SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Endang Kartiwa

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 31 Oktober 1977

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn.Citepok Rt 02/ Rw 02 Ds. Citepok

Kec. Paseh Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Sabda Azigumelar menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Endang Kartiwa

Mengentahui,
Kepala Desa Citepok
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Wahyu Gunawan

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 04 Februari 1967

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Pajaten Rt 05/ Rw 02 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Marcelinotriguna menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Wahyu Gunawan

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Wawan Wana

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 07 Juli 1974

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn.Cariang Rt 05/ Rw 01 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Heri Wanahendriana menyatakan dengan sebenarnya bahwa
anak saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Wawan Wana

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Canta

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 09 Juni 1974

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Cariang Rt 05/ Rw 01 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Ilham Kurniawan menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Canta

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Odih Suryadi

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 29 Januari 1968

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Sukatali Rt 03/ Rw 03 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Arya Rela Kusumah menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh BapakH. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Odih Suryadi

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Yana Suryana

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 26 Desember 1986

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Tanjung Rt 05/ Rw 04 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Sadikin menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya akan
diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Yana Suryana

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Yusup Salman

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 22 Februari 1982

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Tanjung Rt 05/ Rw 04 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Ajie Saepudien menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya
akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Yusup Salman

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Agus Triyono

Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1985

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Tanjung Rt 05/ Rw 04 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Gilar Three S menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya
akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Agus Triyono

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Asep Nandang

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 22 Juli 1965

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Jl.Papandayan No.037B Rt 05/ Rw 01 Ds. Regol Wetan

Kec.Sumedang Selatan Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Farrel M Mirza F menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Asep Nandang

Mengentahui,
Kepala Desa Regol Wetan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Uting Kardin

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 10 Oktober 1954

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Dsn.Sukatali Rt 01/ Rw 03 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Gery Relidzi S menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya
akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Uting Kardin

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Atem Machmud

Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 08 Agustus 1965

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn.Cinungku Rt 02/ Rw 03 Ds.Cikoneng Kulon

Kec.Ganeas Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Muhammad Ridho menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Atem Machmud

Mengentahui,
Kepala Desa Cikoneng Kulon
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Esa Arief Budiman

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 13 Februari 1978

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn.Cariang Rt 05/ Rw 01 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Tian Agung N menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya
akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Esa Arief Budiman

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Endang Supriatna

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 23 Juni 1956

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn.Cileles Rt 02/ Rw 02 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Kafa Najid Altamis menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Endang Supriatna

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Darmansyah

Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 01 Januari 1958

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dsn.Kertamukti Rt 03/ Rw 05 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Akbar Maulana Achmad menyatakan dengan sebenarnya bahwa
anak saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Darmansyah

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Hidayat

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 27 September 1962

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dsn.Kertamukti Rt 03/ Rw 05 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Rizki Shakilahmad menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Hidayat

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Dede Suyadi

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 19 Desember 1968

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dsn.Babakan Pari Rt 04/ Rw 05 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Angga Nur Lingga menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak
saya akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Dede Suyadi

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : Beni Gumilar

Tempat, Tgl. Lahir : Sumedang, 11 September 1987

Pekerjaan : Pegawai Kontrak

Alamat : Dsn.Sukatali Rt 03/ Rw 03 Ds. Sukatali

Kec.Situraja Kab. Sumedang

Selaku orang tua/wali dari Rezqi Azka G menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya
akan diikut sertakan sebagai anak khitan pada acara kegiatan Khitanan massal yang
diselenggarakan oleh Bapak H. Ukay Sukarma sebagai penyandang dana (donatur tunggal)
bertempat di Dusun Cisumur Rt.02 Rw.03 Desa Sukatali Kecamatan Situraja.

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan menimpa pada anak saya yang
diakibatkan dari kegiatan Khitanan Massal ini saya tidak akan menuntut ganti rugi berupa
materi atau Pengajuan Hukum Pidana kepada penyelenggara, sehubungan kegiatan ini saya
ikuti secara sukarela.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Sumedang, Juli 2017

Saksi, Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 600,-

Ading Suherlan, S.Pd, M.Si. Beni Gumilar

Mengentahui,
Kepala Desa Sukatali

Ny. Ade Ratnawulan