LAPORAN ASUHAN KEPERAWTAN

PADA PASIEN BAYI NY.H

DENGAN BBLR DI RUANG PERINATAL
RSUD RAA SOEWONDO PATI

OLEH :
ARIS NUR FUAD, S.Kep
NIM: N320174203

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMADIYAH KUDUS
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI NY.H
DENGAN BBLR DI RUANG PERINATAL
RSUD RAA SOEWONDO PATI

DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny. H
Tanggal dirawat : 29 – 08 - 2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Wedarijaksa 3/2 Wedarijaksa
Tanggal lahir/usia : 29 – 08 – 2017
Nama orang tua : Tn. P/ Ny. H
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMP
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta
Usia ayah/ibu : 26 Th / 25 Th
Diagnose medis : BBLR

RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 1”5 5”6 10”7
Usia getasi : 30+1 minggu
Berat badan : 1500 gram panjang badan : 35 cm
Komplikasi persalinan : ( X ) tidak ada ( ) ada
a. Aspirasi mekoneum ( - )
b. Denyut jantung janin abnormal (- ) 142x/menit
c. Masalah lain : …………………
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini (- ) berapa jam : ……………….
f.
RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
+1
30 1 0 0
Jenis persalinan :
 Pervaginam ( X )
 Section casarea (- ) alasan : ……………
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada (X ) Ada ( )
 Rupture plasenta/plasenta previa (- )
 Preeklamsi (- )
 Suspect Sepsis (- )
 Persalinan premature.postmatus (- )
 Masalah lain : -
Perawatan antenatal ( X )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Beri tanda (X) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data – data dibawah ini dan coret yang
tidak perlu. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan data tambahan bila
perlu,

A. PENGKAJIAN
1. Reflek
Moro ( - ) menghisap (X) kuat/lemah
Menggenggam (X ) kuat/lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif (- ) (X) tenang
Letargi (- ) (- ) kejang
b. Menangis keras ( ) melengking ( )
Lemah (X) sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior :
Lunak (X ) tegas (X ) datar ( ) menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis :
Tepat ( ) menjauh (X ) terpisah ( ) tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah :
Simetris (X) asimetris ( )
d. Molding ( ) Capat succedaneum ( ) Cephalematom ( )
4. Mata
Bersih (X ) sekresi ( )
Jarak interkantus : Normal Sklera : Tidak ikterik
5. THT
a. Telinga : normal (X) abnormal ( )
b. Hidung : simetris (X) asimetris ( )
Sekresi ( ) napas cuping hidung ( )
6. Wajah
a. Bibir sumbing (-)
b. Sumbing palatum (-)
 7. Abdomen
a. Lunak (X ) tegas ( ) datar (X ) kembung ( )
b. Lingkar perut cm
c. Liver : teraba ( - ) kurang dari 2 cm ( )
Lebih dari 2 cm ( ) tidak teraba ( )
8. Thoraks
a. Simetris (X )
b. Retraksi derajad 0 ( ) derajad 1 (X ) derajad 2 ( )
c. Klavikula normal (X) abnormal ( )
9. Paru – paru
a. Suara napas kanan kiri sama (X) tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi (X )
Wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak sepontan ( )
Alat bantu pernapasan ( X ) CPAP
( ) nasal kanul
( ) TPIACE
Konsentrasi O2 : ……….lt/menit.
10. Jantung
a. Bunyi normal Synus Rhytm (NSR) (X )
b. Mur mur ( )
Lokasi : ………………….
c. Waktu pengisian kapiler : 2 detik
d. Denyut nadi : 142x/menit
e. Sat O2 : 99 %

Nadi perifir Keras Lemah Tidak ada

Brachial kanan X
Brachial kiri X
Femoral kanan X
Femoral kiri X

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (X ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal (X ) abnormal ( )
Sebutkan : ……………….
c. Ekstremitas bawah : normal (X) abnormal ( )
Sebutkan : ……………….
d. Panggul normal (X ) abnormal ( )
12. Umblikus : normal (X) abnormal ( )

Inflamasi ( ) drainase ( )

13. Genital : perempuan normal (X) laki – laki normal ( )

Abnormal ( ) sebutkan : ………………..
14. Anus : Paten (X) Imperforata ( )
15. Spina : Normal (X) Abnormal ( ) sebutkan :
…………
16. Kulit
a. Warna pink ( ) pucat ( X ) jaundice ( ) sianosis pada :
Kuku ( ) sikumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) : (X)
c. Tanda lahir :( )
Sebutkan : ……………
d. Turgor kulit : elastic ( X ) tidak elastic ( ) odema ( )
e. Lanugo ( )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghantar radian ( ) pengaturan suhu ( ) incubator (X
)
Suhu ruangan ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ……………………

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga (genogram 3 generasi)

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: klien yang sakit
: klien yang meninggal
: klien meninggal
b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
: ……………………………….
c. Budaya : Jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama : Jawa
g. Perencanaan makanan bayi : ASI
h. Maslah social yang penting :
i. Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

X Menyentuh X
X Memeluk -
X Berbicara X
X Berkunjung X
X Memanggil nama X
X Kontak nama X

j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

k. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( X ) tidak ( )
l. Berspon :
m. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( X ) tidak ( )
n. Berespon : ……………………………..

RIWAYAT PENYAKIT ANAK LAIN :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat immunisasi

 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM

Prosedur Tanggal Indikasi & Hasil Nilai Analisa

Diagnostik/ pemeriksaan Tujuan Normal
laboratorium
Lekosit 29 – 08 – 17 5.6 10^3/ul 10- 26 Hasil rendah
Eritrosit 3.0910^3/ul 4,2-5,4 Hasil rendah
Hemoglobin 12.0 gr/dl 14-24 Hasil rendah
Hematokrit 36.4 % 40-52 Hasil rendah
Trombosit 142 10^3/ul 150-400 Hasil rendah
MCV 111 Fl 96-108 Hasil tinggi
MCH 38.5 Pg 32-34 Hasil tinggi
MCHC 34.7 % 32-33 Hasil tinggi
RDW – CV 19.6 % 11,5-14,5 Hasil tinggi
RDW – SD 77.8 Fl 35-47 Hasil tinggi
Netrofil
Limfosit 8.90 % 50,0-70,0 Hasil rendah
Monosit 81.40 % 25,0-40,0 Hasil tinggi
Eosinofil 6.30 % 2,0-8,0 Hasil tinggi
Basofil 2.90 % 29-47 Hasil rendah
Gol darah 0.50 % 0-1 Normal
GDS O
Billirubin
77 Mg/dl 70-160 Normal
Tot
17.4 Mg/dl 0,00 – 1,00 Hasil tinggi
Direct
0.48 Mg/dl 0,0 – 0,25 Hasil tinggi
Indirect
17,26Mg/dl 0,0 – 0,75 Hasil tinggi
 B. ANALISA DATA
No TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS :
DO :Pernafasan cuping Ketidakefektifan pola nafas Hipoventilasi
hidung, RR:54 x/mnt ,Sp
O2 : 99 %, retraksi dada
positif,terpasang CPAP

2. DS :
DO : BB :1500gr ,PB :36 Ketidakefektifan termoregulasi Prematuritas
cm,akral hangat,suhu :
364 c tidak stabil, usia
kehamilan 30
+4
minggu.suhu incubator
:33o c
DS : Ketidak efektifan pola makan Prematuritas
3.
bayi
DO : BB : 1500 gr,PB :
36 c, diit : asi 5 cc/3 jam,
terpasang OGT, usia
kehamilan : 30+4minggu

C. MASALAH KEPERAWATAN (SESUAI DENGAN PRIORITAS)

No Tgl/jam Diagnose keperawatan paraf Tgl/jam Paraf

ditemukan teratasi

1. 29/08/17 Ketidakefektifan pola nafas

14.00

2. 29/08/17 Ketidakefektifan termoregulasi

14.00

3. 29/08/17 Ketidak efektifan pola makan bayi

14.00
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dx keperawatan Tujuan, kriteri Intervensi keperawatan Rasional Paraf
evaluasi tindakan
1. Ketidakefetifan Setelah di lakukan Airway management
Pola Nafas Tindakan 1. Atur posisi bayi
berhubungan keperawatan untuk
dengan selama 3 x 24 jam memaksimalkan
hipoventilasi di harapkan pola ventilasi dengan
nafas efektif posisi extensi
dengan criteria hasil 2. Berikan rangsangan
: taktil
- Tanda tanda vital 3. Monitor saturasi O2
dalam rentang dengan oxymetri
normal RR : 40-60 Oxygen therapy
x/mnt 4. Pertahankan jalan
HR : 120- 160 nafas yang paten
x/mnt 5. Kolaborasi dengan
Suhu : 365 -375 c dokter runtuk
Sp O2: 95 % pemberian O2
- Bayi menangis Vital sign monitoring
6. Observasi tanda
tanda vital dan
keadaan umum
7. Pantau irama
kedalaman dan
frekuensi pernafasan

2. Ketidakefektifan Setelah di lakukan Temperatur regulation

termoregulasi tindakan 1. Observasi keadaan
berhubungan keperawatan umum dan tanda
dengan selama 3 x 24 jam di tanda vital
immaturitas harapkan 2. Selimuti bayi dangun
neururologis termoregulasi akan tutupkepala
adekuat dengan 3. Tempatkan bayi
 criteria hasil : dalam inkubator
- Suhu tubuh 4. Pelihara suhu
normal ( 365 - lingkungan tetap
3750c) stabil
- Akral hangat
- Kulit kemerahan
- Tidak sianosis
Pola makan Setelah di lakukan Vital sign monitoring
3.
bayi tidak
tindakan 1. Observasi keadaan
efektif
berhubungan keperawatan umum dan tanda
dengan
selama 2x 24 jam tanda vital
prematuritas
pola makan bayi 2. Breast feeding
efektif maintenance
dengan criteria hasil : 3. Berikan diitasi
- Pola makan bayi melalui OGT
efektif 4. Monitor kemampuan
- Bayi tidak muntah bayi untuk
menghisap
5. Cek peristatikusus
6. Monitor terhadap
muntah dan distensi
abdomen
 E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Implementasi Keperawatan
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
1. 1,3 29/ 08/17 Mengobservasi keadaan S:
Jam 14.30 umum dan tanda tanda vital O:KU:lemah, bayi
wib tenang, Suhu :
374c,RR 54x/mnt,
HR: 126x/mnt
Jam Memantau irama, kedalaman, S:
O : RR 54x/menit
15.00wib dan frekuensi pernafasan
Nampak retraksi
dada

S:
15.10 wib Memberikan diit ASI 5cc
O: Diit asi: 5 cc
lewat OGT

16. 15wib Memantau terhadap muntah S:

O : tidak muntah
Jam 16.20 Mengukur tanda tanda vital S:
wib dan keadaan umum O : KU:lemah, bayi
tenang, Suhu :
364c,RR 60x/mnt,
HR: 128x/mnt
Jam 16.30 Memonitor pemberian O2 S:
wib O: Terpasang O2
Nasal canul 0,5 liter/
mnt
2. 1,2,3 30/08/17 S:
Jam 14.30 Mengobservasi keadaan
O:KU:lemah, bayi
wib
umum dan tanda tanda vital tenang, Suhu :
364c,RR 54x/mnt,
HR: 126x/mnt

14.45 wib Monitor kemampuan bayi S:

untuk menghisap O: Bayi belum
mampu umenghisap.
 15.00 wib Memberikan diit ASI 5cc S:
lewat OGT
O: Diit asi: 5 cc
lewat OGT
S:
15.30 wib Memantau terhadap muntah
O : tidak muntah

Memelihara suhu ruangan S:

Jam 16.00
wib tetap stabil O: Bayi dalam
incubator
dengansuhu 31o C

Jam S:
Observasi peristaltic usus
16.00wib
O: Peristaltik usus
bayi positif
Jam Mengatur posisi tidur bayi S:
16.10wib O: Bayi tidur
terlentang dengan
posisi extensi
Jam 16. Mengukur tanda tanda vital S:
15wib O:KU:lemah, bayi
dan keadaan umum
tenang, Suhu :
364c,RR 54x/mnt,
HR: 126x/mnt
Jam Memonitor pemberian O2 S:
16.15wib O: Terpasang O2
Nasal canul 0,5 liter/
mnt
3. 1,2,3 31/08/17 S:
Mengobservasi keadaan O:KU:lemah, bayi
Jam 14.30
wib umum dan tanda tanda vital tenang, Suhu :
364c,RR 54x/mnt,
HR: 126x/mnt
Monitor kemampuan bayi S:
14.45 wib
untuk menghisap O : RR 54x/menit
Nampak retraksi
dada

Memberikan diit ASI 5cc S:

15.00 wib
lewat OGT
O: Diit asi: 5 cc
 lewat OGT
S:
15.30 wib Memantau terhadap muntah
O : tidak muntah

Memelihara suhu ruangan S:

Jam 16.00 O: Bayi dalam
wib tetap stabil
incubator
dengansuhu 31o C
Jam S:
Observasi peristaltic usus
16.00wib O: Peristaltik usus
bayi positif
Jam Mengatur posisi tidur bayi S:
16.10wib
O: Bayi tidur
terlentang dengan
posisi extensi
Jam Mengukur tanda tanda vital S:
16. 15wib
dan keadaan umum O : KU:lemah, bayi
tenang, Suhu :
364c,RR 48x/mnt,
HR: 158x/mnt
Jam
16.15wib Memonitor pemberian O2 S:
O: Terpasang O2
Nasal canul 0,5 liter/
mnt
 2. Medical Management
a. IVF, O2 Therapy
Medical Tanggal Penjelasan scr umum Indikasi Dan tujuan Respon pasien
Management Therapy

O2 Nasal 29/08/17 Selang O2 terpasang

Memberikan O2 Masih terlihat
kanul 0,5 dengan baik murni dan bantuan retraksi dada
pernapasan
liter/mnt

O2 Nasal 29/08/17 Selang O2 terpasang

kanul 0,5 dengan baik
liter/mnt

O2 Nasal 29/08/17 Selang O2 terpasng

kanul 0,5 dengan baik
liter/mnt
Tanggung jawab perawat : (sebelum, selama dan sesudah)

b. Obat – obatan
Nama obat Tgl Cara, dosis, frekwensi Cara kerja obat, Respon
terapi fungsi dan pasien
klasifikasi

- Infus D 10 % 29/08/17 Cairan infus yang berfungsi Tetesan infuse

6,0 ml/jam menyediakan cairan gula untuk lancar
(infus pump ) tubuh
- Infus Cairan infus yang berfungsi Terpasan syring
aminofusinpae untuk memberikan suplai nutrisi pump dengan
d 0,5 baik
gram/kgbb
(syring pump )
- Injeksi vicilin Antibiotik berfungsi mengobati Tidak ada alergi
sx 200/12 jam infeksi
Tanggung jawab perawat ; (sebelum, selama dan sesudah)

c. Diet
Jenis diet Tanggal Penjelasan Indikasi dan Makanan Respon klien
terapi umum tujuan spesifik

ASI 5cc/3 29/08/17 Sebagai asupan Untuk tidak - Tidak muntah

jam makanan terjadi dehidrasi

ASI 30/08/17
5cc/3 jam

ASI 5cc/3 31/08/17

jam
Tanggung jawab perawat : (sebelum, selama dan sesudah)

d. Aktifitas dan latihan

Jenis Tgl terapi Penjelasan umum Indikasi dan tujuan Respon klien
aktifitas/latihan

Bayi tidur di
incubator sesuai
suhu yang
diharapkan

3. Penatalaksanaan Pembedahan (jika ada)

Tanggal advise :
Tanggal pelaksanaan :
a. Gambaran umum
b. Gambar/dokumentasi (jika ada)
c. Tanggung jawab perawat :
1) Perawat pre operatif
2) Perawat intra operatif
3) Perawat post operatif
 F. EVALUASI
No Tgl/jam Dx Keperawatan Perkembangan Paraf
1. 31/08/17 Ketidakefektifan pola nafas S:
Jam
berhubungan dengan O: KU :kurang aktif ,menangis,
14.30 wib
hipoventilasi suhu :37 c,RR :40x/mnt,HR
:126x/mnt SpO2 : 96 %
.Terpasang O2 : 0,5 l/mnt
A: Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6 7
1. Mengatur posisi bayi
untuk memaksimalkan
ventilasi dengan posisi
extensi
2. Memonitor saturasi O2
dengan oxymetri
3. Mempertahankan jalan
nafas yang paten
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
O2
5. Mengobservasi tanda
tanda vital dan keadaan
umum
6. Memantau irama
kedalaman dan
frekuensi pernafasan
S:
Ketidakefektifan termoregulasi O: KU : kurang aktif,
2. 31/08/17
Jam berhubungan dengan menangis, kulit kemerahan,
14.30 wib
prematuritas Suhu : 37 c HR 126x/mnt
tidak sianosis
A:Termogulasi adekuat
 P:Pertahankan intervensi
1,2,3,4
1. Mengobservasi keadaan
umum dan tanda - tanda
vital
2. Menyelimuti bayi dan
gunakan tutup kepala
3. Menempatkan bayi
dalam inkubator
4. Memelihara suhu
lingkungan tetap stabil

3. 31/08/17 S:
Pola makan bayi tidak efektif
Jam
O: KU kurang aktif,
14.30 wib berhubungan dengan
A : Masalah belum teratasi
prematuritas
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,5
1. Mengobservasi keadaan
umum dan tanda - tanda
vital
2. Memonitor kemampuan
bayi untuk menghisap
3. Mengecek peristatik usus
4. Memonitor terhadap
muntah dan distensi
abdomen