INFORMED CONSENT YANG DIBERIKAN OLEH

ORANG LAIN

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

SAWERIGADING
PALOPO 1/3

Ditetapkan,
Direktur RSUD Sawerigading
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
05 Februari 2016
dr. Nasaruddin, Sp.OG
NIP. 19711125 2000012 1 002

Informed Concent yang diberikan oleh orang lain ialah formulir

PENGERTIAN
untuk menyatakan persetujuan tindakan medik yang melibatkan
orang lain dalam menggambil keputusan terutama pada pasien
yang tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk
mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan
orang lain yang memutuskan atau bila paseinnya seorang anak.
Sebagai pedoman dalam upaya menghilangkan efek emosional
TUJUAN
yang ditimbulkan karena tindakan operasi dan memberi rasa aman
pada pasien
Keputusan Direktur RSUD Sawerigading Kota Palopo Nomor :
KEBIJAKAN
146/SK/RSUD SWG/PLP/VIII/2015 tentang kebijakan pelayanan
Kamar operasi RSUD Sawerigading Kota Palopo..

1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter bila

PROSEDUR
diperlukan suatu tindakan medik maka dokter harus
memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.

2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada keluarga

pasien maka dokter harus menjelaskan mengenai :

a. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang

akan dilakukan.
b. Tata cara tindakan medik yang akan dilakukan. Risiko
 INFORMED CONSENT YANG DIBERIKAN OLEH
ORANG LAIN

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

SAWERIGADING
PALOPO 2/3

dan komplikasi yang mungkin terjadi.

c. Alternatif tindakan medik lain yang tersedia dan
risikonya masing-masing
3. Prognosis penyakit apabila tindakan medik tersebut atau
penolakan tindakan medik:
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan
yang diperlukan dilakukan atau tidak dilakukan.
4. Bagi pasien dewasa yang mengalami gangguan mental, tidak
sadar, persetujuan diberikan oleh orang tua / wali / curator.
5. Persetujuan tindakan medik ini diperlukan untuk tindakan
medik bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan
medik yang berisiko tinggi, tindakan medik pada pasien
gawat darurat yang tidak sadar.
6. Bila keluarga pasien menolak dilakukan tindakan medik
terhadapnya pasien setelah diberi penjelasan yang cukup
mengenai hal tersebut maka keluarga pasein harus
menandatangani surat penolakan. tindakan medik.
7. Pada tindakan berisiko tinggi dan tindakan medik bedah,
Infomed Concent harus ditandatangani oleh keluarga pasien
, dokter yang bertanggung jawab dan dua orang saksi.
8. Perluasan tindakan medik / operasi selain tindakan medik
yang telah disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medik
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medik / operasi sebagaimana
dimaksud dalam butir 7 dilakukan, dokter harus memberikan
 INFORMED CONSENT YANG DIBERIKAN OLEH
ORANG LAIN

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

SAWERIGADING
PALOPO 3/3

informasi kepada keluarganya bertanggung jawab dan dua

orang saksi.
10. Perluasan tindakan medik / operasi selain tindakan medik
yang telah disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medik
tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien.
11. Setelah perluasan tindakan medik / operasi sebagaimana
dimaksud dalam butir 7 dilakukan, dokter harus memberikan
informasi kepada keluarganya
12. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan apabila berhalangan informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Dalam hal tindakan medik yang bukan bedah (operasi) dan
tindakan medik yang invasive lainnya, informasi dapat
diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan pengetahuan
atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap.
2. Intalasi Gawat Darurat.
3. Instalasi Rawat Jalan.
4. Instalasi bedah sentral