Formulir Baru
Formulir Baru
Tanggal (Date)
No. RM (Medicall Record Number)
Kelurahan Kabupaten
Kecamatan Provinsi
Pekerjaan (Occupation)
Instansi (agency) NIP/NRP
No. Kepesertaan BPJS (BPJS Number)
No. KTP (Identity Number)
No. Telepon (Phone Number)
Nama Ibu (Mother Name)
Email
Status Kawin (Relationship) Belum Kawin Kawin Duda Janda
Agama (Religion) Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Suku/Bangsa (Nation)
Bahasa yang dipakai (Language)
Cacat Fisik (Physical Disability) Tidak Ada Ada
Kelurahan Kabupaten
Kecamatan Provinsi
Gowa, 2019
Pasien/Keluarga Pasien
Nama Jelas dan Tanda Tangan