KEGIATAN : Penyediaan/peningkatan/ LAPORAN PEKERJAAN

PENGAWASAN KONSTRUKSI
pemeliharaan
sarana/prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan
Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 036/CP/VIII/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 18 Agustus 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : 1 (satu) set Laporan
Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
LOKASI : RSP Dungus Madiun

1. Telah melaksanakan Pekerjaan Pengawasan untuk :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian

Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal :
Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
b. Lokasi : RSP Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Satuan Kerja Perangkat
Daerah / Institusi*
d. Sumber Dana : DPA-BLUD Mendahului RS Paru Dungus Madiun
Tahun Anggaran 2018
Nomor : 914/29.P/102.6/2018
Tanggal : 7 Mei 2018

e. Konsultan Pengawas : CV. CAHAYA PERKASA

f. Surat Perjanjian / Surat Nomor : 027/3160/102.6/2018
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : 21 Juni 2018

g. Biaya Pengawasan Rp. 6.687.000,00

(Enam Juta Enam ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)
h. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 21 Juni 2018.
Tgl. Selesai : 19 Agustus 2018
Jumlah : 8 (Delapan) Minggu

2. Pelaksanaan pekerjaan pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :

a. Mengawasi laju pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik segi kualitas dan kuantitas bahan
bangunan serta pelaksanaannya.
b. Mengawasi pekerjaan serta produknya, mengawasi ketepatan waktu dan biaya
pelaksanaan konstruksi fisik.
c. Mengawasi, meneliti perubahan-perubahan serta penyesuaian yang terjadi selama
pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
d. Menyusun Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran penyelesaian
dan penyerahan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
e. Membuat laporan mingguan dan bulanan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
f. Membuat laporan kemajuan pekerjaan pengawasan sesuai dengan tahapan pembayaran
yang disetujui bersama.
g. Meneliti gambar-gambar sesuai dengan yang dilaksanakan (asbuilt drawings).
 h. Menyusun daftar kekurangan-kekurangan dan cacat dalam waktu pemeliharaan dan
mengawasi pekerjaan perbaikan serta penyempurnaan

3. Berdasarkan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan

Minggu ke - : 8 (delapan)
Tanggal : 18 Agustus 2018
Yang dibuat oleh Kontraktor Pelaksana dan diperiksa oleh Konsultan Pengawas, bahwa :
a. Kontraktor Pelaksana : CV. BERKAH KARYA
b. Surat Perjanjian / Surat Nomor : 027/3158/102.6/2018
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : 21 Juni 2018

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus perseratus).

Demikian Laporan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor /
Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi
ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
CV. CAHAYA PERKASA RS PARU DUNGUS MADIUN

DIDIEK SUSETYO P, ST SURATNO, Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004
KEGIATAN : Penyediaan/peningkatan/p BERITA ACARA KEMAJUAN
LAPORAN PEKERJAAN
emeli-haraan
PENGAWASAN KONSTRUKSI
sarana/prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan
Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 027/ 4186.1 /102.6/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 18 Agustus 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : 1 (satu) set Laporan
Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
LOKASI : RSP Dungus Madiun

4. Telah melaksanakan Pekerjaan Pengawasan untuk :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian

Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal :
Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
b. Lokasi : RSP Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Satuan Kerja Perangkat
Daerah / Institusi*
d. Sumber Dana : DPA-BLUD Mendahului RS Paru Dungus Madiun
Tahun Anggaran 2018
Nomor : 914/29.P/102.6/2018
Tanggal : 7 Mei 2018

e. Konsultan Pengawas : CV. CAHAYA PERKASA

f. Surat Perjanjian / Surat Nomor : 027/3160/102.6/2018
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : 21 Juni 2018

g. Biaya Pengawasan Rp. 6.687.000,00

(Enam juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu
rupiah)
h. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 21 Juni 2018.
Tgl. Selesai : 19 Agustus 2018
Jumlah : 8 (Delapan) Minggu

5. Pelaksanaan pekerjaan pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :

i. Mengawasi laju pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik segi kualitas dan kuantitas bahan
bangunan serta pelaksanaannya.
j. Mengawasi pekerjaan serta produknya, mengawasi ketepatan waktu dan biaya
pelaksanaan konstruksi fisik.
k. Mengawasi, meneliti perubahan-perubahan serta penyesuaian yang terjadi selama
pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
l. Menyusun Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk pembayaran angsuran penyelesaian
dan penyerahan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
m. Membuat laporan mingguan dan bulanan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik.
n. Membuat laporan kemajuan pekerjaan pengawasan sesuai dengan tahapan pembayaran
yang disetujui bersama.
o. Meneliti gambar-gambar sesuai dengan yang dilaksanakan (asbuilt drawings).
 p. Menyusun daftar kekurangan-kekurangan dan cacat dalam waktu pemeliharaan dan
mengawasi pekerjaan perbaikan serta penyempurnaan

6. Berdasarkan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan

Minggu ke - : 8 (delapan)
Tanggal : 18 Agustus 2018
Yang dibuat oleh Kontraktor Pelaksana dan diperiksa oleh Konsultan Pengawas, bahwa :
b. Kontraktor Pelaksana : CV. BERKAH KARYA
b. Surat Perjanjian / Surat Nomor : 027/3158/102.6/2018
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : 21 Juni 2018

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus perseratus).

Demikian Laporan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor /
Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi
ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
CV. CAHAYA PERKASA RS PARU DUNGUS MADIUN

DIDIEK SUSETYO P, ST SURATNO, Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004
KEGIATAN : Penyediaan/peningkatan/ BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN PENGAWASAN KONSTRUKSI
pemeliharaan
sarana/prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan
Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 027/ 4186.2 /102.6/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 18 Agustus 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : Laporan Pekerjaan
Perbaikan Gedung Pengawasan
Perawatan Isolasi No : 036/CP/VIII/2018
Tgl : 18 Agustus 2018
LOKASI : RSP Dungus Madiun Berita Acara Serah Terima
Pertama Pekerjaan
Pelaksanaan Konstruksi
No : 027/4185.1/102.6/2018
Tgl : 18 Agustus 2018

Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SURATNO, Amd.Kep

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Rs Paru Dungus Madiun
: Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Provinsi Jatim
Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Alamat Kantor : Rs Paru Dungus Madiun
Yang selanjutnya disebut ”PPK”
II. Nama : DIDIEK SUSETYO P, ST
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA PERKASA
Berdasarkan Akte Notaris Damayanti Rosita, SH. M.Kn
Nomor : 65
Tanggal : 13 Januari 2016
Bertindak untuk dan atas nama CV. CAHAYA PERKASA
Alamat Kantor : Ds. Sambirejo, Kec. Jiwan Kab . Madiun
Yang selanjutnya disebut “PENYEDIA”

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi
Nomor : 027/3013/102.6/2018 Tanggal 8 Juni 2018
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengawasan
Nomor : 027/3160/102.6/2018 Tanggal 21 Juni 2018
3. Surat Perintah Mulai Kerja
Nomor : 027/ 3161/102.6/2018 Tanggal 21 Juni 2018
4. Laporan Pekerjaan Pengawasan Konstruksi
Nomor : 036/CP/VIII/2018 Tanggal 18 Agustus 2018
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan
Pengawasan dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan
pengawasan untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
b. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Satuan Kerja Perangkat
Daerah/ Institusi*

d. Sumber Dana : DPA-BLUD Mendahului RS Paru Dungus Madiun

Tahun Anggaran 2018
Nomor : 914/29.P/102.6/2018
Tanggal : 7 Mei 2018

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yg dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Dokumentasi

Pasal 3

PENYEDIA bertanggungjawab atas kegagalan bangunan dan/atau kesalahan akibat kelalaian

PENYEDIA sesuai ketentuan yang ada.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan
Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas,
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

CV. CAHAYA PERKASA RS PARU DUNGUS MADIUN

DIDIEK SUSETYO P, ST SURATNO, Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004
KEGIATAN : Penyediaan/peningkatan/ LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN
pemeliharaan PENGAWASAN KONSTRUKSI
sarana/prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan Badan
Penyelenggaraan Jaminan
Sosial
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 037/CP/VIII/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 18 Agustus 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : 1 (satu) Dokumen Album
Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi

LOKASI : RSP Dungus Madiun

1. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung

Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi
Pengawasan Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi
2. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
3. Konsultan Pengawas : CV. CAHAYA PERKASA

4. Biaya Pengawasan : Rp. 6.687.000,00

(Enam Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah )
5. Kontraktor Pelaksana : CV. BERKAH KARYA

6. Biaya Konstruksi Fisik Rp. 184.000.000,00

( Seratus delapan puluh empat juta rupiah)
7. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 21 Juni 2018
Tgl. Selesai : 19 Agustus 2018
Jumlah : 8 ( delapan) Minggu

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (seratus perseratus)

Demikian Laporan Dokumentasi Pengawasan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /

Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan
Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas
CV. CAHAYA PERKASA

DIDIEK SUSETYOP, ST
Direktur
KEGIATAN : Penyediaan/peningkatan/ BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
PENGAWASAN KONSTRUKSI UNTUK
pemeliharaan
PEMBAYARAN ANGSURAN 100%
sarana/prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan
Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 027/ 4186.3 /102.6/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 18 Agustus 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : Berita Acara Serah Terima
Perbaikan Gedung Pertama Pekerjaan
Perawatan Isolasi Pengawasan Konstruksi
No : 027/ 4186.2/102.6/2018
LOKASI : RSP Dungus Madiun Tgl : 18 Agustus 2018

Pada hari ini Sabtu tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : SURATNO, Amd.Kep
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada RS Paru Dungus Madiun
: Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Provinsi Jatim
: Nomor : 440/08/KPTS/102.1/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Alamat Kantor : Rs Paru Dungus Madiun
Yang selanjutnya disebut “PPK”
II. Nama : DIDIEK SUSETYO P, ST
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA PERKASA
Berdasarkan Akte Notaris Damayanto Rosita, SH, M.Kn
Nomor : 65
Tanggal : 13 Januari 2016
Bertindak untuk dan atas nama CV. CAHAYA PERKASA
Alamat Kantor : Ds. Sambirejo Kec. Jiwan Kab. Madiun
Yang selanjutnya disebut “PENYEDIA”

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal
Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung
Perawatan Isolasi
b. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Satuan Kerja Perangkat
Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA-BLUD Mendahului RS Paru Dungus Madiun
Tahun Anggaran 2018
Nomor : 914/29.P/102.6/2018
Tanggal : 7 Mei 2018
 e. Konsultan Pengawas : CV. CAHAYA PERKASA

f. Surat Perjanjian / Surat Nomor : 027/3160/102.6/2018

Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : 21 Juni 2018
g. Biaya Pengawasan Rp. 6.687.000,00
( Enam Juta Enam ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu
Rupiah )
h. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 21 Juni 2018
Tgl. Selesai : 19 Agustus 2018
Jumlah : 8 ( Delapan ) Minggu
Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus perseratus).

2. Maka berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)* Pekerjaan Pengawasan tersebut diatas, dan
prestasi yang dilaporkan, maka PENYEDIA telah berhak menerima dari PPK sejumlah :
100% x Rp. 6.687.000,00 = Rp. 6.687.000,00

3. Kepada PENYEDIA, telah dibayarkan :

a. Angsuran ke - … = Rp. -
b. Angsuran ke - … = Rp. -
c. Angsuran ke - … = Rp. -
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. -

4. Pada angsuran pembayaran ini PENYEDIA berhak dibayarkan

sebesar : Rp. 6.687.000,00
Terbilang : (Enam Juta Enam ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pengawasan untuk Pembayaran Angsuran untuk
Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja /
Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan Perbaikan Gedung Perawatan Isolasi ini dibuat
dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

CV. CAHAYA PERKASA RS PARU DUNGUS MADIUN

DIDIEK SUSETYO P, ST SURATNO, Amd.Kep

Direktur NIP. 19711116 199403 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN ADMINISTRASI PENGAWASAN
PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA KONSTRUKSI
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja /
Tempat Tinggal Jasa Konsultansi
Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat
Jalan
b. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Perangkat Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran 2018
e. Konsultan Pengawas : PT. / CV. NISCALA KONSULTAN
f. Metode Pelelangan : Alamat : Perum Taman Puspa Regency
Blok B-3, Jl. Dawuhan, Banjarejo Kota
Madiun
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Harga Satuan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. 6.985.000,- Tgl Kontrak : 24 April 2018
i. Tanggal SPMK : 24 April 2018 s.d. 22 Juli 2018

No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Saran

Ada
1. Persiapan
Pengawasan a. Dokumen Kontrak Pengawasan
Konstruksi Konstruksi Fisik
b. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
c. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan
(Uitzet, Mutual Check 0) dan Addendum
(bila ada)
2. Pengawasan
Konstruksi sampai b. Surat Persetujuan Perubahan Personil
dengan Serah (jika ada)
Terima Pertama c. Rencana penggunaan uang muka dan
(ST I) jaminan uang muka, bila diberikan uang
muka
d. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat
Mutu (jika ada)
e. Berita Acara Rapat Koordinasi
Lapangan
f. Laporan Dokumentasi Pengawasan
Konstruksi.
Berupa foto dan/atau video sebagai
berikut:
i. Dokumentasi pelaksanaan pada
saat progress 0%, 50% & 100%
yang diambil dari satu sudut
pandang.
Atau
ii. Dokumentasi pelaksanaan pada
saat progress 0% dan progress
pelaksanaan sesuai permintaan
pembayaran = …….. % yang
diambil dari satu sudut pandang.
 d. Laporan Pekerjaan Pengawasan
Konstruksi.
Untuk pembayaran termin sesuai
kontrak, maka prosentase progres pada
laporan minimal sebesar prosentase
termin.
Untuk pembayaran sesuai progres
dapat dilakukan beberapa kali termin,
contohnya : Termin I, Termin II, Termin
III dan seterusnya hingga Termin
terakhir pada saat Serah Terima
Pertama (ST I) dengan progress
pelaksanaan sebesar 100%.
h. Laporan Kelengkapan Teknis
Pendaftaran Bangunan Gedung Negara
(khusus Pembangunan Gedung Baru
Sumber Dana APBN).
3. Perubahan
Kontrak a. Kajian Teknis
(Addendum)
Pelaksanaan
Konstruksi
4. Masa
Pemeliharaan a. Berita Acara Hasil Perbaikan Cacat
sampai dengan Mutu (jika ada)
Serah Terima b. Laporan Dokumentasi Kegiatan
Kedua (ST II) Pemeliharaan
Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi dalam rangka pembinaan teknis pemenuhan
berkas-berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis pada Pekerjaan
Pengawasan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja /
Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat Jalan ini dibuat dan
ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ..................
Disetujui oleh :
Dibuat oleh : Konsultan Pengawas
Pengelola Teknis PT./CV. NISCALA KONSULTAN
1.
NIP.
..................
2.
NIP. DESI ANITA, SE
Direktris
..................
3.
NIP.
..................
4.
NIP.
..................

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Jasa Konstruksi dan
Pengelolaan Bangunan Gedung
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur
Selaku
Koordinator Bantuan
Tenaga Teknis Pengawasan
A.n. KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN
CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa
Konstruksi
Selaku
Koordinator Bantuan Tenaga Teknis

Ir.WAHYU SUKOCO, M.M. MOH. RUDY ERMAWAN Y., S.T., M.MT.

Pembina Pembina Tk. I
NIP. 19610901 199603 1 001 NIP. 19700720 199703 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LAPORAN KELENGKAPAN TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, ADMINISTRASI PENGAWASAN
KAWASAN KONSTRUKSI UNTUK PEMBAYARAN
PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA 100 %
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja /
Tempat Tinggal Jasa Konsultansi
Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat
Jalan
b. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Perangkat Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran
2018
e. Konsultan Pengawas : PT. / CV. NISCALA KONSULTAN
f. Metode Pelelangan : Alamat : Perum Taman Puspa Regency
Blok B-3, Jl. Dawuhan, Banjarejo Kota
Madiun
g. Cara Pembayaran : Lumpsum / Harga Satuan / Gabungan*
h. Nilai Kontrak : Rp. 6.985.000,- Tgl Kontrak : 24 April 2018
i. Tanggal SPMK : 24 April 2018 s.d. 22 Juli 2018

No. Tahapan Kelengkapan Teknis Administrasi Ada Tidak Saran

Ada
1. Pembayaran
......... % a. Laporan Kelengkapan Dokumen
Kontrak Pengawasan Konstruksi
b. Berita Acara Pembayaran Uang Muka
Pekerjaan Pengawasan (bila ada)
c. Laporan Pekerjaan Pengawasan
Konstruksi
d. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi
e. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi Untuk
Pembayaran Angsuran
2. Pembayaran
......... %
a. Laporan Pekerjaan Pengawasan
Konstruksi
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi
c. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi Untuk
Pembayaran Angsuran
3. Pembayaran
100% a. Laporan Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi 100%
b. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Konstruksi 100%
c. Berita Acara Penerimaan Hasil
Pekerjaan Pengawasan Konstruksi dari
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP)
 d. Berita Acara Serah Terima Pertama
(ST I) Pekerjaan Pengawasan
Konstruksi
e. Berita Acara Serah Terima Pertama
(ST I) Pekerjaan Pelaksanaan
Konstruksi
4. Akhir Masa
Pemeliharaan a. Laporan Kemajuan Pekerjaan
Pengawasan Pemeliharaan Konstruksi
b. Berita Acara Serah Terima Kedua (ST
II) Pekerjaan Pelaksanaan Konstruksi
c. Berita Acara Serah Terima Kedua (ST
II) Pekerjaan Pengawasan Konstruksi

Demikian Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi untuk Pembayaran dalam rangka pembinaan
teknis pemenuhan berkas-berkas administrasi yang telah disarankan oleh Pengelola Teknis pada
Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja /
Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat Jalan ini dibuat dan
ditandatangani untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ..................
Disetujui oleh :
Dibuat oleh : Konsultan Pengawas
Pengelola Teknis PT./CV. NISCALA KONSULTAN
1.
NIP.
..................
2.
NIP. DESI ANITA, SE
Direktris
..................
3.
NIP.
..................
4.
NIP.
..................

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Jasa Konstruksi dan
Pengelolaan Bangunan Gedung
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur
Selaku
Koordinator Bantuan
Tenaga Teknis Pengawasan
A.n. KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
KAWASAN PERMUKIMAN DAN
CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa
Konstruksi
Selaku
Koordinator Bantuan Tenaga Teknis
 Ir.WAHYU SUKOCO, M.M. MOH. RUDY ERMAWAN Y., S.T., M.MT.
Pembina Pembina Tk. I
NIP. 19610901 199603 1 001 NIP. 19700720 199703 1 004
 LAPORAN KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK PENGAWASAN KONSTRUKSI
a. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat Jalan
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
b. Lokasi : RSP Dungus, Kec. Wungu Kab. Madiun
c. Kementerian/ Lembaga/ Satuan : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Kerja Perangkat Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran 2018
e. Konsultan Pengawas : PT. / CV. NISCALA KONSULTAN
Alamat : Perum Taman Puspa Regency Blok
B-3, Jl. Dawuhan, Banjarejo Kota Madiun
f. Metode Pelelangan : Pengadaan Langsung
g. Nilai Kontrak : Rp. 6.985.000,-
h. Tanggal SPMK : 24 April 2018
i. Jangka Waktu : 90 (Sembilan Puluh) hari kalender

Tdk
No Isi Dokumen Ada Saran
Ada
1. Addendum (jika ada)
Surat Perjanjian / Surat Perintah
2.
Kerja*
3. Syarat Khusus Kontrak
4. Syarat Umum Kontrak
5. Kerangka Acuan Kerja
Data Teknis selain Kerangka
6.
Acuan Kerja
7. Surat Kesanggupan Kerja
8. Surat Penunjukan Penyedia Jasa
9. BA Hasil Seleksi
10. Administrasi Penawaran
a. Surat Penawaran Biaya
b. Rekapitulasi Biaya
BA Aanwijzing / Penjelasan
11.
Pekerjaan

Demikian Laporan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dan
ditandatangani pada tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ..................

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Pengelola Teknis Konsultan Pengawas
1. PT./CV. NISCALA KONSULTAN
NIP. ..................

2.
NIP. ..................
DESI ANITA , SE
Direktris

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Jasa Konstruksi dan Pengelolaan A.n. KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,
Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
Permukiman Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Konstruksi
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Tenaga Teknis Pengawasan
 Ir.WAHYU SUKOCO, M.M. MOH. RUDY ERMAWAN Y., S.T., M.MT.
Pembina Pembina Tk. I
NIP. 19610901 199603 1 001 NIP. 19700720 199703 1 004
KEGIATAN : Pelayanan Kesehatan (Pajak LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN
Rokok) PENGAWASAN KONSTRUKSI
PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan NOMOR : 027/ /102.6/2018
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor / Tempat TANGGAL : 19 Juli 2018
Kerja / Tempat Tinggal Jasa
Konsultansi Pengawasan LAMPIRAN : 1 (satu) Dokumen Album
Pembangunan Gedung
LOKASI : Rawat Jalan

RSP Dungus Madiun

1. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung

Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi
Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat Jalan
2. Lokasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
3. Konsultan Pengawas : CV. NISCALA KONSULTAN

4. Biaya Pengawasan : Rp. 6.985.000,00

(Enam Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah )
5. Kontraktor Pelaksana : CV. RIHASTARA KONTRAKTOR

6. Biaya Konstruksi Fisik Rp. 193.785.000,00

7. Waktu Pengawasan
(Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan
Puluh Lima Ribu Rupiah)
: Tgl. Mulai : 24 April 2018
Tgl. Selesai : 22 Juli 2018
Jumlah : 13 (Tiga Belas) Minggu

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (seratus perseratus)

Demikian Laporan Dokumentasi Pengawasan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi /

Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Tempat Tinggal Jasa Konsultansi Pengawasan
Pembangunan Gedung Rawat Jalan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas
CV. NISCALA KONSULTAN

DESI ANITA, SE
Direktris