BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 21 Mei 2019

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI18023226 / 1030757
Nama : Nn. AWU
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Status pernikahan : Belum menikah
Pembiayaan : BPJS kelas II
Alamat : Jln. Wana Asri no 112 Palembang
MRS IGD : 20 Mei 2019 pkl 09.00
MRS Bangsal : 21 Mei 2019 pkl 18.00
Rupit 1.1 kamar 8.3
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Perut membesar sejak 1 minggu SMRS

KELUHA TAMBAHAN
Badan lemas sejak 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 4 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+),
sempoyongan (-), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), nafsu makan menurun (-), berat
badan menurun (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke RSMH dan dikatakan kurang darah. Pasien lalu ditranfusi 4
kantong dan pasien pulang dengan perbaikan

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan kembali terasa lemas, pandangan berkunang (+),
sempoyongan (-). Berat badan menurun dalam 2 bulan terakhir, celana dirasakan
semakin melonggar. Batuk (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), nafsu makan biasa,
mual muntah tidak ada, perdarahan dari gusi (-), lebam tanpa sebab (-). BAB hitam
seperti aspal (-) BAK tidak ada keluhan. Pasien kontrol ke poli dan disarankan
pemeriksaan BMP. Dari hasil BMP pasien dikatakan menderita kanker darah. Pasien
kemudian disarankan dilakukan pemeriksaan BCR ABL.

± 1 Minggu SMRS
Pasien mengeluh perut terasa membesar, perut terasa penuh (+), kaki bengkak (+).
Pasien juga mengeluh badan bertambah lemas, pandangan berkunang (+),
semboyongan (-), perdarahan gusi (-), mimisan (-), BAB hitam (-), lebam (-), muntah
darah/hitam (-), batuk (-), sesak (-), nafsu makan dirasakan berkurang, penurunan
berat badan (+), BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke poli hemato
onkologi dan disarankan dirawat melalui IGD untuk tambah darah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kontak bahan kimia disangkal
Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kemoterapi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit darah/kanker darah di keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN

SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah seorang mahasiswi yang tinggal bersama orang tuanya yang bekerja
sebagai pedagang
Pasien berobat dengan BPJS kelas 2
Kesan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Sensorium: CM TD 110/70 N 118x/menit
RR 22x/menit Temp 36,5 SpO2 98%
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abd. : cembung, tegang, hepar teraba 1 jbac, tepi tajam, permukaan rata,
konsitensi kenyal, lien teraba schuffner 4, shifting dullness (+), BU (+), normal
Ekstr. : Akral hangat, palmar pucat (+/+) edema pretibial (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,8ºC
VAS : 0
TB : 155 cm
BB : 45 kg
IMT : 18.7 (kesan normoweight)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-), lidah
pucat (-), gum hipertropi (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra ICS V, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 94 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)
I : Statis simetris kanan = kiri, dinamis tidak ada pergerakan yg tertinggal
P : Stemfremitus kanan = kiri
P: Sonor kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI, peranjakan paru hepar 1 sel
iga
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris kanan= kiri, dinamis tidak ada pergerakan yg tertinggal
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
I : cembung
P : tegang, hepar teraba 1 jbac tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata,
lien teraba schuffner 4, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-).
P : shifting dullness (+)
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (+/+), palmar pucat (+/+)
clubbing finger (-), sianosis (-), ptechie (-), ekimosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
tanggal 15 Mei 2019
DARAH RUTIN
KIMIA DARAH
Hb 8 mg/dl
Ht 27 %
RBC 3.02 juta /mm3
Leukosit 39.970 /mm3
Trombosit 797.000/µL
DC 0/0/92/4/4
MCV 89 fl
MCH 26 pg

GDS 98 mg/dL
LDH 535 U/L
Asam urat 3.7 mg/dL
Kalsium 8.0 mg/dL

Kesan : Anemia normokrom normositer, leukositosis, peningkatan LDH,

hipokalsemia

Laporan Aspirasi Sumsum Tulang (BMP)

LAB RSMH, tanggal 3 Mei 2019
Pewarnaan wright
Kepadatan hiperseluler
Megakariosit 26
Bentuk Promegakariosit 23
Bentuk Megakariosit 3
Mielobas 3
Proganulosit/promielosit 7
Mielosit
Basofil : -
Eosinofil :3
Neutrofil : 25

Metamielosit
Basofil ; -
Eosinofil :-
Neutrofil : 15
Inti batang
Basofil ; -
Eosinofil :1
Neutrofil :4
Inti segmen
Basofil ; -
Eosinofil :2
Neutrofil : 108
Partikel : ada
Sel lemak :-
Proeritroblas : 1
Eritroblas
Basofil : -
Polikromatofilik: 5
Asidofilik : 25
Megaloblas
Basofil : -
Polikromatofilik: -
Asidofilik :-
Limfoblas :1
Limfosit : 1
Promonosit : -
Monosit : -
M : E Ratio : 168 : 31

Kesan: CML fase kronik

Elektrocardiografi
RSMH, 20 Mei 2019

Irama reguler, aksis normal, HR 112 x/menit, Gel. P normal, PR interval 0.16, QRS
comp 0,08 detik, R/S V1 < 1, SV1 + R V5/6 < 35, ST-T change (-), Q patologis (-)
Kesan: sinus tachycardia

DAFTAR MASALAH
CML fase kronik
Ascites
Hipokalsemia

CML fase kronik

S: Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien mengeluh badan lemas, pandangan
berkunang. Pasien pernah di tranfusi 4 kantong 4 bulan lalu.
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, palmar pucat, hepar teraba
1 jbac, lien teraba schuffner 4. Dari laboratorium Leukosit 39.970 /mm3, trombosit
797.000, LDH 535 U/L, pada pemeriksaan BMP didapatkan kesan CML fase kronik
A: CML fase kronik
P: Hidroksiurea 3 x 500 mg bila Hb > 10

Ascites
S: Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh perut membesar, kaki bengkak sejak 1
minggu SMRS, nafsu makan menurun, Berat badan menurun
O: Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan shifting dullness (+), pemeriksaan
ekstremitas didapatkan edema pretibial (+).
A: Ascites e.c. malignancy, kami diagnosis banding dengan ascites e.c. hipoalbumin
P: Kami rencanakan pemeriksaan albumin, sitologi cairan ascites

Hipokalsemia
S: -
O: Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Ca 8 mg/dL
A: Dipikirkan suatu hipokalsemia
P: CaCO3 3 x 500 mg

DIAGNOSIS SEMENTARA
CML fase kronik, ascites e.c.malignancy
DIAGNOSIS BANDING
CML fase kronik, ascites e.c. hipoalbumin

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB TKTP
Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien
Tranfusi PRC 400 cc

Farmakologis
IVFD asering gtt x/mikro
Asam folat 3x 1 mg
Vit B1B6B12 3x1 tab
CaCO3 3 x 500 mg
Hidroxyurea 3 x 500 mg jika Hb>10

RENCANA PEMERIKSAAN
USG abdomen
Gambaran darah tepi, LED, retikulosit, albumin, globulin
Feses rutin dan darah samar
Sitologi cairan ascites
Kultur cairan ascites
Lapor divisi hemato-onkologi medik

PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad malam
Sanationam : dubia ad malam