
yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang
menjadi kompetensi dokter di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan atau berdasarkan kesepakatan antara PIHAK
KESATU, PIHAK KEDUA, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan

32
 Organisasi Profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
FKTPPIHAK KEDUA dan progresivitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus pasien dan/atau kedaruratan medis, serta dituangkan
secara tertulis dalam berita acara kesepakatan yang menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama.

4) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah Peserta yang dirujuk ke FKRTL
oleh PIHAK KEDUA.

c) Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke PIHAK KEDUA (RPPB)

1) Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke PIHAK KEDUA (RPPB)

merupakan indikator untuk mengetahui kesinambungan pelayanan
penyakit kronis yang disepakati oleh PARA PIHAK terhadap Peserta
Prolanis

2) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke PIHAK KEDUA

dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

RPPB= jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung x 100

jumlah Peserta Prolanis terdaftar di PIHAK KEDUA
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke PIHAK KEDUA
adalah perbandingan jumlah Peserta Prolanis yang rutin
berkunjung ke PIHAK KEDUA dengan jumlah Peserta Prolanis
terdaftar di PIHAK KEDUA dikali 100 (seratus).

3) Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke PIHAK KEDUAadalah

jumlah Peserta JKN yang terdaftar dalam Prolanis (per nomor identitas
Peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA per
bulan, baik di dalam gedung maupun di luar gedung, tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan Peserta dalam satu bulan.

4) Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam Prolanis yang dihitung dalam
indikator adalah penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi atau sesuai
dengan kesepakatan antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

d) Indikator Tambahan Rasio Kunjungan Rumah

1) Indikator tambahan dalam komitmen pelayanan berupa kegiatan

kunjungan rumah dengan pendekatan keluarga untuk mencapai Program
Indonesia Sehat pada semua keluarga di wilayah kerja PIHAK KEDUA
tanpa melihat Peserta JKN atau bukan Peserta JKN.

2) Indikator tambahan dihitung setiap bulan dengan formulasi perhitungan

sebagai berikut:

RKR = jumlah keluarga (KK) dikunjungi dalam program pendekatan keluarga x 100
jumlah keluarga (KK) yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Rasio Kunjungan Rumah adalah perbandingan jumlah keluarga

(berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang dikunjungi dalam program

33
 pendekatan keluarga dengan jumlah keluarga (KK) yang ada di wilayah
kerja PIHAK KEDUA dikali seratus. Perhitungan yang dihasilkan dalam
bentuk persentase.

3) Jumlah keluarga (KK) yang dikunjungi dalam program pendekatan

keluarga adalah jumlah Peserta JKN atau bukan Peserta JKN yang
terdapat pada wilayah kerja PIHAK KEDUA yang dikunjungi oleh
petugas PIHAK KEDUA dalam satu bulan.

4) Jumlah keluarga (KK) yang ada di wilayah kerja PIHAK KEDUAadalah

jumlah seluruh KK yang terdapat dalam wilayah kerja Puskesmas.

5. Target Pemenuhan Komitmen Pelayanan

a) Target pemenuhan Indikator Komitmen Pelayanan

1) Angka Kontak (AK)

Target pemenuhan angka kontak oleh PIHAK KEDUA sebesar paling

sedikit 150% (seratus lima puluh permil) setiap bulan.

2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik oleh
PIHAK KEDUA sebesar kurang dari 5% (lima persen) setiap bulan.

3) Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke PIHAK KEDUA(RPPB)

Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke PIHAK

KEDUA, sebesar paling sedikit 50% (lima puluh persen) setiap bulan.

4) Indikator Tambahan Rasio Kunjungan Rumah

Pencapaian terhadap indikator kegiatan kunjungan rumah dengan

pendekatan keluarga adalah apabila Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
mencapai 100/12% atau sekitar 8,33 (delapan koma tiga puluh tiga)
persen setiap bulannya. Dengan demikian dalam satu tahun RKR harus
dicapai 100% untuk mendapatkan kompensasi komitmen pelayanan.

Tabel

Target Pemenuhan Indikator Komitmen Pelayanan

No Nama Indikator Target Indikator
1 Angka Kontak (AK) ≥ 150 per mil
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
2 < 5%
Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis Rutin
3 ≥ 50%
Berkunjung Ke FKTP (RPPB)
Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33% sebulan atau 100%
4
setahun

34
b) Penyesuaian besaran kapitasi berdasarkan pencapaian target indikator
komitmen pelayanan bagi PIHAK KEDUA, sebagai berikut:

1) Indikator yang mempengaruhi besaran pembayaran kapitasi adalah

indikator Angka Kontak (AK), Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS), dan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB).

2) Apabila 3 (tiga) target indikator komitmen pelayanan tercapai, maka

PIHAK KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 100% (seratus
persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

3) Apabila 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan tercapai, dan 1

(satu) indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka PIHAK
KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 95% (sembilan puluh
lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

4) Apabila 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan tercapai dan 2

(dua) indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka PIHAK
KEDUA menerima pembayaran kapitasi sebesar 92,5% (Sembilan
puluh dua koma lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.

5) FKTP yang tidak memenuhi seluruh target indikator komitmen

pelayanan, maka PIHAK KEDUA menerima pembayaran kapitasi
sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.

c) Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pelayanan menyebabkan

besaran tarif kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang
telah ditetapkan oleh Menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan
adalah sebesar tarif kapitasi minimal.

Tabel
Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan

No Jumlah Pencapaian Target Indikator % Pembayaran

Zona Tidak Aman
1 0
2 1
3 2
4 3
Zona Aman
3 100%
2 95%
1 92.5%
0 90%

35
 d. Mekanisme pelaksanaan perhitungan pemenuhan komitmen pelayanan:

1) Penilaian terhadap indikator pemenuhan komitmen pelayanan dilakukan setiap

bulan.
2) Penyesuaian pembayaran kapitasi atas pemenuhan target indikator komitmen
pelayanan dimulai pada bulan ke-4 sejak penerapan pembayaran kapitasi
berbasis pemenuhan komitmen pelayanan berdasarkan hasil penilaian rata-rata
pencapaian indikator komitmen pelayanan 3 (tiga) bulan sebelumnya.
Contoh:
Rata-rata penilaian bulan 1, 2, 3 digunakan untuk membayar kapitasi pada bulan
4, 5, 6, dan seterusnya

3) Penilaian terhadap pencapaian indikator Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

dihitung berdasarkan penilaian setiap bulan dan dilakukan monitoring dan
evaluasi setiap 3 (tiga) bulan, serta diakumulasikan dalam 1 (satu) tahun.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah Peserta
terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK
KEDUAyang berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

berdasarkan pilihan Peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang Peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian FKTP;

- Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke FKTP

lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada FKTP yang
baru akan dihitung pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan Peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut
akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

36
 5. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal terjadi
penambahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi
kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, diberlakukan pada bulan berikutnya setelah PIHAK
KEDUA memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU

6. Apabila terjadi keterlambatan pemberitahuan dan/atau tidak ada pemberitahuan

dari PIHAK KEDUA, terhadap terjadinya pengurangan ketersediaan sumber daya
manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi
yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, penyesuaian norma
penetapan besaran tarif kapitasi diberlakukan sejak terjadinya pengurangan.

7. Kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian sebagaimana angka 6 diatas,

akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.

8. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorrect claim (ketidaksesuaian

Klaim) atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi dan atau
non kapitasi bulan berikutnya.

9. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi

dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.

10.Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya, diajukan
secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan
administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Pesertasepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;
C. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi dari PIHAK KESATU melalui rekening
yang telah ditetapkan dalam Keputusan Kepala Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
D. Rekening dana kapitasi JKN dan non kapitasi sebagaimana dimaksud pada huruf E
disampaikan oleh Kepala Puskesmas kepada PIHAK KESATU;
E. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:
Rekening Atas Nama : Puskesmas Lubuk Kilangan
Nama Bank : Bank Negara Indonesia
Nomor Rekening JKN : 658631563
Nama Bendahara JKN : Ermayani, S.ST

37
F. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui mekanisme
transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada
Lampiran VI Perjanjian ini.
G. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.
H. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PADANG LUBUK KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

38
 Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN Peserta
KEPALA PUSKESMAS
CABANG PADANG LUBUK KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

39
 Lampiran IV Perjanjian

Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

NO TANDA
DI
NO TANGGAL KARTU NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
RUJUK
PESERTA PESERTA

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PADANG LUBUK KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

40
 Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes:
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk =
...........

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS
CABANG PADANG LUBUK KILANGAN

ASYRAF MURSALINA Ns. Hj. LINDA HASMI, S.Kep

41
 Lampiran VIPerjanjian

Nomor :

Nomor :

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

PUSKESMAS .............

a. Bidan .........

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Praktik :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

b. Laboratorium .........

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor Rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

42
 c. Apotek ............

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

d. Dst............

Catatan : data jejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang bekerjasama dengan
FKTP

43
 Lampiran VIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PUSKESMAS PIHAK KEDUA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR .....

ANTARA

BPJS KESEHATAN DENGAN PUSKESMAS LUBUK KILANGAN

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. ……(nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk
dan atas nama…… (nama praktek bidan, nama rumah bersalin, nama laboratorium,
apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;

2. ……(nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk
dan atas nama…… (nama praktek bidan, nama rumah bersalin, nama laboratorium,
apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;

3. ……(nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk
dan atas nama…… (nama praktek bidan, nama rumah bersalin, nama laboratorium,
apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;

4. ……(nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP .….., Alamat …… bertindak untuk
dan atas nama…… (nama praktek bidan, nama rumah bersalin, nama laboratorium,
apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;

5. dst

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus
ditandatangani olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

44
 ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan,

BPJS Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

2. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

3. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

4. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

......................, ........................20 ......

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN ........... BIDAN ……….

........................................ ...................................

LABORATORIUM ........... LABORATORIUM ……….

........................................ ...................................

45
 APOTEK ........... DST ……….

........................................ ...................................

46
 Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

Standar Pelayanan Penanganan Pengaduan Peserta

Standar Pelayanan Penangangan Pengaduan Peserta

1. Secara Langsung

Waktu
Sampai Level
Sejak Penanganan Syarat
dengan Pengaduan
Pengaduan

Peserta menyampaikan Peserta hijau Hari yang sama Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat Pengaduan tidak
(lisan) di Kantor jawaban memerlukan
Cabang/Kabupaten/Kota/Pos masukan dari unit lain

Peserta menyampaikan Peserta hijau Hari yang sama Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat pengaduan tidak
(lisan) di Kantor jawaban memerlukan
Cabang/Kabupaten/Kota masukan dari unit lain
Kedeputian Wilayah/Kantor
Pusat

Peserta menyampaikan Peserta kuning Respon awal: Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat hari yang sama Pengaduan
(lisan) di Kantor Cabang/ jawaban memerlukan
Penyelesaian:
Kabupaten/Kota Kedeputian masukan dari unit
Maksimal 3 hari
Wilayah/Kantor Pusat lain
kerja

Peserta menyampaikan Peserta kuning Respon awal: Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat hari yang sama Pengaduan
(lisan) di Kantor Cabang/ jawaban memerlukan
Penyelesaian:
Kabupaten/Kota Kedeputian masukan dari unit lain
Maksimal 3 hari
Wilayah/Kantor Pusat
kerja

Peserta menyampaikan Peserta merah Respon awal: Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat hari yang sama, Pengaduan
(lisan) di Kantor Cabang/ jawaban maks.3 hari memerlukan
Kabupaten/Kota Kedeputian kerja masukan dari unit lain
Wilayah/Kantor Pusat
Penyelesaian:
Maksimal 30
hari kerja

Peserta menyampaikan Peserta merah Respon awal: Penanganan

pengaduan secara langsung mendapat hari yang sama, Pengaduan
(lisan) di Kantor Cabang/ jawaban maks.3 hari memerlukan
Kabupaten/Kota Kedeputian kerja masukan dari unit lain
Wilayah/Kantor Pusat
Penyelesaian:
Maksimal 30
hari kerja

47
2. Secara Tidak Langsung

Waktu
Sampai Level
Sejak Penanganan Syarat
dengan Pengaduan
Pengaduan

Peserta menyampaikan Penanganan

Peserta
pengaduan secara tertulis di Maksimal 3 hari Pengaduan tidak
mendapat hijau
Kantor kerja memerlukan
jawaban
Cabang/Kabupaten/Kota masukan dari unit lain

Peserta menyampaikan Penanganan

Peserta
pengaduan secara tertulis di Maksimal 3 hari Pengaduan tidak
mendapat hijau
Kedeputian Wilayah/Kantor kerja memerlukan
jawaban
Pusat masukan dari unit lain

Peserta menyampaikan Penanganan

Peserta
pengaduan secara tertulis di Maksimal 3 hari Pengaduan
mendapat kuning
Kantor kerja memerlukan
jawaban
Cabng/Kabupaten/Kota masukan dari unit lain

Peserta menyampaikan Penanganan

Peserta
pengaduan secara tertulis di Maksimal 3 hari Pengaduan
mendapat kuning
Kedeputian Wilayah/Kantor kerja memerlukan
jawaban
Pusat masukan dari unit lain

Peserta menyampaikan Peserta - respon awal

pengaduan secara tertulis di mendapat merah maks 3 hari kerja
Kedeputian Wilayah jawaban

48
 Lampiran IX Perjanjian
Nomor :
Nomor :

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan : dd/mm/yyy
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan
pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(Nama jelas)
No telp yang dpat dihubungi :

49
 Lampiran X Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM TINGKAT PRATAMA

JENIS PEMERIKSAAN
URINALISIS
Makroskopis
PH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Urobilinogen
Bilirubin
Darah Samar
Benda Keton
Sedimen

T INJA
Makroskopis
Mikroskopis, Telur Cacing
Mikroskopis, Amoeba
Mikroskopis, Sisa makanan
Darah Samar

HEMAT OLOGI
Kadar Hemoglobin
Nilai Hematokrit
Hitung Lekosit
Hitung Eritrosit
Hitung Eosinofil
Pemeriksaan sediaan apus dan hitung
Jenis lekosit
Laju Endap Darah
Hitung Retikulosit
Hitung Trombosit

HEMOST ASIS
Masa Pendarahan
Masa Pembekuan
Pencobaan Pembendungan
Golongan Darah AOB,Rh

KIMIA KLINIK
Protein total
Albumin
Globulin
Bilirubin
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Trigliserida
Kholesterol Total
Glukosa

IMUNOLOGI
Test Kehamilan

MIKROBIOLOGI
Mikroskopis
Malaria
Filaria
Jamur
Corynebacterium sp
BTA
Pewarnaan Gram

50
 Lampiran XI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JADWAL PRAKTIK DOKTER

FKTP LUBUK KILANGAN

No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*

1 Dr. Dezilia Arzie Senin s.d sabtu 07.30 s.d 14.30 Wib

2 Dr. Rani Intan Permata Senin s.d Sabtu 07.30 s.d 14.30 Wib

3 Dr. Bunga Saridewi Nurmansyah Senin s.d Sabtu 07.30 s.d 14.30 Wib

Ket:*) Jam Praktik dokter sesuai dengan hari praktik

51