JOURNAL READING

Physical Examination in Child Sexual Abuse

Diajukan Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat dalam Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :

1. DIAS SEPTARIA
2. FATIKHATUL MALIKHAH M.P.
3. RIDHA AGUSTA
4. SEPTIANI RATNA HAPSARI
5. UMI RIANA
6. M. FIRDIAN UMAM
7. NOVALIA AMELINDA
8. ASE NURUL
9. ALLISHA

Pembimbing :
dr. RATNA RELAWATI, Sp.F
 KEPANITERAAN KLINIK RS BHAYANGKARA
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019

PEMERIKSAAN FISIK TERHADAP KEKERASAN SEKSUAL PADA ANAK

Bernd Herrmann, Sibylle Banaschak, Roland Csorba, Francesca Navratil, Reinhard

Dettmeyer

Latar Belakang: Prevalensi pelecehan seksual anak di seluruh dunia adalah 12-13%
(18% anak perempuan, dan hanya di bawah 8% anak laki-laki). Banyak dokter yang
tidak yakin prosedur yang benar untuk diikuti dan dasar ilmiah dari temuan fisik yang
terkait dengan pelecehan seksual. Artikel ini berfokus pada temuan fisik pelecehan,
daripada konsekuensi emosional dan psikiatri.

Metode: Artikel ini didasarkan pada tinjauan selektif terkait literatur yang diambil
dari berbagai basis data, termasuk publikasi kesehatan dan indeks keseluruhan
Pembaruan Kuartalan.

Hasil: Sebagian besar anak-anak yang mengalami pelecehan seksual tidak memiliki
kelainan pada temuan fisik yang dilakukan, Penentuan dan pendokumentasian yang
tepat atas temuan fisik dan interpretasinya berdasarkan pengetahuan ilmiah saat ini
sangat penting untuk melindungi anak-anak yang mengalami pelecehan.

Kesimpulan: Anak-anak yang mengalami pelecehan seksual hanya dapat menerima

perawatan medis yang tepat jika dokter yang terlibat memiliki pengetahuan yang
diperlukan di bidang anak dan ginekologi remaja dan kedokteran forensik, sadar akan
nilai informatif terbatas dari temuan fisik, dan mampu menerapkan yang
bersangkutan untuk direkomendasi, pedoman, dan klasifikasi yang saat ini berlaku.
Meskipun pemeriksaan fisik penting, diagnosis kekerasan seksual pada anak
umumnya didasarkan pada pernyataan anak yang terkena, yang harus diperoleh sesuai
dengan prosedur yang tepat. Semua dokter harus tahu bahwa temuan fisik normal
pada lebih dari 90% kasus dan memahami mengapa hal ini terjadi. Pemeriksaan fisik

dapat memiliki manfaat untuk memulihkan citra diri tubuh anak dari keadaan
patologis ke keadaan normal dengan mengonfirmasi normalitas dan integritas fisik

"Pelecehan seksual anak lebih umum daripada masa kanak kanak kanker, diabetes
anak-anak, dan penyakit jantung bawaan digabungkan ..."

Tia menggabungkan data dari 39 studi prevalensi dari 28 negara yang meliputi
tahun 1994-2007 mengungkapkan bahwa 10-20% anak perempuan dan 5-10% dari
anak laki-laki menjadi korbancanak. pelecehan seksual Angka-angka ini sesuai
dengan sebelumnya studi. Dalam meta-analisis dari 323 studi dari seluruh dunia,
melibatkan total 9,9 juta anak yang terkena dampak, prevalensi di seluruh dunia
ditemukan menjadi 12,7% (18,0% untuk anak perempuan, 7,6% untuk anak laki-laki)
(3). Di Amerika Serikat, di mana pelaporan pelecehan anak adalah wajib, 60 000
hingga 80 000 kasus yang dikonfirmasi dilaporkan setiap tahun, dengan
kecenderungan menurun (4). Data yang tersedia dari Jerman jarang, dan diasumsikan
bahwa banyak kasus tidak dilaporkan; data yang dapat diandalkan tentang frekuensi
subtipe pelecehan seksual juga jarang. Literatur mendokumentasikan hubungan
seumur hidup antara seksual viktimisasi di masa kanak-kanak dan remaja dan
penyakit kronis mental dan fisik di masa dewasa. Hanya dalam beberapa tahun
terakhir keterlibatan profesi medis di bidang ini menghasilkan penelitian berbasis
bukti dankonsensus penentuan berbasispraktik klinis terbaik. dengan peningkatan
penerimaan di Jerman seperti dilain negara .Ini juga berlaku untuk aspek kejiwaan
dan psikososial dari pelecehan seksual anak.

Tujuan pembelajaran artikel ini adalah:

  Penghargaan yang lebih besar terhadap nilai diagnosis medis dan multi
profesional wajib melakukan pendekatan terhadap pelecehan seksual anak,
yang terdiri dari ketentuan yang diperlukan medis yang komprehensif
perawatan untuk anak yang terkena;
 Pemahaman tentang kegunaan pemeriksaan fisik dan manfaat potensinya
untuk anak yang terkena, meskipun temuan positif yang secara pasti
menunjukkan diagnosis jarang terjadi;
 Kemampuan yang lebih baik untuk menilai temuan medis dalam kaitan
dengan informasi yang bervariasi dan keterbatasan bukti yang mereka
berikan.

Definisi

Pelecehan seksual anak adalah keterlibatan anak-anak dan remaja dalam

aktivitas seksual sehingga mereka tidak dapat sepenuhnya memahami dan yang mana
mereka tidak dapat menyetujui sebagai peserta yang menentukan sendiri, karena
tahap awal perkembangan mereka. Tabu sosial dilanggar, dan orang dewasa yang
melanggar mengeksploitasi perbedaan

Usia dan kekuasaan melalui persuasi verbal dan atau dorongan fisik.
Maksudnya, pada bagian orang dewasa, menggunakan anak-anak untuk stimulasi dan
seksual mereka sendiri kepuasan adalah ciri utama dari pelecehan seksual anak.
Spektrum berkisar dari kegiatan non-invasif yang tidak melibatkan setiap sentuhan
anak (tangan-lepas kontak) sampai ke perkosaan. Pelecehan seksual biasanya
merupakan kronis, kompleks, dan sering kali sangat traumatis kejadian yang bagi
korban, yang sering dilakukan oleh anggota keluarga atau orang lain yang dipercaya
dalam pengaturan ketergantungan hubungan dan hubungan otoritas yang kuat
Pelecehan itu menakutkan dan sangat mengganggu secara emosional bagi korban dan
menyebabkan gangguan mendasar pada perkembangan seksual. Hal ini dapat
menimbulkan perasaan bersalah dan malu yang mendalam, serta rendah diri dan
isolasi keluarga dan sosial (e11). Ia memiliki tanda, meskipun variabel, berpengaruh
pada kesehatan mental, emosional, dan fisik korban (5, e7).

Berurusan dengan kecurigaan pelecehan seksual

Berurusan dengan anak-anak yang mungkin menjadi korban seksual

pelecehan membutuhkan waktu, pelatihan, dan komitmen. Dokter harus simpatik tapi
juga harus melanjutkan secara rasional, secara ilmiah beralasan ( “ilmu keren untuk
topik panas”). Persyaratan dasar adalah, tentu saja, bahwa masalah potensi anak
pelecehan harus diakui seperti itu: ini menuntut perhatian pada bagian dokter serta
keakraban dengan petunjuk sejarah, fisik, dan yang relevan mental untuk
penyalahgunaan. Meskipun lebih dari 90% anak yang mengalami pelecehan tidak
memiliki temuan abnormal pada pemeriksaan fisik (8, 9), diagnostik forensik aspek
pemeriksaan tidak boleh diabaikan, karena tidak adanya temuan positif juga dapat
relevan secara forensik. Dalam kebanyakan kasus, diagnosis didasarkan pada
pernyataan anak, diperoleh melalui pertanyaan simpatik dan non-sugestif oleh dokter
atau ahli forensik lainnya yang memenuhi syarat untuk melakukan hal ini. Meskipun
banyak jenis gangguan mental dan anomali perilaku dapat menjadi konsekuensi dari
pelecehan seksual, satu kelainan seperti itu atau bahkan beberapa yang dalam
kombinasi tidak dapat diandalkan menegakkan diagnosis. Meskipun demikian,
penentuan, dokumentasi, dan interpretasi temuan yang tepat berdasarkan
rekomendasi, pedoman, dan klasifikasi saat ini dapat memiliki besar implikasi bagi
perlindungan para korban. Dokter mengevaluasi harus memiliki pengetahuan yang
diperlukan. di bidang anak dan ginekologi remaja; Selain itu, keterlibatan orang-
orang dari berbagai profesi sangat penting —medis yang relevan spesialisasi, otoritas
perlindungan anak pemerintah, dan kelompok lain .
 Varian normal anatomi genital pada Temuan perianal normal yang bukan
anak perempuan merupakan bukti pelecehan seksual
 Variasi konfigurasi himen:  Eritema
selaput dara altus, selaput dara  Meningkatnya pigmentasi
berseptum, himen  Pembengkakan vena (yang
mikroperforat mungkin melingkar)
 Takik anterior atau superior  Polip-like tags
dari tepi himen  Halus, daerah berbentuk baji
 Punggung himal eksternal di garis tengah (“diastasis ani
 Lipatan mukosa intravaginal ”) disebabkan oleh varian
yang membujur secara crossing yang
longitudinal (“longitudinal mendasarinyaserat otot
ridges”) sfingter
 Benjolan atau gundukan pada  Yang disebut linea vestibularis,
tepi himen avaskular garis terang di garis
 Polip seperti hymenal tags tengah fossa navicularis
 ● Pita periuretra dan vestibular
 ● terhadap
Perlakuan konsekuensi medis dari penyalahgunaan (cedera, infeksi) dan
Eritema vestibulum
 ● Pigmentasi
pencegahan kongenital
seksual penyakit menular dan kehamilan adalah aspek medik lebih lanjut.
 ● Dilatasi uretra pada traksi
Konfirmasi normalitas tubuh, integritas, dan kesehatan oleh dokter, dalam perannya
labial
● Yangahli
sebagai disebut
padalinea vestibularis,
tubuh manusia, dapat berfungsi sebagai tujuan terapi utama dalam
avaskular garis terang di garis tengah
pemeriksaan, dengan tujuan memperbaiki citra tubuh patologis pada banyak
fossa navicularis
penderita. Kemudian selanjutnya dapat memberikan pertahanan jiwa kepada
penderita dengan trauma psikologis akibat pelecehan, hal ini sering dibantu oleh
psikoterapi. Dengan demikian, penting bahwa pemeriksaan fisik harus dianggap
sebagai penyediaan perawatan medis menyeluruh untuk pasien yang membutuhkan,
dan bukan hanya sebagai tugas pengumpulan-informasi.

Riwayat Kesehatan

Sejarah umum dan pediatrik-ginekologi harus mencakup semua aspek yang relevan
dari kondisi fisik, emosional, dan sosial pasien. Meskipun biasanya tidak perlu untuk
menanyakan (lagi) tentang semua rincian pelecehan saat memeriksa pasien,
pengetahuan tentang apa yang terjadi adalah penting sehingga temuan fisik dapat
dinilai dengan tepat. Jika memungkinkan, fakta-fakta harus diperoleh terlebih dahulu
dari informan lain. Kadang-kadang, sifat kepercayaan dari hubungan dokter-pasien
memungkinkan anak untuk mengungkapkan sesuatu yang seharusnya dapat ditahan
kembali: "Saya dapat memberitahu Anda, karena Anda adalah seorang dokter" (8,12,
e13). Jadi, memisahkan pengambilan riwayat dari anak disarankan. Seseorang dapat
memulai dengan bertanya pada anak apakah dia tahu mengapa pemeriksaan
dilakukan, atau apakah ada sesuatu yang dikhawatirkan atau tidak diinginkan oleh
anak. Sejarah harus diambil di lingkungan yang tenang, dan sikap pemeriksa harus
ramah, terbuka, menerima, dan tidak menghakimi. pertanyaannya harus sederhana
dan tidak mengarah atau tidak sugestif; jawaban harus didokumentasikan kata demi
kata, jika memungkinkan. Reaksi emosional anak terhadap sejarah dan pemeriksaan
fisik akan ditentukan sebagian oleh kualitas prosedur ini sendiri dan oleh empati yang
ditunjukkan oleh penguji, dan sebagian besar oleh faktor-faktor yang sudah ada
sebelumnya seperti kecemasan umum, pengalaman sebelumnya dengan dokter, usia,
perkembangan panggung, dan jenis kekerasan yang diderita. Secara umum, anak-
anak mentoleransi pemeriksaan dengan baik asalkan dilakukan dengan lembut,
daripada dipaksa (13). Penyelidikan dan persiapan verbal anak untuk pemeriksaan
fisik membutuhkan lebih banyak waktu daripada pemeriksaan fisik itu sendiri, yang
biasanya membutuhkan tidak lebih dari beberapa menit. 30–45 menit akan
dibutuhkan secara keseluruhan.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik hanya boleh dilakukan setelah penjelasan lengkap dan dengan izin
anak. Tujuan utamanya adalah penilaian area anogenital. Karena jaringan di daerah
ini mampu regenerasi yang cepat dan biasanya lengkap, cedera fisik yang disebabkan
oleh penyalahgunaan menjadi kurang jelas dari waktu ke waktu; ini menjelaskan
kelangkaan temuan positif. Waktu yang berlalu antara peristiwa yang kejam dan
pemeriksaan fisik adalah bagian penting dari sejarah. Pemeriksaan sering tertunda,
dan oleh karena itu, sebagian besar cedera yang pada awalnya hadir telah sembuh
pada saat pasien terlihat. Anak-anak yang mungkin telah disalahgunakan harus
diperiksa oleh dokter sekaligus untuk alasan forensik sehingga bukti biologis
(sperma) pelecehan terakhir dapat berhasil diamankan (penyalahgunaan dalam 24 jam
terakhir jika sebelum pubertas, dalam 72 jam terakhir pada wanita pubertas ), dan
untuk alasan medis jika ada pendarahan (e14). Jika pelecehan sudah berumur
beberapa hari, anak harus segera diperiksa oleh dokter, tetapi tidak sebagai keadaan
darurat. Sedasi atau anestesi umum hanya diindikasikan jika ada perdarahan akut; jika
tidak, anak tidak boleh kehilangan kesempatan untuk mengatasi situasi secara aktif
dan untuk menerima konfirmasi integritas jasmani yang bermanfaat secara emosional.
Pemeriksaan vagina dengan bantuan alat tidak diindikasikan pada wanita prapubertas;
meskipun mungkin untuk gadis remaja, biasanya tidak diindikasikan hanya karena
penyiksaan yang dicurigai. Palpasi anal atau vaginal merupakan kontraindikasi.
Pemeriksaan fisik seluruh tubuh adalah wajib sehingga pemfokusan berlebihan secara
psikologis pada daerah anogenital dapat dihindari dan, tidak sedikit, sehingga cedera
ekstragenital akan terjadi tidak diabaikan (8, 14, 15). Intinya, pemeriksaan fisik dalam
kasus dugaan pelecehan seksual terdiri dari pemeriksaan wilayah anogenital melalui
berbagai pemeriksaan metode dan teknik saat anak itu sesuai diposisikan: terlentang,
dalam posisi lutut-dada, dan di posisi dekubitus lateral (5, 10, e6, e15). Kombinasi
bangsa dari tiga teknik standar - pemisahan labial, traksi labial, dan posisi lutut-dada-
meningkatkan hasil temuan positif dan juga diperlukan oleh klasifikasi Adams saat
ini untuk temuan yang akan ditunjuk sebagai bukti definitif penyalahgunaan (11, 16)
(Gambar 1). Semua cedera harus didokumentasikan secara cermat (17). Itu
penggunaan colposcope sekarang standar, karena menggabungkan keuntungan dari
pencahayaan yang sangat baik, pembesaran, dan dokumentasi berkualitas tinggi. Ini
juga membantu memeriksa temuan definitif dan konfirmasi mereka dengan kedua
pemeriksa (seperti saat ini diperlukan) dan meniadakan kebutuhan untuk lebih lanjut,
pemeriksaan tindak lanjut berulang, yang mungkin trauma emosional (8, 10, 11, 14–
16, 18, e16).
Temuan Anogenital

Temuan normal

Munculnya genitalia eksternal, dan selaput darah khususnya, tergantung pada usia
dan konstitusi dan faktor hormonal dan bervariasi di berbagai fase kehidupan. Pada
periode postnatal neonatal dan awal, selaput darah berwarna merah muda cerah dan
menonjol karena efek estrogen; karena efek ini menurun, selaput darah berubah dari
anular ke konfigurasi semilunar (setengah bulan) karakteristik figurasi dalam fase
istirahat hormonal (Gambar 2), tetap sampai bukti estrogenization muncul kembali
sebagai tanda pertama pubertas. Varian anatomi normal dari daerah genital (pada
anak perempuan) dan wilayah perianal terdaftar. Kotak 1 dan Kotak 2 dan sesuai
dengan temuan kelas 1 di Klasifikasi adams (Kotak 3) (11). Banyak temuan yang
pernah disalahtafsirkan sebagai bukti pelecehan sekarang dianggap sebagai temuan
normal dan varian. Secara khusus, lebar pembukaan himen adalah tidak ada nilai
informatif sama sekali. Tampon bisa melebar pada pembukaan himen, tetapi tidak
menyebabkan cedera. Olahraga senam, berlari, melompat, peregangan, dan
"perpecahan" tidak melukai selaput darah; juga tidak melakukan masturbasi (e6, e11,
e17 – e24).

Temuan Normal Meski Penetrasi

Fakta yang didokumentasikan secara medis bahwa penetrasi pelecehan mungkin tidak
terkait dengan temuan fisik abnormal yang kemudian harus diketahui dan dipahami
oleh personel yang merawat dan otoritas pemerintah (polisi, jaksa), sehingga
kredibilitas korban tidak akan secara tidak adil diragukan . Istilah teknis "virgo
intacta ”secara salah menunjukkan kepada non-dokter (khususnya pengacara)
gagasan“ keperawanan utuh, ”di atas dan di luar temuan anatomis belaka. Utilitas
yang sangat dipertanyakan dari istilah ini dalam konteks potensi pelecehan seksual
disoroti oleh sebuah penelitian di mana hanya 2 (6%) dari 36 remaja yang hamil
menunjukkan bukti yang jelas dari suatu

cedera penetrasi, dan hanya 4 (11%) yang mencurigakan, meskipun tidak definitif,
temuan: "‘ Normal ’tidak berarti 'tidak terjadi apa-apa'" (19). Temuan normal adalah
aturannya, tidak terkecuali, pada korban pelecehan seksual anak, dengan atau tanpa
penetrasi, baik kronis maupun akut. Dengan demikian, penggunaan istilah "virgo
intacta" dalam konteks pelecehan seksual sudah usang (9, 20-22).

Temuan Anogenital pada Anak-Anak yang Mengalami Pelecehan

Temuan anogenital pada pelecehan seksual anak sangat bervariasi dan tergantung
pada jenis dan frekuensi pelecehan. Mereka dipengaruhi oleh objek yang digunakan
(jika ada), yang tingkat kekuatan yang diterapkan, usia korban, dan intensitas
pertahanan diri (e25). Satu-satunya faktor yang secara signifikan berkorelasi dengan
diagnosis temuan yang terkait dengan pelecehan anak adalah:

 Nyeri yang dilaporkan

 Pendarahan vagina
 Waktu yang berlalu sejak peristiwa traumatik terakhir (1).

Klasifikasi temuan sangat membantu untuk penilaian, pemahaman, dan interpretasi

mereka. Tingkat tiga

Versi Sederhana Adams

klasifikasi*
● Adams I: temuan atau temuan normal dengan medis
penjelasan selain pelecehan
● Adams II: temuan signifikansi tidak jelas yang
membangkitkan
kecurigaan pelecehan seksual
● Adams III: temuan cedera yang menegakkan diagnosis
pelecehan seksual
* from: Herrmann B: Übersetzte und kommentierte Adams-
Klasifikasi 2008–11. Info KIM 2014; 4: 2–4 (e26).
Pemeriksaan fisik:
a) posisi telentang, b) posisi lutut-dada, c) posisi lateral dekubitus, d) traksi labial, e)
pemisahan labial (dicetak ulang dari Herrmann dkk. 2010 dengan semacam itu izin
dari Springer Verlag) (5)

Klasifikasi Adams tiga tingkat telah bertemu dengan penerimaan luas dan sekarang
menjadi pedoman utama untuk penilaian temuan anogenital dalam konteks dugaan
kekerasan terhadap anak. Dalam dekade terakhir, klasifikasi ini telah didasarkan
konsensus dan terus diperbarui dan dikembangkan lebih lanjut, terakhir pada tahun
2011.
Temuan cedera genital pada wanita yang mengalami pelecehan seksual
Spektrum temuan berkisar dari eritemayang tidak spesifik dan lecet, sampai luka
penetrasi yang parah.
Sebagian besar temuan ditemukan di daerah posterior selaput dara dan introitus.
Gangguan dari tepi perifer selaput dara antara posisi 3 dan 9 jam dengan pasien
dalam posisi terlentang disebabkan oleh penetrasi (penis atau lainnya) dan sering
dapat dilihat paling jelas dalam posisi lutut-dada (knee –chest). Sebagai konsekuensi
dari trauma semacam itu adalah lekukan berbentuk V (Gambar 3) atau bentuk celah,
yang dalam perjalanannya lebih lanjut, dapat mengasumsikan bentuk U dan
kemudian disebut “concavity.” . Robekan himen, bahkan di fase prepubertal ,selaput
dara bisa sembuh sepenuhnya (23, 24).
Temuan cedera genitalpada anak laki-laki yang dilecehkan secara seksual
Temuan cedera genital jarang terjadi pada anak perempuan yang mengalami
pelecehan seksual (5-10% [1, 22]) dan bahkan lebih jarang pada anak laki-laki yang
mengalami pelecehan seksual (sekitar 1-3%). Pada anak laki-laki, lukanya berbentuk
fisura, lecet (epidermis atau pelepasan otot) dari batang penis atau penis glans,
robekan frenulum dari penis penis, petechiae, atau tanda karena ggigitan atau
mengisap (25, e27, e28) .
Cedera di daerah anus karena pelecehan seksual
Luka akut dan masif dari daerah anus, seperti robekan perianal yang dalam dan
hematoma, segera terjadi sebagai
konsekuensi nyata dari penetrasi anal akut. Cedera internal dapat didiagnosis dengan
anoscopy, yang juga dapat berfungsi untuk mengamankan bukti. Signifikansi
perubahan kronis di wilayah anal adalah kontroversial, terutama temuan yang disebut
"dilatasi anal refleks," yang merupakan bukti potensial (tetapi tidak definitif)
penyalahgunaan hanya jika pembukaan dubur melebar ke lebih dari 2 cm dengan
tidak adanya tinja di ampula. Fisura anal mungkin, tetapi belum tentu, karena
penetrasi anal.
Meskipun sering dianggap sembelit, mereka tidak umum ditemukan pada individu
yang mengalami konstipasi (11, 26, 27).
Temuan definitif

Kehamilan, temuan Adams kelas III, dan demonstrasi DNA pelaku (lihat
“Pengamanan bukti,” di bawah) dianggap bukti definitif bahwa hubungan seksual
telah terjadi.

Masalah metode ilmiah mengenai bukti pelecehan seksual anak

Masalah mendasar yang menimpa bukti di bidang perlindungan anak medis adalah
kurangnya standar emas. Informasi yang diperoleh dari anak dapat dinilai secara
psikologis karena masuk akal dan kredibilitasnya, tetapi tes definitif tentang
kebenarannya pada umumnya tidak mungkin dilakukan.

Sebagai akibatnya, pelecehan seksual anak sering didiagnosis atas dasar:

 Informasi yang diperoleh dari anak,

 Kriteria yang ditentukan sebelumnya,
 Dan penilaian oleh tim perlindungan anak multiprofesional.

Di antara risiko lainnya, proses ini rentan terhadap kontaminasi dengan alasan
melingkar: diagnosis yang dibuat atas dasar kriteria yang diterima saat ini mengarah
pada temuan pengadilan bahwa penyalahgunaan telah terjadi, yang, pada gilirannya,
dianggap menyiratkan bahwa diagnosis benar dan bahwa kriteria diagnostik yang
menyebabkannya valid (20). Kesulitan metodologis lebih lanjut muncul dari
kebutuhan untuk menghubungkan persepsi subyektif anak (misalnya, "Dia
menusukkan pisau di sana") dengan jalannya peristiwa yang sebenarnya, dan untuk
mencocokkan sejarah dengan temuan fisik. Tidak ada studi yang tersedia untuk
memberi tahu kita di mana tahap perkembangan anak-anak menjadi mampu
membedakan, misalnya, konsep "di sana" dan "di sana."

Mengingat ketidakmungkinan etis yang jelas dari uji coba secara acak, penilaian
temuan medis dalam dugaan kekerasan terhadap anak hanya dapat didasarkan pada
apa yang disebut bukti tingkat lebih rendah dari studi kasus kontrol, penelitian kohort,
dan seri kasus. Bukti tingkat tinggi, menurut kriteria klasik, tetap tidak tersedia. Ini
adalah kesalahpahaman, bagaimanapun, untuk menganggap bahwa obat berbasis
bukti (EBM) secara unik didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak. Ketika
dipertimbangkan secara adil, EBM hanya berarti penggunaan bukti terbaik yang
tersedia secara sadar, eksplisit, dan dipikirkan dengan baik sebagai bantuan untuk
pengambilan keputusan dalam perawatan pasien individu. Selama keterbatasannya
diingat, EBM memang bisa diterapkan pada diagnosis pelecehan seksual (28, 29).
Sejumlah publikasi saat ini pada topik ini membahas pertimbangan mendasar dan
berisi tinjauan kritis dari keadaan bukti saat ini (15, 30,31, e12).

Keadaan bukti tentang pelecehan seksual terhadap anak-anak dan remaja

Dalam tinjauan literatur pada penelitian berbasis bukti hingga tahun 2008, Pillai
membahas 10 studi anatomi anogenital normal (termasuk total hanya di bawah 1000
anak), 6 studi kasus-kontrol yang membandingkan anak-anak yang mengalami
pelecehan dan tidak disalahgunakan, dan 6 penelitian dalam perjalanan penyembuhan
(30). Bukti itu dianggap terbatas; data berasal hampir secara eksklusif di Amerika
Serikat. Kesimpulan utama dari tinjauan ini adalah sebagai berikut:

 Sebagian besar anak dan remaja korban pelecehan seksual tidak

memiliki temuan fisik yang positif.
 Batas tepi posterior perifer setidaknya 1 mm hampir selalu ada kecuali
untuk kasus tunggal gadis yang mengalami pelecehan, tetapi
evaluasinya secara metodologis bermasalah.
 Pengukuran genital umumnya tidak cocok untuk menentukan apakah
penyalahgunaan telah terjadi.
 Cedera genital biasanya sembuh dengan cepat dan lengkap, termasuk
robekan himen dangkal dan intermedialis. Air mata hymenal yang
lengkap, sebaliknya, biasanya bertahan.
  Bekas luka tidak pernah terlihat setelah cedera himen.
Berkoff et al., Dalam tinjauan sistematis mereka terhadap
literatur tentang pelecehan seksual terhadap gadis-gadis prapubertas,
yang diterbitkan pada tahun 2008, hanya menemukan 11 artikel yang
cocok untuk dimasukkan (31). Kesimpulan mereka adalah sebagai
berikut:
 Temuan anogenital, yang diambil secara terpisah,
umumnya terlalu tidak tepat dan tidak dapat diandalkan
untuk memberikan kesimpulan yang pasti bahwa
pelecehan seksual telah terjadi.
 Gangguan yang sifatnya dalam atau menyeluruh dari
tepi himen antara posisi arah jam 4 dan 8 sangat
menunjukkan hasil dari pelecehan seksual.

Heppenstall-Heger et al. (2003) secara prospektif mempelajari 94 kasus pelecehan

seksual pada anak perempuan yang melibatkan penetrasi selama 10 tahun dan
menemukan cedera himen pada 37 kasus (32). 15 tears hymenal lengkap masih
dibuktikan pada pemeriksaan lanjutan. Sebaliknya, tears parsial, hematoma, dan lecet
sembuh sepenuhnya, tanpa kecuali. Cedera anal sembuh sepenuhnya di 29 dari 31
kasus; jaringan parut terlihat hanya dalam 2 kasus. Dalam studi kasus-kontrol oleh
Berenson dkk. (2000), melibatkan 192 3- hingga 8 tahun gadis-gadis yang dilecehkan
secara seksual dan kelompok kontrol yang dipilih dengan cermat, hanya perbedaan
kecil dalam temuan anogenital yang terlihat; 5% memiliki bukti sugestif pelecehan,
dan 2,5% memiliki bukti pelecehan definitif (33). Jenis-jenis bukti definitif meliputi
bentukan selaput dara yang dalam atau lengkap dari selaput dara, perforasi, air mata
akut vulva, dan ekimosis. Bentuk hymen superfisial terlihat pada kedua kelompok
(34). Studi multisenter terbesar saat ini adalah dari McCann et al. (2007), dengan dua
publikasi terkait mengenai temuan hymenal dan ekstrahymenal dari cedera anogenital
akut, dalam total 239 kasus (23, 24). Kelompok studi terdiri dari 113 anak perempuan
prapubertas dan 126 remaja. Dengan pengecualian dalam, tears hymenal lengkap,
semua luka sembuh sepenuhnya:

 Lecet dan hematoma kecil dalam 3–4 hari,

 Petekie dalam 48 jam (prepubertal) dan 72 jam (pubertal),
 Hematoma lebih besar dalam 11–15 hari,
 Bullous menimbulkan lesi pada kulit dengan isi darah yang terlihat hingga 34
hari,
 Banyak tears himen (dangkal dan dalam) sembuh tanpa konsekuensi lebih
lanjut (prapubertas 15/18, pubertas 30/34), dan jaringan parut tidak terlihat
pada setiap kasus.

Penyakit menular seksual

Penyakit menular seksual jarang (1-4%), tetapi mereka, dalam beberapa

kasus, satu-satunya bukti medis pelecehan seksual. Skrining umumnya tidak
diindikasikan dengan tidak adanya cairan vagina, lesi spesifik, atau riwayat kontak
mukosa (34). Demonstrasi HIV, sifilis, atau gonore dianggap sebagai bukti pasti
adanya kontak seksual jika infeksi perinatal atau, dalam kasus HIV, akuisisi dari
transfusi darah dapat dikesampingkan (8, 11, 14, e29 – e32). Kutil anogenital
(kondilomata acuminata), meskipun tidak pada dirinya sendiri bukti pelecehan
seksual, harus segera mencari temuan terkait dan untuk penyakit menular seksual
bersamaan. Lesi setelah usia 6 hingga 8 tahun mungkin lebih banyak dicurigai (e33,
e34). Trichomonas juga harus menimbulkan kecurigaan pelecehan seksual.
Diagnosis banding Cedera anogenital yang tidak disengaja merupakan salah satu
diagnosis banding yang lebih umum (35, e35). Ciri khas dari cedera tidak disengaja
tercantum dalam Kotak 4.
 Gambar 2

Temuan normal - selaput dara semilunar dengan tonjolan memanjang intravaginal

dan dilatasi peri uretra ringan.

Gambar 3

Notching total arah jam 6 sore (panah) - temuan kelas III Adams (dicetak ulang dari
Herrmann dkk. 2010 dengan izin dari Springer Verlag)
Diagnosis banding lebih lanjut meliputi berbagai penyakit dan infeksi kulit, misalnya
streptococcus β-hemolyticus grup A. Iritasi (dan potensi misdiagnosis) juga bisa
disebabkan oleh lichen sklerosus et atrofikus anogenital ini menyebabkan atrofi kulit
dan kadang-kadang ditandai pembentukan hematoma subkutan di daerah genital
(Gambar 4). Pendarahan vagina paling umum terjadi karena infeksi (sekitar 70% dari
kasus), dengan lebih sedikit penyebabnya umumnya karena benda asing,
hemangioma, dan pubertas sebelum waktunya. Botryoides sarkoma bisa dilihat
dengan vaginoscopy. Diagnosis banding utama penyalahgunaan anal termasuk fisura,
kadang-kadang, timbul konstipasi kronis atau Penyakit Crohn, prolaps rektal, atau
proktitis karena Infeksi CMV.

Gambar 4

Lichen sclerosis et atrophicus dengan kulit yang lebih terang pada perivaginal dan
perianal (“hourglass: appereance) dan pembentukan hematom
Pengamanan Bukti

Pada pemeriksaan forensik DNA pelaku hanya mungkin dalam suatu kasus, karena
biasanya, beberapa hari sampai minggu antara pelecehan terakhir dan pemeriksaan
fisik. Jika korban datang ke tenaga medis tepat setelah kejadian, kesempatan
mendapatkan DNA pelaku jauh lebih tinggi (spesimen diambil pada kapas kering
yang mengering di udara, atau dengan cara lain dioleskan ke permukaan lain dan
kemudian dibiarkan kering). Jejak DNA jarang ditemukan pada korban prepubertal,
dan hanya pada suatu kasus lebih dari 24 jam setelah kejadian; perhatian harus lebih
diarahkan ke pakaian dan seprai korban. Jika mengamankan bukti setelah kejadian
berlangsung, harus diingat bahwa beberapa penelitian belum menunjukkan hubungan
antara DNA pelaku di satu sisi, dan deskripsi korban tentang pelecehan atau deteksi
cedera dengan pemeriksaan fisik pada lainnya. Spesimen yang akan digunakan
sebagai bukti hukum harus diambil oleh dokter yang berpengalaman sebagai bagian
dari pemeriksaan fisik. Swab harus dilabeli dengan tegas, seperti yang diarahkan oleh
forensik otoritas, dan itu harus disegel dan disimpan dalam tempat yang kering. The
German Society of Legal Medicine (Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin) telah
menerbitkan rekomendasi untuk kasus yang diduga kekerasan sesksual anak.

Cedera anogenital yang disengaja

 Beberapa tipenya yaitu anterior, exterior, unilateral, biasanya ringan dan

umumnya cedera superfisial pada genitalia eksternal, pada umumnya di
labia mayor, labia minor, klitoris (biasanya memar dengan hematom, dan
sangat jarang terjadi luka yang terlalu dalam)
 cederainvasif dan penetrasi jarang
 Riwayat penyebab kejadian biasanya spontan oleh karena pasien dan terjadi
secara akut
 Bantuan medis biasanya segera dicari
Ringkasan langkah prosedur yang perlu diikuti jika dicurigai pelecehan pada anak,
berdasarkan German Federal Child-Protection Act (BKiSchG)
 Langkah pertama . Diskusi mengenai keadaan dengan anak yang terkena
atau remaja dan orang tua atau wali anak, dan menawarkan bantuan yang
dibutuhkan untuk memastikan keamanan anak
 Langkah kedua. orang yang berhubungan dengan kasus penyalahgunaan
anak boleh meminta konsultasi dari ahli yang berpengalaman pada kasus
tersebut untuk menilai bahaya pada anak. Diijinkan untuk mereka
melaporkan semua informasi yang penting untuk tujuan ini pada Youth
Welfare Office dengan nama samaran.
 Langka ketiga. Laporan informasi termasuk nama anak kepada Youth
Welfare Office diijinkan jika langkah pertama dan kedua diatas tidak dapat
mengeliminasi bahaya pada anak dan intervensi dari Youth Welfare Office
dibutuhkan pada tujuan ini. Orang yang terlibat harus diberikan informasi
mengenai langkai ini, kecuali melakukannya dapat membahayakan
keefektifan dari perlindungan anak

Kerangka Hukum Intervensi Medis

Menurut hukum Jerman, kerahasiaan hubungan dokter-pasien adalah tanggung jawab

yang mengikat pada kasus anak yang dilecehkan secara seksual (§ 203 StGB), dan
hanya dapat dibatalkan jika ada sebuah pembenaran yang diakui secara hukum untuk
melakukannya. Jika itu merupakan persetujuan dari orang tua atau wali hukum maka
tidak dapat digunakan sebagai pembenaran, sehingga pemberdayaan hukum untuk
melepaskan informasi mungkin perlu diperoleh, misalnya, di bawah ketentuan yang
disebut sebagai pembenaran darurat (rechtfertigender Notstand) menurut § 34 StGB.
Undang-Undang Perlindungan Anak Federal yang baru (Bundes kinderschutzgesetz,
BKiSchG), yang berlaku pada 1 Januari 2012, pada dasarnya memungkinkan
pelepasan informasi ke Youth Welfare Office (Jugendamt) sepanjang langkah
prosedur yang ditentukan diikuti (§ 4, lihat Kotak 5).

Dengan demikian, BKiSchG yang baru telah hal tersebut diizinkan, meskipun tidak
berarti wajib, untuk melaporkan seseorang yang dicurigai telah melakukan pelecehan
anak, tanpa membatalkan tugas kerahasiaan dokter. Bantuan lebih lanjut dapat
diperoleh di pedoman dari Kementerian Kehakiman Federal tentang aktivasi
penuntutan pidana pihak berwenan dalam pemberantasan kejahatan seksual

Kesimpulan

Kecurigaan pelecehan seksual pada anak membutuhkan waktu yang lama

dalam evaluasi diagnostik dengan semua perawatan dan dengan keahlian medis yang
diperlukan. Dokter yang bertanggung jawab pada penilaian ini harus berpengalaman
dalam kedua hal yaitu ginekologi anak dan remaja serta ilmu kesehatan forensik. Jika
bukti biologis butuh untuk diamankan, saran seharusnya dicari dari otoritas medis
forensik yang bertanggung jawab. Pemeriksa harus mengetahui keadaan saat ini
mengenai bukti temuan medis dari pelecehan seksual anak sebagaimana klasifikasi
mereka saat ini. Pemeriksaan semacam itu hanya mengungkapkan temuan normal
dalam 90-95% kasus dan hanya dapat mengarah ke diagnosis definitif atau penentuan
legal. Diagnosis pelecehan seksual biasanya berdasarkan pernyataan dari anak,
diperoleh dengan cara yang benar yaitu bersimpati tetapi bukan pertanyaan sugestif.

Pertanyaan yang menjurus harus dihindari, dan jawaban pasien harus

didokumentasikan per kata, jika memungkinkan oleh orang yang terlatih secara
psikologis dalam hal testimoni yang legal. Pemeriksaan fisik dapat memeliki efek
terapetik yang menguntungkan dengan konfirmasi integritas badan dan keadaan
normal pada anak, sejauh dapat dilihat tanpa kompulsi atau tekanan. Pada beberapa
kasus, pengukuran pencegahan mungkin dibutuhkan untuk melawan penyakit
menular seksual atau kehamilan. The German Federal Child-Protection Act
menentukan keadaan di mana dokter dapat melanggar kerahasiaan anak untuk
memberikan informasi penting kepada Youth Welfare Office.