BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. R

Umur : 13 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 02 April 2005

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Klamplokrejo, RT/RW 02/018 Blaru Bada

No. Registrasi : 129475

Tanggal MRS : 15 November 2018

Tanggal KRS : 19 November 2018

2. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. J Ny. S

Agama Islam Islam

Suku Jawa Jawa

Pekerjaan Petani Ibu Rumah Tangga

1
3. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesa dengan ibu kandung pasien dan pasien ,
pada tanggal 16 Oktober 2018, pkl 15.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Panas

KELUHAN TAMBAHAN

Pusing, mual,muntah dan BAB cair

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien MRS melalui IGD pada tanggal 15/11/2018 dengan keluhan panas sudah 8
hari (16/11/2018), panas dirasakan hilang timbul, dirasakan memberat saat malam
hari dan malam sebelum ke RS pasien sempat menggigil. Saat panas dirasakan pasien
juga mengeluh pegal-pegal pada kaki

Pusing(+) bersaman dengan demam (9/11/208). Pusing seperti berputar-putar,

dirasakan memberat saat melakukan aktivitas.

Mual dan muntah 2x (+) dirasakan sejak 7 hari yang lalu (9/11/2018) bersamaan
dengan demam. Saat muntah yang keluar air dan makanan yang dimakan, muntah
tidak disertai dengan darah.

BAB cair(+) lebih dari 3 x, dirasakan sudah 2 hari yang lalu. Saat di rumah
mencret lebih dari 3x dan saat MRS sudah 2x, yang dikeluar air+ampas warna kuning,
disertai dengan nyeri perut.

Keluhan lain seperti petechiae(+) pada tangan, mimisan (-) gusi berdarah (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Saat umur 1 tahun pernah MRS karena diare

2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Ayah tidak pernah sakit seperti ini sebelunya

- Ibu tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT KEBIASAAN SEKITAR

- Sebelumnya tetangga pasien ada yang terkena DBD

RIWAYAT PENGOBATAN

Sebelum pasien ke IGD RSUD Kediri, pasien sempat berobat di bidan tetapi tidak
membaik

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan Morbiditas kehamilan -

Perawatan antenatal Teratur 1 bulan sekali

Kelahiran Tempat kelahiran Bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Normal

Masa gestasi 40 minggu

Keadaan bayi - BBL : 3000 gram

- Panjang : 48 cm

- Lingkar kepala : -

- Langsung menangis

- Nilai APGAR : -

- Kelainan bawaan : -

- Warna ketuban : jernih

Kesan dari riwayat kehamilan dan kelahiran : tidak ada kelainan berarti
3
4. RIWAYAT PERKEMBANGAN

- Pertumbuhan gigi pertama : ±9 Bulan

- Motorik kasar : Berjalan (12 bulan), tengkurap (4 bulan), duduk ( 10 bulan)

- Bahasa : Mengoceh (12 Bulan)

- Gangguan perkembangan mentasl/ emosi : -

- Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

5. RIWAYAT MAKANAN

- ASI Eksklusif : Dari lahir hingga usia 2, 5tahun

- Makanan padat : Mulai usia 6 bulan

- Nafsu makan : Terkesan baik

- Kesan : Pola makan baik

4
6. RIWAYAT IMUNISASI

Waktu Pemberian

Imunisasi Bulan Tahun

0 1 2 3 4 5 6 9 15 18 5 6 12

BCG I

DPT I II III

Polio I II III IV

Hepatitis B I II III

Campak I II

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Usia Penyakit Usia Penyakit Usia

Alergi - Difteri - Jantung -

Sesak - Diare Saat usia 1 Ginjal -

tahun

Kejang - Darah -

Kecelakaan - Radang paru -

Cacingan - DB/ DBD - Tuberculosis -

5
 8. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 16Oktober 2018, Pukul 15.00)

Keadaan umum : Cukup/ tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 40 kg

Panjang badan : 155 cm

Status Gizi : BB/U = P25 (GIZI BAIK)

TB/U = P50 (TINGGI BAIK)

IMT/U = <P25 (GIZI BAIK)

*Penilaian status gizi menggunakan Kurva CDC

Tanda Vital - TD: 120/80 mmHg

-Heart Rate : 120x/ menit

- Suhu Tubuh : 39°C

- Respiratory rate : 28x/ menit

Kepala :

- Bentuk :Normocephali

- Rambut : Hitam, merata, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva tidak pucat, ikterik (-), mata

cekung(-)

- Telinga : Normotia, serumen (-)

- Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)

- Bibir : Tidak kering, sianosis (-)

6
 - Lidah : Tidak kotor

- Faring : Hiperemi(-)

Leher : Tidak tampak dan teraba pembesaran KGB

Thoraks

Dinding thoraks : retraksi costae (-)

- Paru

a. Inspeksi : Gerak nafas simetris (+),

b. Palpasi : Gerak nafas simetris (+)

c. Auskultasi : ves/ves +/+ ronkhi -/- wheezing -/-

- Jantung

a. Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

c. Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen - Inspeksi : Flat (+)

- Auskultasi : Bising usus (+)

- Palpasi : Soefl (+) distended (-) hepatomegali(-)

- Perkusi : Timpani (+)

Anus dan rectum : Tidak ada keluhan

Anggota gerak : Atas : Teraba hangat (+) kemerahan (+) deformitas (-)
petechiae (+) purpura(-) ekimosis(-)

oedem (-), CRT <2”

7
 Bawah : Teraba hangat (+) kemerahan (+) deformitas (-)

oedem (-)

Tampakan kulit Sianosis (-), turgor (+) baik

8
9. DIAGNOSIS

Demam Berdarah Dengue grade II

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Demam Tifoid

10. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG/ LANJUTAN

- Rample leed test

- Laboratorium

- Foto Thorax

11. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 16 Oktober 2018 jam 15.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.8 12.5 – 16 gr/dL

Leukosit 5,5 4.3 - 11.3 103/mL

Hematokrit 43,7 35 – 45 %

Trombosit 49 150 – 450 103/Ml

Widal O: 1/80 PA: 1/80 Negaif

H: - PB:-

Anti Dengue IgM Negatif Negatif

Anti Dengue IgG Positif Negatif

Kesimpulan : Demam Berdarah Dengue grade II

9
12. PENATALAKSANAAN TERAPI

- Infus RL 1900ml/24 jam

- Inj. Antrain 3x 10 mg

- Inj Ranitidine 2x10 mg

- Inj Ondancetron 3x10 mg

MONITORING

- Keadaan Umum
- TTV
- Balance cairan

EDUKASI

- Memberi penjelasan kepada keluarga pasien untuk melakukan 3M untuk

membasmi vektor penyebab DBD

PLANNING DIAGNOSA

- Laboratorium

13. RESUME

Pasien MRS pada tanggal 16/11/2018 melalui IGD dengan keluhan utama
demam dirasakan hilang timbul, dirasakan memberat saat malam hari dan malam
sebelum ke RS pasien sempat menggigil. Saat demam dirasakan pasien juga
mengeluh pegal-pegal pada kaki Pusing(+) bersaman dengan demam.Pusing seperti
berputar-putar, dirasakan memberat saat melakukan aktivitas. Mual dan muntah 2x
(+) dirasakan sejak 7 hari yang lalu bersamaan dengan demam. Saat muntah yang
keluar air dan makanan yang dimakan, muntah tidak disertai dengan darah. BAB
cair(+) lebih dari 3 x, dirasakan sudah 2 hari yang lalu. Saat di rumah mencret lebih
dari 3x dan saat MRS sudah 2x, yang dikeluar air+ampas warna kuning, disertai
10
dengan nyeri perut. Keluhan lain seperti mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan petichiae, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium
Hematokrit 43,7%, Trombosi 49x103/mL, Widal O: 1/80 PA: 1/80 H: - PB:-, Anti
Dengue IgG :Positif

11
P. FOLLOW UP PASIEN

17/11/2018 S: Pasien mengatakan demam sudah tidak dirasakan, pusing

berkurang, BAB sudah tidak cair, mual dan muntah tidak ada

O: KU : Cukup Kesadaran : Compos mentis

N: 80x/ menit RR: 20x/ menit S: 36.5°C BB: 23kg

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorak :Cor : S1 S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo : ves/ves +/+ ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen : Soefl (+) Bising usus (+) Hepatomegali(-)

Ekstremitas : Petechiae(-) Oedem -/- Ekimosis (-) purpura(-)

A: Demam Berdarah Dengue grade II

P:

- Infus RL 1900ml/24 jam

- Inj. Antrain 3x 10 mg

- Inj Ranitidine 2x10 mg

- Inj Ondancetron 3x10 mg

12
Grafik BB/U dan TB/U berdasarkan CDC

13
Grafik IMT/U berdasarkaan CDC

14