PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDlKAN
JJ. Gentengkali No••33, Telp. (031) 5342706 - 5342708 Fax. 5465413
KoclePos 60275
SURABAYA
Surabaya, 15 Februari 2019
Nomor 005 / 1036 / 101.3 / 2019 Kepada
Sifat Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran 1 (satu) berkas Pendidikan Wilayah
Hal UNDANGAN Kabupaten/Kota
di
lAWA TIMUR

Dalam rangka meningkatkan kerjasama Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) di

Jawa Timur dengan Dunia Usaha dan Dunia Industri, Bidang Pembinaan Pendidikan
SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur akan melaksanakan kegiatan Bimbingan
Teknis Pengembangan Kerjasama SMK dengan Dunia Usaha dan Dunia Industri
Tahun 2019 tahap II yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal: Selasa s.d Kamis / 19 s.d 21 Februari 2019
Tempat Hotel Selecta, JI. Raya Selecta No.1 Kota Batu
Check in Pukul 13.00 WIB
Pembukaan Pukul 16.00 WIB
Sehubungan dengan hal tersebut, harap Saudara mengizinkan sekaligus
menugaskan 1 (satu) orang Waka Humas/Hubin SMK Negeri/Swasta (daftar
terlampir) untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Kelengkapan yang harus dibawa peserta kegiatan :
1. Surat Tugas, Biodata dan SPPD yang telah dikirim oleh Bidang Pembinaan SMK
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan telah ditandatangani serta distempel
I

oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah setempat pada tanda (-J);
2. Membawa fotokopi KTP( llembar);
3. Laptop;
4. Seragam Putih Hitam untuk Acara Pembukaan;
5. Bukti transport yang akan diganti sesuai dengan standar pembiayaan APBD;
6. Membawa Fotokopi buku tabungan (rekening pribadi).
Informasi lebih lanjut yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dapat
menghubungi Sdr. Hendy No. HP. 08123540654, 081336257966
Atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

P ina Utama Madya

NIP. 19590503 198503 1 018
Tembusan:
Ketua MKKSNegeri/Swasta di Jawa Timur
Lampiran : Undangan Kegiatan Bimtek Pengembangan Kerjasama SMK dengan Dunia Usaha/lndustri Tahun 2019
Nomor : 005/ 1036 /101.3/2019
Tanggal 15 Februari2019

DAFTAR PESERTA KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS PENGEMBANGAN KERJASAMA

SMK DENGAN DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI TAHUN 2019
TAHAP II

NO NAMASMK KAB/KOTA KETERANGAN

1 SMKN 2 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

2 SMK Teknik PALSurabaya Kota Surabaya 1 Orang

3 SMK Berdikari 2 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

4 SMKN 3 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

5 SMK 45 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

6 SMKN 12 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

7 SMK Allslah Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

8 SMK Taruna Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

9 SMK Antartika Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

10 SMK IPIEMS Kota Surabaya 1 Orang

11 SMK Metrika Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

12 SMK Rajasa Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

13 SMK KAL2 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

14 SMK Teknik PALSurabaya Kota Surabaya 1 Orang

15 SMK GIKI 1 Surabaya Kota Surabaya 1

I
Orang

16 SMK Trisila Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

17 SMKN 8Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

18 SMK Wachid Hasyim 2 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

19 SMK PGRI13 Surabaya Kota Surabaya 1 Orang

20 SMKN 5 Malang Kota Malang 1 Orang

21 SMK Cor Jesu Malang Kota Malang 1 Orang

22 SMK Plus Nahdlatul Ulama Kota Malang 1 Orang

23 SMKSSt Bonaventura 2 Madiun Kota Madiun 1 Orang

24 SMKSGamaliel 1 Madiun Kota Madiun 1 Orang

25 SMKS Penerbangan Angkasa Lanud IWJ Kota Madiun 1 Orang

26 SMKSTaman Siswa 2 Madiun Kota Madiun 1 Orang

27 SMK Kartanegara Kediri Kota Kediri 1 Orang

28 SMK PGRIMojokerto Kota Mojokerto 1 Orang

29 SMK Raden Patah Kota Mojokerto Kota Mojokerto 1 Orang

30 SMKN 1 Blitar Kota Blitar 1 Orang

NO NAMASMK KAB/KOTA KET

31 SMKN 3 Blitar Kota Blitar 1 Orang

32 SMKN 2 Pasuruan Kota Pasuruan 1 Orang

33 SMK Semen Gresik Kab. Gresik 1 Orang

34 SMKN 1 Sidayu Gresik Kab. Gresik 1 Orang

-
35 SMK Assa'adah Kab. Gresik 1 Orang

36 SMK Muhammadiyah 1 Gresik Kab. Gresik 1 Orang

37 SMKS Ihyaul Ulum Kab. Gresik 1 Orang

38 SMKN 1 Cerme Kab. Gresik 1 Orang

39 SMK YASMU Gresik Kab. Gresik 1 Orang

40 SMK NU 1 Gresik Kab. Gresik 1 Orang

41 SMKS Muhammadiyah 3 Gresik Kab. Gresik 1 Orang

42 SMKS PGRI2 Gresik Kab. Gresik 1 Orang

43 SMKS Muhammadiyah 2 Gresik Kab. Gresik 1 Orang

44 SMK AI Azhar Gresik Kab. Gresik 1 Orang

45 SMK Raden Paku Kab. Gresik 1 Orang

46 SMKN 1 Driyorejo Kab. Gresik 1 Orang

47 SMK AI Kautsar Diwek Kab. Gresik 1 Orang

48 SMK Dharma Wanita Gresik Kab. Gresik 1 Orang

49 SMK Nurullslam Gresik Kab. Gresik 1 Orang

50 SMK AI Hadi Gresik Kab. Gresik 1 Orang

51 SMK Bumi Aswaja Kab. Gresik 1 Orang

52 SMK AI Masyhudiyah Driyorejo Kab. Gresik 1 Orang

53 SMK PGRI1 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

54 SMK 3 Buduran Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

55 SMKN 1 Jabon Sidoarjo

- Kab. Sidoarjo 1 Orang

56 SMKN 1 Sidoarjo
- Kab. Sidoarjo 1 Orang

57 SMK PGRI2 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

58 SMK PGRI3 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

59 SMK Yos Sudarso 1 Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

60 SMKSTPI Gedangan Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

61 SMK Dian Indonesia Sidoarjo Kab. Sidoarjo 1 Orang

62 SMK Pemuda Krian Kab. Sidoarjo 1 Orang

63 SMK Islam Taruna 1 Krembung Kab. Sidoarjo 1 Orang

64 SMK A Yani Balongbendo Kab. Sidoarjo 1 Orang

65 SMKS Penerbangan Dharma Wirawan Kab. Sidoarjo 1 Orang

NO NAMASMK KAB/KOTA KET

66 SMKN Kabuh Jombang Kab. Jombang 1 Orang

67 SMKN 3 Jombang Kab. Jombang 1 Orang

68 SMK Budi Utomo Jombang Kab. Jombang 1 Orang

69 SMK Darul Ulum 1 Peterongan Kab. Jombang 1 Orang

70 SMKN 1 Mojoanyar Kab. Mojokerto 1 Orang

71 SMK PGRI Mojosari Kab. Mojokerto 1 Orang

72 SMK Nasional Dawarblandong Kab. Mojokerto 1 Orang

73 SMK 1 Pungging Kab. Mojokerto 1 Orang

74 SMKN 1 Kemlagi Kab. Mojokerto 1 Orang

75 SMK Negeri 1 Mojokerto Kab. Mojokerto 1 Orang

76 SMKN 1 Jatirejo Mojokerto Kab. Mojokerto 1 Orang

77 SMKN 1 Jetis Kab. Mojokerto 1 Orang

78 SMK Islam Baburrohman Mojosari Kab. Mojokerto 1 Orang

79 SMKN 1 Trowulan Kab. Mojokerto 1 Orang

80 SMK Kusuma Bangsa Kab Mojokerto Kab. Mojokerto 1 Orang

81 SMKS Favorit Mojosari Kab. Mojokerto 1 Orang

82 SMK Industri Ngoro Kab. Mojokerto 1 Orang

83 SMKN 2 Bojonegoro Kab. Bojonegoro 1 Orang

84 SMK SIANG 1 Bojonegoro Kab. Bojonegoro 1 Orang

85 SMKN Sugihwaras Kab. Bojonegoro 1 Orang

86 SMKN Ngraho Kab. Bojonegoro 1 Orang

87 SMKN Dander Bojonegoro Kab. Bojonegoro 1 Orang

88 SMKN Palang Tuban Kab.Tuban 1 Orang

89 SMK TJPTuban Kab.Tuban 1 Orang

90 SMKN Rengel Kab.Tuban 1 Orang

91 SMK NU 5 Sabat Lamongan Kab. Lamongan 1 Orang

92 SMKN 1 Sarirejo Kab. Lamongan 1 Orang

93 SMK NU AI Sarokah Babat Kab.lamongan 1 Orang

94 SMK TI Muhammadiyah 11 Paciran Kab. Lamongan 1 Orang

95 SMK Thoriqul Ulum Kab. Lamongan 1 Orang

96 SMK NEGERll Brondong Kab. lamongan 1 Orang

97 SMKN 1 Kalitengah Kab. Lamongan 1 Orang

98 SMKN 1 Sambeng Kab. Lamongan 1 Orang

99 SMKN 1 Tekung Kab. lamongan 1 Orang

100 SMK Santo Yusup Kab Madiun Kab. Madiun 1 Orang

 NO NAMASMK KAB/KOTA KET

101 SMK Karya Pembangunan 1 Paron Kab. Ngawi 1 Orang

102 SMK PGRI2 Geneng Kab. Ngawi 1 Orang

103 SMK Yosonegoro Magetan Kab. Magetan 1 Orang

104 SMK PGRl1 Magetan Kab. Magetan 1 Orang

-
105 SMK Pemkab Ponorogo Kab. Ponorogo 1 Orang

106 SMKN 1 Ponorogo Kab. Ponorogo 1 Orang

107 SMKN 1 Mlarak Kab. Ponorogo 1 Orang

108 SMKS PGRISumoroto Ponorogo Kab. Ponorogo 1 Orang

109 SMK Bina Karya Pacitan Kab. Pacitan 1 Orang

110 SMKN Ngraho Kab. Pacitan 1 Orang

111 SMKN 1 Pacitan Kab. Pacitan 1 Orang

112 SMK PGRIPacitan Kab. Pacitan 1 Orang

113 SMK PGRINGADIROJO Kab. Pacitan 1 Orang

114 SMKN 1 NAWANGAN Kab. Pacitan 1 Orang

115 SMKN 1 PACITAN Kab. Pacitan 1 Orang

116 SMKN 1 Nganjuk Kab. Nganjuk 1 Orang

117 SMK Kusuma Negara Kertosono Kab, Nganjuk 1 Orang

118 SMK PGRIWlingi Kab. Blitar 1 Orang

119 SMKN 1 Nglegok Blitar Kab. Blitar 1 Orang

120 SMKN 1 Udanawu Kab. Blitar 1 Orang

121 SMKS PGRI1 Sutojayan BUTAR Kab. Blitar 1 Orang

122 SMK Muhammadiyah 2 Tulungagung Kab. Tulungagung 1 Orang

123 SMK Veteran 1 Tulungagung Kab. Tulungagung 1 Orang

124 SMK Karya Dharma 1 Trenggalek Kab. Trenggalek 1 Orang

125 SMK Sinar Bakti Trenggalek Kab. Trenggalek 1 Orang

126 SMKN 1 Kepanjen Kab. Malang 1 Orang

127 SMK Grafika PGRIPakis Kabupaten Malang Kab. Malang 1 Orang

128 SMK PGRINgajum Malang Kab. Malang 1 Orang

129 SMKS Kartika IV 2 Lawang Kab. Malang 1 Orang

130 SMK Prajnaparamita Kab. Malang 1 Orang

131 SMK Maarif Pandaan Kab. Pasuruan 1 Orang

132 SMK Tekstil Pandaan Kab.Pasuruan 1 Orang

133 SMK PGRIPandaan Kab. Pasuruan 1 Orang

134 SMK Mekanika Pandaan Kab. Pasuruan 1 Orang

135 SMK PGRl1 Porong Kab. Pasuruan 1 Orang

NO NAMASMK KAB/KOTA KETERANGAN

136 SMKN 1 Sukorejo Kab. Pasuruan 1 Orang

137 SMKN 2 Sukorejo Kab. Pasuruan 1 Orang

138 SMKN 1 Sumberasih Kab. Probolinggo 1 Orang

139 SMKN 1 Tempeh Kab. Lumajang 1 Orang

.
140 SMKN 3 Bondoowoso Kab. Bondowoso 1 Orang

141 SMK Darma Siswa Kraksaan Kab. Situbondo 1 Orang

142 SMKS Daerah Situbondo Kab. Situbondo 1 Orang

143 SMK Berdikari Jember Kab. Jember 1 Orang

144 SMK Teknologi Balung Jember Kab. Jember 1 Orang

145 SMKS PGRI3 Tanggul Kab. Jember 1 Orang

146 SMKN 1 Tegalsari Kab. Banyuwangi 1 Orang

147 SMK NU Al Futuhiyyah Muncar Kab. Banyuwangi 1 Orang

148 SMK Muhammadiyah 6 Rogojampi Kab. Banyuwangi 1 Orang

149 SMKN 1 Sampang Kab. Sampang 1 Orang

150 SMKN 1 Tambelangan Kab. Sampang 1 Orang

151 SMKN 1 Labang Bangkalan Kab. Bangkalan 1 Orang

152 SMKN 1 Klabang ~~~ 1 Orang

t$k- ~ -"~~LA'~
~1-~
i~IKAN
0:( ~\~~~~t~\)\I"jm1~~~. [/& uia
-tr~ ~.A. /I( -
4I1iA_~1
Dr.~IF CHMAN M.M. M.Pd.
Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1018

-
 Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pad a tanggal
Ke
Kepala

II. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

..
\.
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke

Kepala
Pada tanggal
Kepala
,
I

V. Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
(Tempat kedudukan) • perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal
Kepala - jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

,f Kuasa Pengguna Anggaran

VI. Catatan Lain-lain

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
BID~NG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK ,. BISA-H~!..!
JI. Gentengkah No•. 33, Telp. (031) 5342706 - 5342708 Fax. 5465413 ... _. ........·.......
Kode Pas 60275
SURABAYA

BIODATA PESERTA
Bimtek Pengembangan Kerjasama
SMK dengan Dunia Usahajlndustri Tahun 2019
Tahap II

1. NAMA

2. TEMPAT / TGL. LAHIR

3. PANGKAT/GOLONGAN

4. NIP

5. JENIS KELAMIN (LAKI-LAKI/ PEREMPUAN *)

6. UNIT KERJA

ALAMAT UNIT KERJA

JABATAN

KAB/ KOTA

7. ALAMAT RUMAH
(
8. NO.HANDPHONE

9. EMAIL

10. NAMA PEMIUK REKENING

11. NO REKENING

12. NAMA BANK

-
.............................................. 2019
CATATAN:
Peserta
- Mohon ditulis Huruf Balok
- Dikumpulkan pada waktu check in
- Membawa Bukti Transportasi
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy KTP
- Mohon No Rek dl lsi selengkap
mungkln
- Membawa SPPD dari Provinsi yang sudah
ditanda tangani Cabang Dinas atau Kepala
Sekolah