ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN (Ambiente de la entrevista e informantes.)

Nombre (niño) : ___________________________________________________

Fecha de Nacimiento :_______________ Edad: _______
Escolaridad: ___________________________ Establecimiento:_________________________
Dirección:_____________________________
Comuna: _____________________________
N° de contacto:_________________________
Descripción del niño

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. INFORMANTE

Nombre: ____________________________________________________________

Relación con el niño: ___________________ Edad:___________________

Descripción informante, situación laboral:__________________________________

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Situación en la que se produce el embarazo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Condiciones perinatales:

A) Embarazo deseado? _____________________________________________

B) Hubo controles: ________________________________________________
C) Enfermedades:_________________________________________________
D) Síntomas de pérdida: ____________________________________________
 E) Tipo de parto: (termino, prematuro) ________________________________
F) Si fue instrumentado (forcep, vacum)_______________________________
G) Complicaciones relevantes (emocionales)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________
H) Edad de la madre cuando se embaraza: _____________________________

Periodo de recién nacido:

a) APGAR (talla y peso)

__________________________________________________________________
b) Complicaciones (anoxia, ictericia, recambio sanguíneo, incubadora)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Alimentación (natural, artificial)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Sueño (tranquilo, inquieto, inversión, horarios)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Conducta del bebe
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición)

a) Sujetar cabeza: ____________________________________

b) Sentarse solo: _____________________________________
 c) Gateo: ___________________________________________
d) Caminar: ___________________________________________
e) Correr y subir escaleras: _______________________________
f) Lenguaje: Balbuceo (7-9 m) : _____________________
g) Primeras pal. (1 á ) : _____________________
h) Palabra frase (1 - 1 ½ á ) : _____________________
i) Frases simples (1 ½ á ---> ) : ______________________

Control de esfínteres: Entrenamiento - cómo se hizo - edad - duración - actitud de los

padres:

Diurno: ___________________________Nocturno: _________________________

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HISTORIA ESCOLAR

Edad ingreso a la educación formal (sala cuna -->) - cambios de colegios - repitencias -
dificultades académicas y adaptación social y escolar:

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 ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades graves - hospitalizaciones (edad, duración, por qué)- trastornos del

desarrollo- epilepsia- traumatismos- trastornos del aprendizaje- etc.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Grupo familiar (todos quienes viven bajo un mismo techo, edad, actividad, salud,
relación entre ellos, escolaridad, analfabeto):

papá:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

mamá:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hermanos:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Abuelos:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tíos:_____________________________________________________________________
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Antecedentes mórbidos: (Epilepsia, RM, OH, psicosis, trastornos del lenguaje,

trastornos aprendizaje, otros), edades miembros

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se atienden con profesiones, alianzas:

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Quien impone reglas en el hogar:

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Quien ayuda a estudiar a niño:

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