SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No. Identitas :

No. Berkas STR :

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

No. Identitas :

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No. STR yang dikirim dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan
alamat Jl, Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199,
Fax: 021-31933186.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Nama penerima kuasa) (Nama pemberi kuasa)