I.

Identitas Pasien
Nama : MS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Tanggal lahir : 05 Desember 1966
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
No . Rekam medis : 18016779
Tanggal MRS : 24 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2019

II. Pemeriksaan Fisis

 Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis, E4V5M6
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, regular, kuat angkat
Laju napas : 18 kali kali/menit
Suhu aksila : 36.7ºC
Berat badan : 67,5 kg
Tinggi badan : 175 cm
BMI : 24,5 kg/m2

 Status General
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor 2mm/2mm, edema
palpebra (-/-)
Telinga : daun telinga N/N, sekret (-), pendengaran normal
(-)
Hidung : sekret (-), epistaksis (-), konka hiperemis (-)

1
 Mulut : sianosis (-), gingiva pucat (-), gingiva hiperemis (-)
Atrofi papil lidah (+), Bibir Kering (+)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening
(-), kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris saat statis dan dinamis, pembesaran
kelenjar mamae (-), spider nevi (-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung: parasternal line dekstra
Batas kiri jantung: midclavicular line sinistra ICS V
Batas atas jantung: setinggi ICS II
Batas bawah jantung: setinggi ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-/-)
Palpasi : vokal fremitus normal
Perkusi : suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler ronki wheezing
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), skar (-), spider nevi (-), caput medusa
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : shifting dullnes (-), undulasi (-)

Extremitas : akral hangat + + edema - -

+ + - -
eritema palmaris(-), CRT > 2 detik
Kulit : sianosis (-)

2
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap (1 Juni 2019,12:09)
Parameter Hasil Satuan Nilai
Rujukan
WBC 19,5 10µ/µL 3,70 – 10,1
Ne 16,6 (85,3%) 10µ/µL (%) 1,63 – 6,96
Ly 1,76 (9,06%) 10µ/µL (%) 1,09-2,99
Mo .928 (4,77%) 10µ/µL (%) .240-.790
Eo .025 (.130%) 10µ/µL (%) .030-.440
Ba .146 (.752%) 10µ/µL (%) 0-.080
RBC 1,32 106/μL 4,06- 5,58
HGB 4,11 g/dL 12,9-15,9
HCT 12,1 % 37,7-53,7
MCV 91,6 fL 81.1-96.0
MCH 31,2 Pg 27.0-31.2
MCHC 34,1 g/dL 31.8- 35.4
RDW 14,7 % 11,5-14,5
PLT .169 103/μL 155-366
MPV 5,75 fL 6.90-10.6

Darah Lengkap (13 Juni 2019,11:19)

Parameter Hasil Satuan Nilai
Rujukan
WBC 11,5 10µ/µL 3,70 – 10,1
Ne 9,42 (82%) 10µ/µL (%) 1,63 – 6,96
Ly .745(6.48%) 10µ/µL (%) 1,09-2,99
Mo .728 (4,77%) 10µ/µL (%) .240-.790
Eo .471 (.130%) 10µ/µL (%) .030-.440
Ba .128 (.752%) 10µ/µL (%) 0-.080
RBC 2,31 106/μL 4,06- 5,58

3
 HGB 6,57 g/dL 12,9-15,9
HCT 19,9 % 37,7-53,7
MCV 86,2 fL 81.1-96.0
MCH 28,4 Pg 27.0-31.2
MCHC 32,9 g/dL 31.8- 35.4
RDW 18,0 % 11,5-14,5
PLT 445. 103/μL 155-366
MPV 5.92 fL 6.90-10.6

Darah lengkap (17 Juni 2019)

Parameter Hasil Satuan Nilai
Rujukan
WBC 11,5 10µ/µL 3,70 – 10,1
Ne 8.69 (78%) 10µ/µL (%) 1,63 – 6,96
Ly 1.24(11%) 10µ/µL (%) 1,09-2,99
Mo .873 (7.88%) 10µ/µL (%) .240-.790
Eo .119 (1.07%) 10µ/µL (%) .030-.440
Ba .154 (1.39%) 10µ/µL (%) 0-.080
RBC 2,86 106/μL 4,06- 5,58
HGB 7,62 g/dL 12,9-15,9
HCT 24,7 % 37,7-53,7
MCV 86,3 fL 81.1-96.0
MCH 26,6 Pg 27.0-31.2
MCHC 30,9 g/dL 31.8- 35.4
RDW 17,2 % 11,5-14,5
PLT 524. 103/μL 155-366
MPV 5,74 fL 6.90-10.6

2. Kimia Darah, dan Elektrolit (1 Juni 2019, 13:10)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

4
 SGOT 29,9 U/L 11-27
SGPT 27,8 U/L 11-34
Urea 46,5 mg/dL 8- 23
Kreatinin 1,26 mg/dL 0,7-1,2
Glukosa acak 82 mg/dL 70- 140
Kalium 4,4 mmol/L 3,5- 5,1
Natrium 135 mmol/L 136- 145

3. Titer Hepatitis (HBsAg) (1 Juni 2019,13:16)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
HbsAg Non - Non Reaktif
Reaktif

4. Glukosa Acak (1 Juni 2019, 12:15)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Acak 103 Mg/dL ≤ 200

5. EKG (24 Juni 2019)

5
Irama Sinus
Laju QRS : 75x/menit
Regularitas : Regular
PR Interval : Memanjang (0,24 detik / 24 ms )
Axis : Normal
Morfologi :
Gelombang P : Normal
Kompleks QRS : Normal (0,08detik dan 8ms)
Segmen ST : Normal
Gelombang T : Normal
Interpretasi : EKG Normal

6. BOF (2 Juni 2019)

BOF
-Pre Peritoneal fat line normal
- tidak tampak radiopak
proyeksi traktus urinarius
-Distribusi udara usus normal,
tidak tampak dilatasi
-Kontur hepar/lien normal
-kontur ren kanan kiri normal
-psoas line normal
-Tulang-tulang : tampak 6
osteofit pada corpus vertebrae

Kesan :
 7. Blood Smear (3 Juni 2019)
- Kesan Eritrosit : Anisositosis, normokrom, normositik, polikromasi,
normoblast
- Kesan Leukosit : jumlah meningkat, polimorfonuklear lebih banyak
dari mononuclear, neutrofilia absolut, left shift pada myeloid
- Kesan Trombosit : jumlah cukup, tidak ada kelainan trombosit
- Kesan : anemia bimorfik : normositik normokrom kemungkinan
disebabkan oleh blood loss atau hemolitik
Leukositosis sesuai gambaran infeksi bakteri.
IV. Diagnosis
 CKD St V

7
  Anemia ec. Blood Loss ec. Melena
 Gastropati uremikum
 Diabetes Melitus Tipe II
 Hipertensi St. I
DD
1. Gastritis.
2. H. Pylori Infection.
3. Gastroenteritis Akut.
V. Tatalaksana
1. Terapi
 Asam Traneksamat 3x500 mg
 Antasid syr 3xci
 Pantoprazole 2x40 mg
 Sulkralfat 3xci
 Mecobalamin 2x1 amp
 Seftriakson 2x2g
 Vit K 3x1
 Citicoline 2x500mg
 Alprazolam 2x0,25mg
2. Monitoring
 Kesadaran
 Keluhan
 Vital sign
 Darah Lengkap @ 24 jam
 BUN, SC
 Tekanan Darah

 Gula darah @ 24jam

3. Usulan Pemeriksaan Penunjang
 FL
 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)
VI. Prognosis
 Ad vitam : dubious ad bonam

8
  Ad functionam : dubious ad bonam
 Ad sanationam : dubious ad bonam

VII. KIE
 Memberikan informasi tentang penyakit dan kondisi pasien pada
pasien dan keluarganya secara lengkap.
 Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien
dan keluarga pasien.
 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga higienitas pasien dan
lingkungan rumah
 Mengedukasi pasien dan keluarga agar pasien konsultasi mengenai
hipertensi dan diabetes militus secara teratur.