Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

SOP No. Revisi : 02


Tanggal Terbit : Juli 2017
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
MAULIDA , SKM
SINGKAWANG
NIP.196806101998012004
UTARA I
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
sudah diisi oleh pasien/keluarga pasien.
2. Tujuan Mengevaluasi kelengkapan pengisian form informed consent sesuai dengan
informed consent yang berlaku di Puskesmas.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. UKP/SK/002 Tentang Kewajiban Penulisan
Lengkap Dalam Rekam Medik.
4. Referensi Kebijakan dan Prosedur Tetap RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang.
5. Prosedur / Alat :
Langkah - a. Alat Tulis
langkah b. Rekam Medis Pasien
c. Form Informed Consent

Langkah-langkah
a. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali oleh
petugas yang telah ditunjuk.
b. Petugas memastikan bahwa dokter atau perawat menjelaskan pada pasien
dan keluarga pasien tentang tindakan yang dilakukan pada pasien secara
jelas.
c. Petugas mencocokan form informed consent dengan rekam medis pasien
dan buku register kunjungan pasien di tiap unit terkait.
d. Setelah semua cocok, petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya :
 Nama dan umur pasien.
 Nama dan umur keluarga pasien.
 Alamat pasien.
 Jenis kelamin pasien.
 Tindakan yang dilakukan.
 Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan.
 Tanda tangan dan nama pasien/keluarga pasien yang memberikan
persetujuan
 Tanda tangan dan nama jelas saksi
e. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencatat dan melaporkan hasil evaluasi informed consent.
6. BaganAlir
Petugas mamastikan dokter
& perawat menjelaskan
tindakan yang dilakukan

Mencocokan form informed


consent dengan rekam medis
pasien dan buku register
 Nama dan umur pasien
kunjungan
 Nama dan umur
Mengecek kelengkapan data keluarga pasien.
 Alamat
isian lembar informed consent
 Jenis kelamin.
 Tindakan yang
dilakukan.
Catat & laporkan hasil
 Tanggal pembuatan
evaluasi informed consent
surat pernyataan.
 Tanda tangan dan nama
pasien/keluarga pasien
yang memberikan
persetujuan
 Tanda tangan dan nama
saksi

7. Hal – hal yang Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait a. Ruang Tindakan Gawat Darurat
b. Ruang Rawat Inap
c. Ruang pemeriksaan gigi & mulut
d. Ruang pemeriksaan ibu hamil & pemeriksaan KB
9. Dokumen a. Rekam Medis Pasien
terkait b. Form Informed Consent
a. Rekaman No Yang dirubah isi perubahan tanggal mulai
Histori diberlakukan
Perubahan 1 Format SOP Juli 2017