FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

(Patient Registration Form)

Tanggal (Date)
No. RM (Medicall Record Number)

Diisi oleh pengunjung RS (Filled by Hospital Visitor)

A. Data Pasien (Patient Status)
Nama Pasien (Patient Name)

Tempat & Tanggal Lahir (Place

and Date of Birth)
Jenis Kelamin (Sex) Laki-laki (Male) Perempuan (Female)
Pendidikan SD SMP SMA S1 S2
Alamat (Address)

Kelurahan Kabupaten
Kecamatan Provinsi
Pekerjaan (Occupation)
Instansi (agency) NIP/NRP
No. Kepesertaan BPJS (BPJS Number)
No. KTP (Identity Number)
No. Telepon (Phone Number)
Nama Ibu (Mother Name)
Email
Status Kawin (Relationship) Belum Kawin Kawin Duda Janda
Agama (Religion) Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Suku/Bangsa (Nation)
Bahasa yang dipakai (Language)
Cacat Fisik (Physical Disability) Tidak Ada Ada

B. Data Penanggung Jawab (Responsible status)

Nama (Name)
Hubungan dengan pasien Suami/Istri Ayah Ibu Anak Lainnya
(Relationship with patient)
Alamat (Adress)

Kelurahan Kabupaten
Kecamatan Provinsi

Gowa, 2019
Pasien/Keluarga Pasien
Nama Jelas dan Tanda Tangan