Mycoplasma pneumoniae Pneumonia:

Radiographic and High-Resolution CT Features in 28 Patients

OBJEKTIF. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan radiografi dan High-
Resolution CT dari Mycoplasma pneumoniae.
MATERIAL DAN METODE. Radiografi thoraks dan CT scan collimation 1,5 mm diperoleh
pada 28 pasien dengan pneumonia M. pneumoniae yang terbukti secara serologis ditinjau secara
retrospektif. Radiografi dan CT scan dianalisis secara independen oleh dua pengamat.
HASIL. Temuan paling umum pada radiografi adalah adanya air space opacification (n = 24),
terbagi patchy dan segmental (n = 9) atau nonsegmental (n = 15). High-Resolution CT, area
ground-glass terlihat di 24 pasien (86%) dan air-space consolidation di 22 (79%). Pada 13 pasien
(59%), area solidation lobular pada CT. Nodul terlihat lebih jelas pada CT resolusi tinggi (25 dari
28 pasien, 89%) daripada radiografi (14 pasien, 50%) (p <0,01, uji chi-square). Pada 24 (86%) dari
28 pasien, nodul berdistribusi dominan sentri lobular pada CT. Penebalan bundel bronkovaskular
diidentifikasi lebih umum pada CT (23 dari 28 pasien, 82%) dibandingkan pada radiografi (lima
pasien, 18%) (p <0,01, uji chi-square).
KESIMPULAN. Distribusi lobular, sentrilobular, dan abnormalitas interstitial pada pneumonia
M. pneumoniae sering sulit dikenali pada radiografi tetapi biasanya dapat dilihat pada CT resolusi
tinggi.

Mycoplasma pneumoniae adalah penyebab umum pneumonia yang didapat masyarakat

[1-3]. Meskipun hanya 3-10% dari pasien dengan infeksi M. pneumoniae berkembang menjadi
pneumonia, hingga 30% dari semua pneumonia pada populasi umum dapat disebabkan oleh M.
pneumoniae [1-4]. Infeksi M. pneumoniae biasanya merupakan penyakit pada anak-anak dan
dewasa muda; Namun, diperkirakan menyebabkan lebih dari 15% pneumonia pada pasien yang
lebih tua dari 40 tahun [4]. Pneumonia M. pneumoniae biasanya memiliki prognosis yang baik [1,
3, 5], tetapi kadang-kadang mempunyai komplikasi distres nafas pada dewasa, superinfeksi bakteri
efusi pleura masif, fibrosis paru, atau bronchiolitis obliterans [1]. Secara histologis, infeksi M.
pneumoniae ditandai oleh adanya bronkiolitis seluler akut, yang dapat berkembang menjadi
bronkopneumonia [6-9].
 Gambaran infeksi M. pneumoniae pada radiografi thoraks tidak spesifik, yang terdiri dari
area patchy dan air-space consolidation, infiltrat interstitial reticular, atau keduanya [1, 3]. Gruden
et al. [10] Baru-baru ini menunjukkan bahwa bronkiolitis infeksius ditandai pada high-resolution
CT dengan adanya nodul centrilobular yang tidak merata. Namun, penelitian oleh Gruden et al.
gagal menyebutkan bronkiolitis yang disebabkan oleh M. pneumoniae. Sejauh pengetahuan kami,
ada informasi terbatas dalam literatur tentang temuan CT pada infeksi M. pneumoniae [2].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau thoraks radiografi dan CT pneumonia M.
pneumoniae yang terbukti secara serologis pada 28 pasien dan untuk membandingkan dua teknik
pencitraan tersebut dalam penilaian keberadaan dan distribusi kelainan parenkim.

Material dan metode

Secara retrospektif meninjau thoraks radiografi dan high-resolution CT yang diperoleh
pada 28 pasien dengan pneumonia M. pneumoniae. Pasien diidentifikasi melalui review grafik
pasien yang telah menjalani CT thoraks untuk dugaan infeksi paru. Diagnosis infeksi M.
pneumoniae dikonfirmasi oleh tes serologis (fiksasi komplemen, hemaglutinasi tidak langsung)
dengan titer tunggal yang meningkat atau peningkatan titer empat kali lipat [11]. Pasien berusia
8–69 tahun (median, 32 tahun); hanya delapan pasien (29%) berusia lebih dari 40 tahun. Delapan
belas pasien adalah laki-laki dan 10 perempuan.
Thoraks radiografi terbatas pada proyeksi posterior anterior. Waktu rata-rata (median)
antara thoraks radiografi dan CT scan adalah 1 hari (kisaran, 0-4 hari). CT scan diperoleh dengan
pemindai CT yang tersedia secara komersial (CT-W 2000, Hitachi Medi, Tokyo, Jepang; 9800
HiSpeed Advantage, General Medical Systems Systems, Milwaukee, WI). CT scan diperoleh pada
interval 10 mm di seluruh dada menggunakan collimation 1,5 mm dan direkonstruksi dengan
algoritma frekuensi spasial tinggi. Gambar difoto pada pengaturan window yang sesuai untuk
penilaian parenkim paru (level, –700 H; lebar, 1000-1500 H) dan mediastinum (level, 30-40 H;
lebar, 400-500 H).
Thoraks radiografi dan CT scan dilakukan secara acak, dan dinilai secara terpisah oleh dua
ahli thoraks radiologi. Setelah analisis perjanjian antar pengamat, gambar ditinjau bersama dengan
ahli thoraks radiologi ketiga, dan keputusan akhir dicapai dengan konsensus. Para pengamat tidak
mengetahui data klinis apa pun kecuali usia dan jenis kelamin pasien. Untuk setiap kasus,
pengamat menyelesaikan lembar penilaian dari temuan terkait. Radiografi thoraks dan CT scan
dianalisis sehubungan dengan pola dan distribusi kelainan paru. Pola kelainan parenkim dibagi
lagi menjadi air-space consolidation, ground-glass attenuation, nodules, irregular lines, dan
penebalan bronkovaskular. Pada CT scan, konsolidasi dipertimbangkan saat batas vaskular kabur.
Ground-glass opasiti didefinisikan sebagai peningkatan atenuasi yang kabur tanpa mengaburkan
tanda vaskular. Pada foto rontgen dada, kedua pola ini (mis., air-space consolidation dan ground-
glass opasitas) dikelompokkan sebagai air-space opacification. Distribusi masing-masing pola
predominan pada paru-paru atas, tengah, atau bawah. High-resolution CT untuk distribusi pola
air-space consolidation dan ground-glass secara anatomi dibagi pada lobular, segmental,
nonsegmental, atau acak dan selanjutnya diklasifikasikan sebagai subpleural, peribronchovascular,
atau acak. Nodul dinilai sesuai dengan diameter (<3 mm, 3-10 mm, >10 mm), lokasi (paru-paru
atas, tengah, atau bawah), dan distribusi (centri-lobular, peribronkovaskular, atau acak).
Perbandingan antara thoraks radiografi dada dan high-resolution CT scans dibuat menggunakan
uji chi-square [12]. Variabilitas interobserver dinilai menggunakan statistik kappa [12].

Hasil
Radiografi dan high-resolution CT scans yang paling umum tercantum dalam Tabel 1. Fitur
radiografi termasuk unilateral (n = 17) atau bilateral (n = 7) air-space opacification, nodul (n =
14), penebalan peribronkovaskular (n = 5), dan linear opacities (n = 3). Dalam tiga (11%) dari 28
pasien, radiografi dada menunjukkan normal kecuali untuk adanya penebalan peri-bronkial ringan.
Air-space opacification pada 24 pasien adalah segmenta 9 pasien dan non-segmental 15 pasien
(Gbr. A). Air-space opacification melibatkan sebagian besar paru-paru bagian bawah pada 16
(67%) dari 24 pasien, paru-paru tengah 5 (21%), dan paru bagian atas 3 (13%). Nodul yang terlihat
pada 14 pasien berukuran kurang dari 3 mm (n = 4) atau antara 3 dan 10 mm (n = 10) dengan
diameter dan paling banyak di paru-paru bagian bawah (n = 8), atas (n = 2), dan menengah (n =
4). Penebalan bundel bronkovaskular terbukti pada lima pasien, dan kekeruhan linear terlihat pada
tiga (Gbr. 2A). Efusi pleura kecil dicatat pada dua pasien dan limfadenopati hilar pada tiga pasien.
 High-resolution CT, area ground-glass diidentifikasi pada 24 (86%) dari 28 pasien. Lokasi
ini tidak memiliki dominasi zona dan cenderung berada di sekitar area konsolidasi. Pada 11 (46%)
dari 24 pasien, ground-glass area yang samar memiliki distribusi seperti lobular yang melibatkan
seluruh lobulus sekunder dan yang berdekatan (Gambar 3 dan 4). Pada 24 pasien, ground-glass
area dilihat sebagai bagian dari pola campuran termasuk area air-space consolidation (n = 19),
nodul (n = 22), dan penebalan bundel bronkovaskular (n = 20).
 Air-space consolidation diamati pada CT 22 pasien (79%). Konsolidasi melibatkan lobus
bawah pada 14 pasien, lobus tengah atau lingula pada tiga pasien, dan lobus atas menjadi dua;
pada tiga pasien, sisanya lebih dari satu lobus terlibat. Konsolidasi lobular pada 13 (59%) dari 22
pasien (Gbr. 4). Konsolidasi didominasi oleh subpleural pada lima pasien, terutama peri-
bronkovaskular pada empat pasien, dan acak pada lima pasien; delapan pasien memiliki area
konsolidasi subpleural dan peribronkovaskular. Pada 22 pasien dengan air-space consolidation,
pola ini berhubungan dengan temuan lain pada area ground-glass (n = 21), nodul (n = 21), dan
penebalan peribronkovaskular (n = 22) (Gambar 1B dan 2B). Nodul diamati pada CT didapatkan
25 pasien (89%) dan merupakan satu-satunya temuan dalam satu pasien. Nodulanya bilateral pada
10 pasien dan unilateral pada 15 pasien. Diameter nodul kurang dari 3 mm pada lima pasien, 3-10
mm pada 19 pasien, dan lebih besar dari 10 mm pada satu pasien. Nodul memiliki distribusi
centrilobular (n = 24) dan peribronkovaskular (n = 14) dan terutama pada paru-paru bagian bawah
(Gambar 5).
CT scan menunjukan penebalan bundel bronkovaskular pada 23 pasien (82%) dan
penebalan septum antar lobular pada enam pasien (21%) (Gambar 5B). Efusi pleura terlihat pada
CT scan 2 pasien dan limfadenopati hilar atau mediural terlihat pada 7 pasien. Tidak ada perbedaan
signifikan yang terlihat pada air-space opacification anatara radiografi dada dan CT resolusi tinggi
(p> 0,10, uji chi-square). Nodul terlihat lebih jelas pada high-resolution CT scans (25 [89%] dari
28 pasien) dibandingkan pada radiografi dada (14 [50%] dari 28 pasien) (p <0,01, uji chi-square).
Penebalan bronkovaskular juga lebih sering terdeteksi pada high-resolution CT scans (23 [82%]
dari 28 pasien) daripada pada radiografi dada (lima [18%] dari 28 pasien) (p <0,01, uji chi-square).
Hasil interobserver agreement (statistik kappa) radiografi adalah 0,67 untuk air-space
opacification, 0,50 untuk nodul, dan 0,68 untuk penebalan peribronkovaskular. Hasil interobserver
agreement CT scan adalah 0,68 untuk konsolidasi, 0,83 untuk ground-glas, 0,85 untuk nodul, dan
0,70 untuk penebalan bundel bronkovaskular.
Diskusi
Spektrum M. pneumoniae dapat berupa gejala spesifik seperti demam, batuk, dan produksi
dahak hingga gejala tidak spesifik seperti kelelahan, malaise, dan mialgia [3, 13]. Secara
histopatologis, pneumonia M. pneumonia ditandai oleh bronkiolitis seluler akut dengan lesi
edematosa dan ulseratif pada dinding bronkus dan peribronkial dan perivaskular opasitas yang
mengandung limfosit, sel plasma, dan makrofag [6-9]. Alveoli yang mengelilingi bronkiolus
mengandung infiltrasi sel mononuklear. Keterlibatan parenkim terdiri dari bronkopneumonia
dengan distribusi lobular. Proses inflamasi interlobular, melibatkan beberapa lobulus paru
sekunder sementara yang lain normal [6, 7]. Pada kasus yang parah, dapat terjadi kerusakan
alveolar luas dengan eksudat fibrinosa dan pembentukan membran hialin [7].
Temuan radiografi yang paling umum terdiri dari area unilateral atau bilateral air-space
consolidation atau ground-glass opacities. Namun, hasil pengamatan bervariasi dan dapat
mencakup pola retikular atau nodular opasitas. Fitur terkait termasuk penebalan dinding bronkus
dan, efusi pleura kecil [7, 14].
Dalam sebuah penelitian terhadap 100 pasien dengan pneumonia M. pneumoniae, dua pola
berbeda dikenali pada thoraks radiografi: 48% pasien menunjukkan segmental atau lobar air-space
consolidation, dan 28% pasien menunjukkan pola retikulonodular difus dan tidak ada gambaran
air-space opacification. [15]. Dalam penelitian kami, temuan radiografi dada yang paling sering
adalah air-space opacification 86% pasien dan paling sering melibatkan lobus bawah. Nodular
opasitas ditemukan pada 14 pasien (50%).
 Pada penelitian terkini, temuan bronkiolitis dan konsolidasi lobular yang tampak pada
spesimen histologis jarang terlihat pada radiografi tetapi umumnya terbukti pada CT. Pada pasien
kami, kelainan yang paling jelas terlihat pada CT terdiri dari nodul centrilobular yang tidak tegas
batasnya. Sesuai dengan bronkiolitis. Sering memiliki distribusi lobular, yang merupakan
karakteristik gambaran histologi bronkopneumonia dan distribusi lobular dari area konsolidasi dan
ground glass opasitas yang tak tampak pada thoraks foto. Nodul centrilobular tampak pada 50%
radiografi dada dan 89% high-resolution CT scans (p <0,01). Tingginya prevalensi nodul
centrilobular pada pasien dengan pneumonia M. pneumoniae dalam penelitian ini dan distribusi
nodul, mirip dengan temuan Gruden et al. [10] pada bronkiolitis penyebab infeksi lainnya. Gruden
et al. menunjukan bahwa adanya Nodul centrilobular dengan distribusi patchy menunjukkan suatu
infeksi bronkiolitis, yang memiliki perbedaan dari bronkiolitis yang non-ifeksius, dimana biasanya
distribusinya difus di kedua paru-paru.
Jelas, thoraks foto adalah teknik pencitraan pertama yang dilakukan dalam pemeriksaan
pasien dengan pneumonia masyarakat. Pada sebagian besar pasien ini, thoraks foto memberikan
informasi yang adekuat dan CT resolusi tinggi tidak diperlukan. Namun, semakin banyak pasien
yang menjalani CT scan, terutama high resolution CT, ketika ada kecurigaan klinis yang tinggi
untuk pneumonia dan gambaran radiografi yang masih dipertanyakan. Syrjälä et al. [16] Secara
prospektif membandingkan high resolution CT dengan radiografi dada pada 47 pasien dengan
gejala klinis pneumonia masyarakat. Pneumonia diidentifikasi menggunakan high resolution CT
pada 26 pasien dibandingkan dengan 18 pada radiografi (p <0,01) [16]. Pemeriksaan CT juga
dilakukan pada pasien dengan infeksi paru yang respon terapi tidak baik untuk menilai adanya
komplikasi atau infeksi yang lain. high resolution CT lebih unggul dari radiografi dalam
menunjukkan pola dan tingkat kelainan. Studi oleh Syrjälä et al., menunjukkan adanya pneumonia
bilateral yang terlihat pada high resolution CT sebanyak 16 (34%) dari 47 pasien dengan klinis
yang diduga pneumonia masyarakat dibandingkan dengan enam (13%) pada radiografi. Banyak
pasien dengan pneumonia M. pneumoniae memiliki temuan klinis yang tidak spesifik dan dapat
diduga secara klinis memiliki penyakit paru interstitial. Dalam keadaan ini, high resolution CT
dapat digunakan oleh dokter. Nilai utama dari penelitian kami adalah untuk meningkatkan
kesadaran pneumonia M. pneumoniae saat menilai temuan high resolution CT pada pasien dengan
temuan klinis dan radiografi yang tidak spesifik. Pada gambaran nodul centrilobular dalam
distribusi yang tidak merata juga harus dipikirkan suatu bronchiolitis infeksius. Infeksi meliputi
penyebaran TB endobronkial, viral bronchiolitis, dan pneumonia M. pneumoniae.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Ini merupakan penelitian retrospektif dan
jumlah pasien sedikit. Karena pneumonia M. pneumoniae jarang berakibat fatal, perubahan
patologis pada infeksi M. pneumoniae jarang dijelaskan [3, 7]. Dalam penelitian kami, korelasi
antara CT dan gambaran histopatologi tidak mungkin dilakukan karena tidak ada pasien yang
menjalani biopsi.
Ringkasan, temuan high-resolution CT dari pneumonia M. pneumoniae terutama terdiri
dari nodul centrilobular, konsolidasi unilateral atau bilateral sering dalam distribusi lobular, dan
penebalan interstitium septum peribronkovaskular dan interlobular. Distribusi lobular, keterlibatan
sentrilobular, dan kelainan interstitial pada pneumonia M. pneumoniae seringkali sulit dikenali
pada radiografi tetapi biasanya dapat dilihat pada high-resolution CT.