Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN MAKALAH KELOMPOK IV

“KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN CA. ENDOMETRIUM”

NAMA KELOMPOK:

YUYUN BELLA RIA BR BATUBARA 17031047


LUTFIATURROHMAH 17031056
ANGEL NOVELYANI CAHYANINGTYAS17031062
ALFIATUN WAHIDAH 17031066
ICHWAN ICHSANNURIFLY 17031073
APRILIANA AFGHANI 17031080

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU

PEKANBARU

2019

BAB I
1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker endometrium merupakan penyakit yang banyak terjadi pada wanita pasca
menopause. Sekitar 80% kasus yang terdiagnosis terjadi pada wanita berusia 50-75 tahun,
dengan puncak insidensi pada wanita berusia 55-70 tahun. Wanita yang memasuki masa
menopause memiliki kemungkinan dua kali lipat untuk mengalami kanker endometrium
dibandingkan kemungkinan untuk mengalami karsinoma serviks atau ovarium. Insidensi kanker
endometrium sangat bervariasi pada berbagai Negara. Pola geografis penyakit ini mengikuti pola
kanker payudara dan ovarium dengan rerata tertinggi di Negara industri. Terdapat pola yang jelas
berlawanan dari kanker serviks.
Adanya hubungan antara pajanan estrogen dengan kanker endometrium telah diketahui
selama lebih dari 50 tahun. Banyak dari factor resiko yang diperkirakan meningkatkan resiko
karena memiliki hubungan yang dekat dengan kadar estrogen, yang umumnya tidak dihambat
oleh progesterone. Salah satu factor resiko yang paling penting dan paling terbukti untuk
adenokarsinoma uterus adalah obesitas.
Terdapat hubungan yang dekat antar resiko kanker endometrium, diet tinggi lemak, dan
tingginya produksi nasional bruto. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat perkembangan industri
dapat mempengaruhi insidensi karsinoma endometrium melalui konsumsi makanan. Diet tinggi
lemak juga berhubungan dengan obesitas dan diabetes tipe II. Jumlah dan jenis lemak dalam
makanan mempengaruhi metabolisme estrogen. Misalnya, diet yang kaya daging atau lemak
dapat meningkatkan reabsorbsi estrogen pada usus besar.Wanita kulit putih lebih sering
didiagnosis mengalami kanker endometrium dibandingkan warna kulit hitam.

1.2 Tujuan penulisan


1. Mahasiswa mampu mengetahui defenisi kanker endometrium
2. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi dari kanker endometrium
3. Mahasiswa mampu mengetahui faktor resiko dari kanker endometrium
4. Mahasiswa mampu mengetahui tanda dan gejala dari kanker endometrium
5. Mahasiswa mampu mengetahui patofisiologi dari kanker endometrium
6. Mahasiswa mampu mengetahui klasifikasi dari kanker endometrium
7. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi dari kanker endometrium
1.3 Manfaat
2
Mahasiswa dapat memahami konsep dasar pada kanker endometrium, dan
penatalaksanaan serta asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan kanker
endometrium.

BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 Definisi

3
Karsinoma endometrium adalah tumor ganas epitel primer di endometrium, umumnya
dengan diferensiasi glandular dan berpotensi mengenai miometrium. Kebanyakan kasus
karsinoma endometrium sering dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen
secara kronis. Karsinoma endometrium sering memperlihatkan beragam jenis diferensiasi,
termasuk diferensiasi musinosa, tubal (bersilia), dan gepeng (kadang-kadang adenoskuamosa) di
epitel neoplastiknya. Tumor ini berasal dari mukosa, kemudian menyebar ke miometrium dan
masuk ke rongga vaskuler, disertai metastasis ke kelenjar getah bening regional.

2.2 Etiologi
Penyebab kanker endometrium belum diketahui pasti, namun terdapat beberapa faktor
yang menyebabkan terjadinya kanker endometrium seperti factor reproduksi dan menstruasi;
hormon; kontrasepsi oral; obesitas, kondisi medis; ataupun faktor genetik, dimana gen pencetus
dari kanker endometrium yaitu MLH1, MSH2, MSH6.

2.3 Faktor Resiko


Faktor yang dianggap berpengaruh terhadap meningkatnya kejadian karsinoma
endometrium antara lain meningkatnya angka harapan hidup wanita, pemakaian estrogen tanpa
kombinasi progesteron untuk kontrasepsi, dan terapi sulih hormon serta konsumsi makanan
tinggi kalori dan lemak atau penderita dengan obesitas
Umumnya faktor risiko secara langsung maupun tidak langsung dihubungkan dengan
terjadinya lingkungan estrogen yang eksesif. Obesitas adalah penyebab paling sering terjadinya
produksi berlebihan dari estrogen. Jaringan lemak yang berlebihan meningkatkan aromatisasi
perifer dari androstenedion menjadi estron. Pada wanita perimenopause, peningkatan kadar
estron memicu umpan balik abnormal pada axis hipothalamuspituitaria-ovarium yang secara
klinis menghasilkan oligoovulasi atau unovulasi. Tidak adanya ovulasi maka endometrium
terpapar terus menerus dengan estrogen tanpa diselingi efek progesteron dan tanpa perdarahan
lucut haid. Obesitas diduga merupakan faktor risiko yang bertanggungjawab pada perkembangan
karsinoma endometrium. Peningkatan risiko karsinoma endometrium terjadi melalui beberapa
mekanisme yang menyebabkan perubahan hormonal dan konsekuensinya menimbulkan
proliferasi sel endometrium, penghambatan apoptosis, dan peningkatan angiogenesis. Pada
wanita pramenopause, obesitas menyebabkan insulin resisten, ekses androgen ovarium,

4
unovulasi, dan defisiensi progesteron kronis. Sementara itu, pada wanita pascamenopause
konversi androgen menjadi estrogen meningkat di tempat penimbunan lema

2.4 Manifestasi Klinis


Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan
pascamenopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi
pasienyang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak
menyertai keluhan utama.
Gejalanya bisa berupa:
1. Perdarahan rahim yang abnormal
2. Siklus menstruasi yang abnormal
3. Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
4. Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause.
5. Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun).
6. Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul
7. Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)
8. Nyeri atau kesulitan dalam berkemih
9. Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

2.5 Patofisiologi
Tingginya estrogen dan tidak terdapatnya progesteron yang cukup sehingga terjadi
hiperplasia simpleks yang kemudian terbentuknya kelenjar baru pada lapisan uterus, selanjutnya
menjadi atipikal dan menyebabkan kanker endometrium. Tingginya kadar estrogen secara
abnormal yang menyebabkan kanker endometrium juga terdapat pada keadaan sindroma ovarium
polikistik (SOPK), karena pada SOPK terjadi unopposed estrogen, kemudian terjadi unovulasi
sehingga menyebabkan hiperplasia endometrium. Tidak semua wanita dengan SOPK memiliki
risiko tinggi kanker endometrium.
2.6 Klasifikasi
0: Karsinoma in Situ, lesiparaneoplastik seperti hyperplasia adenomatosa endometrium
atau hyperplasia endometrium atipik
I: Proses masih terbatas pada korpus uteri
IA: Tumor terbatas pada endometrium (miometrium intak)
IB: Invasi miometrium minimal, kurang dari separuh myometrium
IC: Invasi miometrium lebih dari separuh tebal myometrium
II : Proses sudah meluas ke servik, tapi tidak meluas ke atas uterus
5
IIA: Keterlibatan kelenjar endoserviks
IIB: Sudah melibatkan stroma serviks
III: Proses sudah keluar uterus, tapi masih berada dalam panggul kecil
IIIA: Invasi cairan serosa uterus, adneksa, atau hasil positif pada sitology cairan peritoneum
IIIB: Invasi ke vagina
IIIC: Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan/atau paraaorta
IV: Proses sudah keluar dari panggul kecil
IVA: Invasi ke kandung kemih dan/atau rectum
IVB: Metastasis jauh, termasuk ke organ visera atau KGB inguinal

2.7 Pemeriksaan Penunjang


1. Kuretase seluruh rongga Rahim, hasil kerokan dikirim ke lab PA untuk mengetahui ada
atau tidaknya keganasan.
2. Biopsy terarah menggunakan histeroskopi
3. Histerografi
4. USG trans vaginal/transrektal

2.8 Komplikasi
1. Anemia disebabkan oleh sifat fagosit sel tumor atau adanya perdarahan.
2. Obstruksi khusus disebabkan pembesaran sel-sel tumor yang dapat menekan usus.
3. Bepresi sum-sum tulang disebabkan faktor penghasil sel darah merah dari sum-sum
tulang sebagai sistem imun. Sel darah merah berusaha untuk menghancurkan sel-sel
tumor sehingga kerja sel-sel tumor optimal.
4. Perdarahan disebabkan pembesaran tumor pada ovarium yang dapat menyebabkan
rupture.

2.9 Asuhan Keperawatan


A. Pengkajian
1. Data sabjektif
a. Identitas: Nama pasien, umur, suku bangsa, agama, alamat, pekerjaan nomor hp.
b. keluhan utama:
c. Status kesehatan: .
1). Riwayat Penyakit yang lalu: Menggali riwayat penyakit yang pernah dan sedang
diderita oleh ibu.

6
2). Riwayat penyakit keluarga: Menggali riwayat penyakit keluarga, karena kanker
endometrium berisiko pada wanita yang memiliki riwayat genetik.
3). Riwayat Sosial Budaya:
a. Status Emosional : Menggali kondisi emosional ibu yang berkaitan dengan
penyakitnya.
b. Tradisi : Menggali kebiasaan-kebiasaan terhadap penyakitnya (merokok atau
perokok pasif), sirkumsisi.
4). Riwayat Penyakit Sekarang: Masalah yang mungkin terjadi ketidaknyamanan
yang berkaitan dengan perubahan kesehatan.
d. Tingkat pengetahuan: tingkat pengetahuan yang rendah dapat juga dihubungkan
dengan kurangnya pemahaman mengenai pencegahan dan penanganan kanker
endometrium.
2. Data objektif
a.Pemeriksaan Umum: Pemeriksaan Tekanan darah, Denyut nadi, Pernapasan, Suhu,
Berat Badan.
b. Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan Muka, Dada, Abdomen, Genetalia, Ekstremitas
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan nekrosis jaringan akibat kanker endometrium.
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat
kemoterapi
C. Intervensi
No. Diagnosa Noc Nic
1. Nyeri kronis berhubungan a. Klien dapat mengenali onset a. Lakukan pengkajian yang
dengan nekrosis jaringan nyeri komprehensif terhadap
akibat kanker endometrium. b. Klien dapat mendeskripsikan nyeri, meliputi lokasi,
faktor-faktor penyebab nyeri karasteristik, onset/durasi,
c. Klien dapat mengontrol frekuensi, kualitas,
nyerinya dengan intensitas nyeri, serta
menggunakan teknik faktor-faktor yang dapat
manajemen nyeri non memicu nyeri.
farmakologis. b. Observasi tanda-tanda non

7
d. Klien menggunakan verbal atau isyarat dari
analgesik sesuai ketidaknyamanan.
rekomendasi. c. Gunakan strategi
e. Klien melaporkan nyeri komunikasi terapeutik
terkontrol. dalam mengkaji
pengalaman nyeri
d. Kaji tanda-tanda vital
klien.
e. Evaluasi bersama klien dan
tim medis mengenai
riwayat keefektifan
intervensi nyeri yang
pernah diberikan pada
klien.

2. Nausea/mual berhubungan a. Klien menyadari onset dari a.Berikan pasien untuk


dengan iritasi nausea secara teratur memonitor pengalaman
gastrointestinal akibat b. Klien dapat menghindari nauseanya.
kemoterapi faktor penyebab nausea b. Ajarkan pasien strategi
dengan baik untuk mengatur rasa mualnya
c. Klien melakukan tindakan c.Lakukan pengkajian lengkap
pencegahan nausea dengan rasa mual termasuk
teratur frekuensi, durasi, tingkat
f. Klien dapat melaporkan mual, dan faktor yang
mual, muntah, dan dapat menyebabkan pasien mual.
dapat mengontrol d. Kurangi faktor personal
muntahnya dengan baik yang menyebabkan atau
meningkatkan mual (cemas,
takut, kelelahan, dan kurang
informasi).
e.Berikan istirahat dan tidur

8
yang adekuat untuk
mengurangi mual.
f. Berikan terapi farmakologi
pada mual yang tidak dapat
ditoleransi.
g. Anjurkan klien
mengurangi jumlah makanan
yang bisa menimbulkan
mual.

BAB III
ANALISIS JURNAL

3.1 Identitas Jurnal

3.1.1 Judul Jurnal:


Gambaran kanker endometrium yang dirawat di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
periode 2013 – 2015.

3.1.2 Penulis Jurnal:


Jeinyver A. Tulumang, Maria F. Loho, dan Linda M. Mamengko.

3.1.3 Departemen Penulis:


1. Kandidat Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.
2. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
Manado.

9
3.1.4 Penerbit:
Jurnal e-Clinic (eCl).

3.1.5 Tujuan Penelitian:


Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kanker endometrium yang dirawat di
RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado.

3.1.6 Jenis Penelitian:


Jenis penelitian deskriptif retrospektif.

3.1.7 Metode Penelitian:


Mengumpulkan data rekam medik pasien kanker endometrium.

3.2 Ringkasan Jurnal:

Kanker endometrium merupakan kanker ginekologi yang sering terjadi pada wanita
setelah kanker payudara, kolon dan paru. Di Indonesia, usia penderita kanker endometrium
cenderung lebih muda, yaitu sebanyak 63,9% pada usia ≥50 tahun dan sebanyak 12,5% pada
usia ≤40 tahun, kemungkinan hal ini disebabkan oleh penggunaan TSH yang masih jarang
digunakan. Penyebab kanker endometrium belum diketahui pasti, namun terdapat beberapa
faktor yang menyebabkan terjadinya kanker endometrium seperti faktor reproduksi dan
menstruasi; hormon; kontrasepsi oral; obesitas, kondisi medis; ataupun faktor genetik,
dimana gen pencetus dari kanker endometrium yaitu MLH1, MSH2, MSH6.
Patogenesis penyakit ini ialah tingginya estrogen dan tidak terdapatnya progesteron yang
cukup sehingga terjadi hiperplasia simpleks yang kemudian terbentuknya kelenjar baru pada
lapisan uterus, selanjutnya menjadi atipikal dan menyebabkan kanker endometrium.4,5
Tingginya kadar estrogen secara abnormal yang menyebabkan kanker endometrium juga
terdapat pada keadaan sindroma ovarium polikistik (SOPK), karena pada SOPK terjadi
unopposed estrogen, kemudian terjadi unovulasi sehingga menyebabkan hiperplasia
endometrium. Tidak semua wanita dengan SOPK memiliki risiko tinggi kanker
endometrium.6,7 Terdapat enam jenis histopatologi dari kanker endometrium yaitu
endometrioid adenokarsinoma; serous karsinoma; karsinoma sel jernih; karsinoma
musinous; karsinoma campuran; dan karsinoma undiferensiasi. Dari keenam jenis
histopatologi, yang sering ditemukan yaitu jenis sel endometrioid adenokarsinoma. Terdapat
10
empat stadium pada kanker endometrium yang dibagi menurut International Federation of
Gynecology and Obstetri (FIGO). Dalam penanganan kanker endometrium terdapat terapi
medikamentosa, operasi dan kemoterapi. Prognosis dari kanker endometrium itu sendiri
sebenarnya cukup baik apabila diketahui dini dan ditangani dengan tepat.
Penelitian dilaksanakan pada bulan Oktober 2015 sampai bulan Desember 2015 di bagian
Obstetri dan Ginekologi RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado. Populasi penelitian ialah
seluruh pasien kanker endometrium. Sampel penelitian ialah seluruh pasien kanker
endometrium yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2013 – 2015.
Berdasarkan penelitian didapatkan hasil yang dibuat dalam 5 tabel. Table 1 menunjukkan
karakteristik pasien kanker endometrium berdasarkan usia, paritas dan IMT. Pasien
terbanyak yaitu berusia ≥51 tahun berjumlah 24 orang (66,67%), angka kejadian pada pasien
multipara sebanyak 20 orang (55,56%), menurut IMT pasien terbanyak 9 orang (25%) pada
IMT 18,5-24,9. Tabel 2 menggambarkan riwayat menopause/reproduksi dari 36 pasien
kanker endometrium, dimana usia ≥51 tahun didapati sebanyak 11 pasien (30,56%) wanita
menopause. Tabel 3 menggambarkan faktor resiko/penyakit penyerta pada kanker
endometrium. Didapatkan factor resiko terbanyak adalah dengan hipertensi dengan 13
pasien (36,11%). Tabel 4 menggambarkan jenis sel dari kanker endometrium. Terdapat 19
pasien (52,78%) dengan jenis sel endometrioid adenokarsinoma. Tabel 5 menunjukkan
penanganan yang diberikan. Terdapat 36 pasien (100%) dengan terapi medikamentosa;
kemudian yang lainnya ada yang dilakukan operasi, kemoterapi, dan ada yang dilakukan
operasi kemudian diikuti dengan kemoterapi. Tabel 6 menunjukkan stadium dari kanker
endometrium, dimana stadium pasien terbanyak yaitu pada stadium II yaitu sebanyak 8
pasien.
Sehingga dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pasien kanker endometrium
terbanyak yaitu pada usia ≥51 tahun dengan angka kejadian terbanyak pada wanita multipara
dan obesitas. Penyakit penyerta pada kanker endometrium terbanyak yaitu hipertensi diikuti
oleh diabetes melitus dan dislipidemia. Jenis kanker endometrium yang paling sering
ditemukan ialah jenis sel endometrioid adenokarsinoma. Pada seluruh pasien diberikan
terapi medikamentosa, sebagian juga dilakukan operasi dan kemoterapi. Stadium II
merupakan yang terbanyak ditemukan.

3.3 Analisa Jurnal


11
3.3.1 Kelebihan Jurnal:
1. Abstrak jelas, sehingga dengan membaca abstraknya saja pembaca dapat mengetahui
hasil dari -penelitian tersebut.
2. Bahasa yang digunakan mudah dipahami.
3. Waktu dilakukan penelitian jelas.

3.3.2 Kekurangan Jurnal:


1. Pada penelitian tidak dijelaskan secara spesifik faktor-faktor resiko dari kanker
endometrium.

3.4 Upaya Pencegahan Primer, Sekunder, dan Tersier


1. Pencegahan primer
a. Promosi kesehatan
b. Sosialisasi kesehatan mengenai kanker rahim
c. Program kesehatan masyarakat
d. Konsultasi genetik
e. Penyediaan sanitasi yang baik
f. Pengendalian faktor lingkungan
g. Penerapan pola hidup sehat
h. Pencegahan khusus
i. Hindari merokok
j. Penggunaan kontrasepsi oral kombinasi
k. Melakukan aktifitas fisik
l. Mengontrol diabetes dan obesitas
m. Mengkomsumsi buah dan sayur
n. Hindari alkohol
o. Tidal berganti-ganti pasangan
2. Pencegahan sekunder
a. Diagnosi awal dan pengobatan yang tepat
Pengobatan yang utama lewat operasi bak sederhana maupun besar ataupun
khusus. Kerumitan operasi tergantung dnegan stadium kanker tersebut.
b. Tes laboratorium
c. Tes radiologi
1) USG transvaginal adalah tindakan yang mengiring BEM sebagai pengkajian
abnormalitas ednometrium, yang juga dapat mendeteksi kemungkinan adanya masa
intrauterus, mengukur ketebalan endometrium sebagai ukuran kesehatan intra uterus
(apanila ketebalan endometrium lebih besar dari 4 -6bmm dapat dikaitkan dengan

12
keadaan patologi). USG transvaginal telah terbukti sensitif (96%) dan hampir
spesifik dalam dalam mendeteksi kanker.
d. Tes diagnosis
1) Biopsi endometrium (BEM) merupakan metode yang sering dijumpai dan
digunakan untuk pendiagnosis kelian ataupun masalah pada endometrium. Prosedur
BEM ini telah dilapokan adalah prosedur yang aman dan efektif dari segi biaya dan
dapat dilakukan dengan mudah selama kunjungan rawat jalan. BEM memberikan
peran penting dalam mengevaluasi penyebab pendarahan uterus yang abnormal, dan
BEM dipertimbangkan sebgai bagian penting dalam mendiagnosi kanker
endomentrium.
2) Pap smear adalah metode skrining ginekologi, untuk mendeteksi kanker.
e. Pemberian obat yang rasional dan efektif
f. Pembatasan kecacatan
g. Radioterapi
Radioterapi mengunakan sinar berenergi tinggi untuknmembunuh sel-sel
kanker.terapi peninaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker didaerah
yang disinari. Pada stadium I,II atau III, dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan.
Penyinarna iasnyadilakuakan sebelum pembadahan (untuk mmeperkecil ukuran tumor )
atau setelah pembedahan untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa.
h. Terapi hormon dan kemoterapi
Kemoterapi adalah pemberian obat untuk membunuh sel-sel kanker, yang
merupakan terapi sistemik yang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai sel kanker yang
telah menyebar jauh atau mastasi ketempat lain. Diantara tujuan kemoterapi yaitu :
membunuh sel-sel kanker, memperlambat pertumbuhan sel-sel kanker dan meningkatkan
angka ketahanan tubuh selama 5 tahun.
i. Tindakan operasi
3. Pencegahan tersier
a. Pemulihan trauma setlah operasi
b. Selalau memberikan support
c. Melakukan konsultasi secra berkala kepada pihak medisdan psikolog terkait kondisi
penderita secara fisik maupun psikologis pasca pengobatan seperti setelah operasi.

13
BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Karsinoma endometrium adalah tumor ganas epitel primer di endometrium, umumnya


dengan diferensiasi glandular dan berpotensi mengenai miometrium. Penyebab kanker
endometrium belum diketahui pasti, namun terdapat beberapa faktor yang menyebabkan
terjadinya kanker endometrium seperti factor reproduksi dan menstruasi; hormon; kontrasepsi
oral; obesitas, kondisi medis; ataupun faktor genetik, dimana gen pencetus dari kanker
endometrium yaitu MLH1, MSH2, MSH6.

14
DAFTAR PUSTAKA

Heffner, Linda J. & Danny J. Schust. 2008. At a Glance Sistem Reproduksi. Jakarta: Erlangga

Pradjatmo, Heru. & Deyna Primavita Pahlevi. 2013. Jurnal Status gizi sebagai faktor prognosis
penderita karsinoma endometrium. Di unduh dari

https://jurnal.ugm.ac.id/jgki/article/download/18838/12164

Tulumang, Jeinyver A. , Maria F. Loho & Linda M. Mamengko. 2016. Gambaran kanker
endometrium yang dirawat di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode 2013 – 2015.
Diunduh dari https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/download/11690/11281

15