LONG CASE

ILMU PENYAKIT SARAF

TRIGEMINAL NEURALGIA

Disusun oleh:
Willie Hardyson
01073170144

Pembimbing:
dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE
RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 22- 09 - 1955
Usia : 63 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
No. Rekam medis : RSUS 00-61-74-xx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2019 pukul 09.00 di
Poliklinik Rumah Sakit Umum Siloam

Keluhan Utama
Nyeri pada gusi atas kanan sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada gusi kanan sejak 2 tahun yang lalu, nyeri yang
dirasakan seperti tersetrum dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar/ merambat
pada daerah pipi kanan, daerah sekitar mata, hingga ke dagu. Nyeri tersebut bersifat hilang
timbul, nyeri dirasakan terutama pada saat mengunyah makanan, terkena guncangan atau saat
ditekan/ disentuh. Pada saat kambuh, nyeri berlangsung selama kurang lebih 1 menit dan
terkadang menyebabkan pasien menjadi nyeri kepala. Skala nyeri 7-8 / 10. Pasien
menyangkal adanya mata berair pada saat nyeri dan menyangkal adanya nyeri pada daerah
lain, tidak ada demam, trauma pada daerah wajah juga disangkal, batuk lama (-), pilek/ flu
lama (-), asma (-), alergi (-), hipertensi (+), diabetes (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

  Pasien pernah mengalami keluhan serupa, dibawa ke dokter dan didiagnosa ada
infeksi pada gigi karena gigi berlubang
 Tidak pernah mengalami keluhan nyeri pada wajah dan seperti ada bintik berisi air
pada wajah (herpes zooster)
 Riwayat trauma, kecelakaan, operasi dan dirawat di RS disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak pernah mengeluhkan gejala serupa

Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Pola Hidup

 Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol maupun NAPZA.
 Pasien makan dengan rutin dan tidak memiliki diet khusus
 Pasien tidak rutin olahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan umum: Tampak sakit sedang
 Tingkat kesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah: 140/90
 HR: 88x/menit
 RR: 18x/menit
 Temperature: 36.6°C
 Saturasi O2: 99%

Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kulit Warna kecoklatan, lesi (-), perdarahan (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala Normosefali, rambut hitam, tersebar merata
Wajah Normofascies, simetris, pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
 Konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
Mata
Pupil bulat isokor, 3 mm/ 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Bibir merah, lembab, cyanosis (-), pucat (-)
Hidung dan telinga sekret (-), serumen (-)
THT
Nyeri ketuk dan nyeri tekan sinus (-)
T1/T1, arkus faring simetris, faring hiperemis (-), detritus (-)
Mulut Plika nasolabialis simetris
Leher Perbesaran KGB (-)
Dada Bentuk simetris, retraksi (-), bekas luka (-)
Inspeksi: pengenmabangan dada statis dan dinamis simetris
Palpasi: chest expansion simetris
Paru-paru
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem -/-
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Jantung
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: supel, datar, distensi (-), lesi (-), bekas luka (-)
Auskultasi: BU (+) 10x / menit
Abdomen
Palpasi: NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen
Punggung Massa (-), lesi (-), deformitas (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), cyanosis (-)

Status Neurologis
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Tanda rangsang meningeal: tidak dilakukan
Saraf Kranial
Saraf Kranial Kanan Kiri
Nervus I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus II
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Warna Normal Normal
Fundus Tidak dinilai Tidak dinilai
Nervus III, IV, VI
Sikap bola mata Orthophoria Orthophoria
Celah palpebra Terbuka Terbuka
Pupil Isokor, bulat 3 mm Isokor, bulat 3 mm
RCL + +
RCTL + +
Nystagmus - -

Pergerakan bola mata

Nervus V
Motorik
Inspeksi Normotrofi pada m. masseter dan m. temporalis
Palpasi Normotonus pada m. masseter dan m. temporalis
Membuka mulut Simetris
Gerakan rahang Simetris
Sensorik
Sensibilitasi V1 Normal bilateral
Sensibilitasi V2 Normal bilateral
Sensibilitasi V3 Normal bilateral
Refelk Kornea Tidak dilakukan
Nervus VII
Sikap mulut istirahat Plika nasolabilalis simetris

Angkat alis, kerut dahi, Simetris

tutup mata dengan kuat
Kembung pipi Simetris
Menyeringai Simetris
Kecap 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan
Nervus VIII
Nervus koklearis
Suara bisikan/gesekan Normal bilateral
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak terdapat lateralisasi
Schwabach Sesuai dengan pemeriksa
Nervus vestibularis
Nistagmus -/-
Berdiri dengan 1 kaki Tidak dilakukan
Berdiri dengan 2 kaki Tidak dilakukan
Berjalan tandem Tidak dilakukan
Fukuda stepping test Tidak dilakukan
Past pointing test Normal
Nervus IX, X
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Di tengah Di tengah
Disfoni - -
Disfagi - -
Reflex faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus XI
Sternocleidomastoideus Normal Normal
Trapezius Normal Normal
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut Tidak ada deviasi
Deviasi -
Atrofi -
Fasikulasi -
Tremor -
Sikap lidah dalam mulut Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah Normal
Disartria -

Motorik
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5555 5555
Gerakan involunter - -

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5555 5555
Gerakan involunter - -

Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps 2+ 2+
Triceps 2+ 2+
KPR 2+ 2+
APR 2+ 2+

Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
Hoffman Trommer - -

Sensorik
Ekstroseptif
Kanan Kiri
Raba Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proprioseptif
Kanan Kiri
Posisi sendi Dalam batas normal Dalam batas normal
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi
 Tes tunjuk-hidung : Dalam batas normal
 Tes tumit-lutut : Dalam batas normal
 Disdiadokokinesis : Tidak ada

Autonom
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal
 Sekresi keringat : Tidak dilakukan

Fungsi Luhur
 MMSE : Tidak dilakukan

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS
Klinis : Hiperalgesia N Trigeminal (V1,V2,V3) dextra, hipertensi
Topis : Nervus Trigeminal pars maxillaris dextra
Etiologis : Nervus trigeminal
Patologis : Kompresi, idiopatik

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Trigeminal neuralgia pars maxilaris dextra, hipertensi
VIII. DIAGNOSIS BANDING
 Migrain
 Cluster headache
 Sinusitis akut
 Infeksi gigi
IX. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan
 MRI brain
 Paronamic Xray

X. TATALAKSANA
 Bamgetol 3x200mg
 Amlodipine 1x5mg

XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad functionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam
 BAB II
ANALISA KASUS

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien memiliki nyeri yang terasa
seperti ditusuk-tusuk (bersifat tajam) dan dirasakan seperti menyetrum pada daerah gusi atas
kanan sejak 2 tahun lalu.. Rasa nyeri tersebut dirasakan menjalar hingga ke muka kanan yaitu
pada daerah sekitar mata, pipi dan dagu. Rasa nyeri dirasakan tidak menjalar ke wajah bagian
kiri, bersifat unilateral unilateral. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan terutama jika ada
rangsangan seperti mengunyah makanan, disentuh atau terkena guncangan. Pada saat
kambuh, nyeri berlangsung selama 1 menit dengan skala nyeri 7-8/10. Tidak ada demam,
riwayat trauma, riwayat pilek/ flu yang lama, asma, alergi juga disangkal. Pasien memiliki
riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya hemihipestesi, tidak
ditemukan adanya nyeri ketuk atau nyeri tekan sinus, tidak ada parese nervus kranialis dan
tidak ada defisit neurologis lainnya.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang saya pikirkan adalah:

1. Trigeminal neuralgia
2. Migrain
3. Cluster headache
4. Sinusitis akut
5. Dental infection

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan saya memikirkan trigeminal
neuralgia karena rasa nyeri dialami terasa tajam dan dirasakan seperti menyetrum. Awalnya
nyeri berasal dari gusi atas kanan lalu kemudian menyebar atau merambat ke daerah sekitar
mata, pipi dan dagu. Rasa nyeri tersebut masuk dalam kriteria nyeri trigeminal neuralgia yang
dimana bermula pada satu trigger zone atau bermula pada 1 titik kemudian menyebar pada
daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminal yaitu daerah sekitar mata (pars opthalmicus),
derah pipi dan rahang atas (pars maksilaris) dan pada dagu (pars mandibularis). Nyeri bersifat
sementara yaitu hanya berkisar 1 menit. Dicetuskan dengan adanya guncangan, mengunyah
makanan, dan jika disentuh. Nyeri yang dirasakan unilateral, tidak menyebar ke wajah kiri.
Sehingga yang saya pikirkan adalah trigeminal neuralgia.
 Kedua, saya memikirkan kemungkinan terjadinya migrain karena, dari anamnesis, pasien
memiliki nyeri hingga sakit kepala, bersifat unilateral, tetapi pasien tidak mengatakan adanya
kilatan cahaya atau mencium bau sebelum timbulnya nyeri kepala. Pasien juga mengatakan
nyeri dirasakan nyeri dirasakan pada saat terkena guncangan, makan atau disentuh, yang
dimana tidak masuk dalam kriteria migrain. Pada umumnya pasien dengan migrain akan
menimbulkan gejala photophobia atau phonophobia. Pada sekali serangan umumnya
berdurasi 4 jam hingga 72 jam jika tidak diobati. Pada umumnya penderita migrain memiliki
nyeri yang berdenyut pada kepala sebelah dan dapat menimbulkan mual dan muntah yang
dimana tidak dimiliki oleh pasien. Sehingga kemungkinan migrain dapat disingkirkan.

Ketiga yang saya pikirkan adalah cluster headache. Saya memikirkan cluster headache
karena pasien memiliki nyeri satu sisi, yang pada mulanya memiliki nyeri pada belakang bola
mata. Tetapi pada umumnya cluster headache merupakan nyeri kepala yang berat, dan
menyerang secara tiba-tiba. Tetapi pada cluster headacahe pada umumnya memiliki gejala
seperti migrain, memiliki aura dan memiliki mual muntah. Gejala cluster headache harus
memiliki sakit kepala ditambahkan dengan minimal dari gejala berikut
1. Kongesti nasal ipsilateral atau rhinnorhea, ipsilateral
2. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
3. Edema kelopak mata ipsilateral
4. Berkeringat pada dahi dan wajah ipsilateral.
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Agitasi dan restless

Frekuensi serangan berkisar antara sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari dan tidak
berhubungan dengan penyakit lainnya. Nyeri kepala dapat berlangsung selama 15-180 menit
apabila tidak diobati. Tiap serangan diperantarai oleh periode bebas nyeri setidaknya 1 bulan.
Serangan bersifat reguler antara 1 minggu hingga 1 tahun. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik, pasien memiliki durasi serangan kurang lebih 1 menit, tidak ada kongesti nasal atau
rhinorrhea, tidak ada mata merah atau lakrimasi tidak ada edema kelopak mata sehingga
diagnosa banding cluster headache dapat disingkirkan.

Keempat, yang saya pikirkan adalah sinusitis akut, karena pasien memiliki nyeri pada
daerah pipi dan, daerah sekitar mata, yang merupakan daerah sinus maxilaris dan sinus
frontal. Tetapi nyeri yang dirasakan pada sinusitis pada umumnya tumpul (tidak tajam/ terasa
seperti menyetrum). Pasien memiliki rasa nyeri yang tajam dan dirasakan seperti menyetrum,
pada sinusitis pada umumnya memiliki hidung tersumbat, terdapat sekret hidung yang
berwarna kuning kehijauan, demam yang tidak ada pada keluhan pasien, sehingga diagnosa
banding sinusitis akut dapat disingkirkan.

Kelima, yang saya pikirkan adalah dental infection atau infeksi gigi, karena nyeri
pada awalnya dirasakan pada gusi atas sebelah kanan. Menyebar ke daerah pipi, daerah mata
dan dagu. Nyeri yang dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dicetuskan dengan
mengunyah makanan (menggigit), pasien juga memiliki riwayat infeksi gigi karena gigi
berlubang. Tetapi pada pasien tidak ditemukan adanya demam, nyeri yang dirasakan pasien
hilang timbul dengan durasi tiap serangan kurang lebih 1 menit, dimana pada umumnya nyeri
pada infeksi gigi akan menetap jika tidak diobati. Sehingga diagnosa banding infeksi gigi
dapat disingkirkan.

Tatalaksana
Pemberian karbamazepine (200-1200mg per hari) dan okskarbamazepin (600-1800
mg per hari) dapat diberikan sebagai terapi lini pertama yang terbukti efektif pada 80% kasus,
terapi lini kedua yaitu baklofen, gabapentin dan lamotrigin. Terapi nonmedikamentosa
dilakukan jika terapi medikamentosa tidak efektif atau timbulnya efek samping terhadap
terapi medikamentosa. Terapi nonmedikamentosa yang pada umumnya dilakukan adalah
ganglion block gaseri dengan radiofrekuensi (rhizotomi) atau dapat dilakukan dengan bedah
dingin (cryotherapy), terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler
 BAB III
DAFTAR PUSTAKA

1. Forshaw M. Understanding headache and migraine. p.33. America: John Wiley &
Sons, Ltd. 3. Ashkenazi A; Schwedt T. Cluster headache acute and prophylactic
theraphy. USA: Wiley Periodicals, Inc; 2011
2. Anonym. The International Clasification of Headache Disorders. In: Cephalalgia
International Journal of Headache. p. 629-808. UK: SAGE Publication; 2013
3. David A. Greenberg, Michael J. Aminoff, Roger P.Simon: Clinical Neurology. Fifth
edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, The United States of America, 2002:
84- 85 

4. Nurmiko, T.J, et al. Trigeminal Neuralgia-Patophysiology, diagnosis, and current
treatment. British Journal of Anaesthesia. United Kingdom : 2011
5. G. Gronseth, G. Cruccu, J. Alksne, et al. Practice Parameter: The diagnostic
evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review).
American Academy of Neurology. United States : 2008
.