FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Yuniar Indah P Nama Pasien : Ny. B
Tgl Pengkajian : 5 April 2019 Umur Pasien : 57 Tahun
Jam : 11.00 WIB Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS : 5 Maret 2019 No Rekam Medik : 22xxxx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : CVA Bleeding ICH + Parese
Kanan

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Keluarga Px mengatakan Px tiba-tiba tejatuh dan tidak bisa menggerakkan
tangan dan kakinya

Riwayat Px datang ke IGD RS PHC diantar oleh anak dan suaminya karena Px
kejadian/penyakit setelah jatuh tidak sadarkan diri. Selama perjalanan Px sempat berbicara
sekarang tetapi tidak jelas dan pelo. Tangan dan kaki sebelah kanan Px tidak bisa di
gerakkan. Di IGD Px bernafas dengan spontan saturasi oksigen hanya 95%,
lalu di pasang nasal 3 lpm saturasi naik menjadi 98%. Tekanan darah
141/76 mmHg, nadi 69 x/menit, suhu 36,5 ºC, pernafasan 16x/menit. Px
terpasang infus Pz 500cc/ 24jam dan mendapat terapi obat melalui injeksi
intravena kalnex 3x500 mg, ranitidin 2x1 ampul dan antrain 3x1 ampul. Px
sempat di CT scan dan foto thorax, lalu px dibawa ke ruang ICU dengan
diagnosa CVA bleeding ICH + parese kanan.
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny. B memiliki hipertensi, dan tidak
dahulu ada riwayat DM
Riwayat Allergi Keluarga mengatakan bahwa Ny. B tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat dan makanan
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 70 Kg TB : 160 cm IMT: 27,3

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 1 M: 5 Total : 10
Nadi : 71 x/menit Lokasi : arteri radialis RR :16 x/menit Tensi: 148/73 mmHg

Suhu: 36,4 C Lokasi : axila SPO2 : 98% dengan Nasal 3 lpm

Skala Nyeri (PQRST) : tidak ada
AIRWAY & 1. Inspeksi
BREATHING a. Bentuk dada : Normo Chest f. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : tidak ada g. Batuk : (+) Sekret : (+)
Warna : putih kental
c. Respiration Rate : 16 x/menit
d. Irama Napas : reguler
e. Alat Bantu napas :
 Nasal O2
SPO2 : 98%
Flow : 3 lpm

2. Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : vesikuler
b. Suara napas tambahan : tidak ada

MK: Tidak ada masalah keperawatan

SIRKULASI 1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : > 2 dtk
b. Oedema : Tidak ada
c. Akral : Hangat, Kering, Merah
3. Perkusi
Perkusi jantung : Normal
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal
5. MAP :
TD NIBP: 148/73 mmHg MAP: (148+73 (2))= 98 mmHg (normal)
3
6. CVP : -

MK : Tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGI 1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 1 Motorik : 5 Total : 10
b. Kesadaran : Composmentis
c. Kepala :
Nyeri kepala : Tidak terkaji
d. Parese : ekstremitas bagian kanan
e. Kelemahan : tidak bisa menggerakkan ekstremitas bagian kanan
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya : + / +
c. Konjungtiva : anemis g. sclera : Tidak ikterus
d. Lapang Pandang : Tidak terkaji
3. Pendengaran
a. Telinga : Tidak ada cairan
b. Kebersihan : Cukup Bersih
c. Gangguan : Tidak ada
 d. Kelainan : Tidak ada
e. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris
c. Gangguan/kelainan : Tidak terkaji
d. Polip : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Terpasang NGT
c. Berbicara : Pelo
6. Reflek
a. Fisiologis : Patella, Bicep, Trisep, Archilles : Tidak Terkaji
b. Patologis : Babinsky, Brudinzky, Kernig : Tidak terkaji
Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
penciuman normal
Nervus II (Saraf Optikus) :
reflek terhadap cahaya +
Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Px mampu menggerakan bola mata & mengangkat kelopak mata
respon pupil terhadap cahaya +/+ 2 mm/ 2 mm
Nervus IV (Saraf Troklearis) :
dapat mengkuti arah pena ke atas & bawah
Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Tidak terkaji
Nervus VI (Saraf Abdusens) :
dapat mengkuti arah pena ke kiri & kanan
Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Tidak mampu tersenyum dengan normal (tidak simetris)
Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Mampu mendengarkan dengan baik
Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Terdapat gangguan menelan
Nervus X (Saraf Vagus) :
Terdapat kesulitan membuka mulut
Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
mampu menggerakkan leher & kepala
Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
tidak dapat berbicara secara normal, suara pelan, tidak jelas dan pelo

MK : Gangguan Komunikasi verbal (SDKI D.0119)

URINARY Pasien terpasang kateter no. 16
Urine yang dikeluarkan: 50 cc jam 09.00,
rata-rata urine yang keluar 150 cc/3jam, warna kuning jernih
Intake: Output
Intravena: Urine: 150 cc / 3 jam
- Pz : 500 cc/ 24 jam Total output: 150 ml / 3 jam
Oral:
 - Diabetasol : 100 cc / 3 jam
Total intake : 600 ml / jam
Hasil Balance : intake-output = 600 – 150 = 450 cc/ 3 jam

MK: Tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTINAL Inspeksi:
ada reflek menelan
Pasien terpasang tidak NGT
Mulut bersih, mukosa lembab.
Pasien belum BAB selama di ruang ICU
Bentuk abdomen roundet, simetris.
Tidak ada kelainan abdomen.
Tidak ada pembesaran hepar
Tidak ada pembesaran lien
Tidak ada mual dan muntah.
Auskultasi:
Bising Usus 10 x/menit
Perkusi:
Timpani
Palpasi:
Tidak ada massa.
MK: Tidak ada masalah keperawatan
BONE & INTEGUMEN Tidak terdapat deformitas
Bagian tubuh simetris
Tidak ada sianosis
Turgor kulit elastis
Kulit lembab
Tidak ada edema
Kekuatan Otot
2222 5555
2222 5555

MK: Gangguan mobilitas fisik (SDKI D.0054)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
5 April 2019 Hb 13,5 g/dl (13.2-17.3g/dl)
WBC 7,20 10^3/uL (4.00-10.00 10^3/uL)
HCT 42,9 % (37.0-54.0%)
PLT 345 10^3/uL (100-300 10^3/uL)
Na 141,1 mmol/L (135.0-145.0 mmol/L)
K 3,77 mmol/L (3.50-5.00 mmol/L)
Bun 12,22 mg/dL (6-20 mg/dL)
Sc 0,72 mg/dL (0.5-5.0 mg/dL)
7 April 2019 Chol total 257 mg/dL (≤ 245 mg/dL)
TG 167 mg/dL (70-140 mg/dL)
HDL 47 mg/dL (30-92 mg/dL)
LDL 209 mg/dL (≤ 130 mg/dL)
Chol Risk Rat 5.5 mg/dL (40-60 mg/dL)
Asam urat 6.32 mg/dL (2.0-7.0 mg/dL)
5 April 2019 Foto Thorax Artosclerotic Heart Configuration
dengan pneumonitis laterat atas paru
kanan
5 April 2019 CT-Scan kepala Tanpa kontras (I)
CT-Scan kepala Tanpa kontras (II) Kontrol
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny. B
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
5-4-2019 Amlodipin tab 10 1-0-0 1. Hipertensi
mg 2. PJK
3. Angina

Injeksi Santagesic 3x1 1. Analgesik

2. Antispasmodik
3. Antipiretik

Injeksi Ranitidine 2x1 1. Mengurangi jumlah asam

lambung

Injeksi Brainact 2x1000 mg 1. Gangguan kesadaran akibat

cedera kepala, bedah otak
Injeksi Asam tranex 3x500 g 1. Untuk mengurangi pedarahan

Infus Pz 500 cc/24 1. Memenuhi cairan elektrolit

jam

6-4-2019 Amlodipin tab 10 1-0-0 1. Hipertensi

mg 2. PJK
3. Angina

Injeksi Ranitidine 2x1 1. Mengurangi jumlah asam

lambung

Injeksi Antrain 3x1 1. Anti inflamasi

Injeksi Brainact 2x1000 mg 1. Gangguan kesadaran akibat

cedera kepala, bedah otak
 Injeksi Kalnex 3x500 mg 1. Untuk memberhentikan
pendarahan
Infus Pz 500 cc/24 1. Memenuhi kebutuhan cairan
jam elektrolit

7-4-2019 Amlodipin tab 10 1-0-0 1. Hipertensi

mg 2. PJK
3. Angina

Injeksi Ranitidine 2x1 1. Mengurangi jumlah asam

lambung

Injeksi Antrain 3x1 1. Anti inflamasi

Injeksi Brainact 2x1000 mg 1. Gangguan kesadaran

akibat cedera kepala, bedah
Injeksi Kalnex 3x500 mg otak
2. Untuk memberhentikan
Infus Pz 500 cc/24 pendarahan
jam 1. Memenuhi kebutuhan cairan
elektrolit
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny. B Hari/Tanggal : Jum’at, 5 April 2019
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode Dosis Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00 141/76 16 84 36,4 103 97% Nasal 3 lpm
10.00 144/67 16 74 96 97% Nasal 3 lpm
11.00 142/72 18 71 107 98% Nasal 3 lpm
12.00 141/79 16 73 102 98% Nasal 3 lpm 200 150
13.00 162/76 18 71 109 98% Nasal 3 lpm
14.00 150/77 18 71 108 97% Nasal 3 lpm
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny. B Hari/Tanggal : Sabtu, 6 April 2019
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00 148/78 16 68 108 98% Nasal 3 lpm
16.00 150/70 16 70 36,2 95 98% Nasal 3 lpm 450 700
17.00 160/71 18 74 86 97% Nasal 3 lpm
18.00 149/72 17 71 109 97% Nasal 3 lpm
19.00 138/62 18 80 100 98% Nasal 3 lpm 800 250
20.00 152/70 18 74 102 99% Nasal 3 lpm
21.00 150/70 16 71 100 98% Nasal 3 lpm 1050 1200
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny. B Hari/Tanggal : Minggu, 7 April 2019
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00 148/71 20 74 36 102 97% Nasal 3 lpm 1725 1100
22.00 140/71 18 71 101 97% Nasal 3 lpm
23.00 130/70 18 72 100 98% Nasal 3 lpm
24.00 130/70 17 68 94 97% Nasal 3 lpm 2050 1200
01.00 133/68 18 70 98 97% Nasal 3 lpm
02.00 120/60 16 71 100 97% Nasal 3 lpm
03.00 120/60 16 71 100 98% Nasal 3 lpm 2175 1250
04.00 131/68 17 76 104 97% Nasal 3 lpm
05.00 131/70 16 70 36,3 98 97% Nasal 3 lpm
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Keluarga Px mengatakan Px tiba-tiba Peningkatan Ketidakefektifan
tejatuh dan tidak bisa menggerakkan Intrakranial perfusi jaringan
tangan dan kakinya cerebral
Do : (Nanda 00201)
- Px tampak acuh tak acuh saat diberi
pertanyaan
- Kesadaran menurun
- GCS 415
- TTV :
 TD : 148/73
 N : 71 x/menit
 S : 36,4 ºC
 RR : 16 x/menit
 SPO2 : 98 % dengan nasal 3
lpm
- Hasil CT scan tampak adanya
perdarahan
2. Ds : Keluarga Px mengatakan cara berbicara Kehilangan kontrol Gangguan
Px seperti pelo dan tidak jelas otot facial atau oral komunikasi verbal
Do : (SDKI D.0119)
- Bibir tidak simetris
- Px tidak dapat berbicara dengan
normal
- Tampak kesulitan menelan
3. Ds : - Penurunan Gangguan
Do : kekuatan otot mobilitas fisik
- Px terlihat lemas (SDKI D.0054)
- Ektremitas kanan atas dan bawa tidak
bisa digerakkan
- Mobilitas Px tergantung total

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO
KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi (Nama)
Ketidakefektifan perfusi jaringan
1. 5-4-2019
cerebral
2. Gangguan komunikasi verbal 5-4-2019
3. Gangguan mobilitas fisik 5-4-2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1. Ketidakefektifan perfusi Tujuan : setelah Kriteria Hasil : 1. Berikan penjelasan pada keluarga 1. keluarga dapat berpartisipasi
jaringan cerebral diberikan asuhan 1) Klien tidak tentang sebab-sebab peningkatan dalam proses penyembuhan.
keperawatan gelisah. TIK dan akibatnya.
selama 3x24 jam 2) Tidak ada 2. Anjurkan klien bed rest total 2. untuk mencegah perdarahan
diharapkan perfusi keluhan nyeri ulang
jaringan otak dapat kepala, mual, 3. Observasi dan catat TTV dan tingkat 3. mengetahui setiap perubahan
tercapai secara kejang. kesadaran (GCS) yang terjadi pada klien secara
optimal. 3) GCS E : 4, M: 5, dini untuk penetapan tindakan
V: 6. yang tepat
TTV normal (TD : 4. Pantau gerakan ekstremitas 4. mengetahui kekoatan otot
120/70 – 130/80
mmHg, N: 60-100 5. mengurangi tekanan arteri
5. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-
x/menit, S: 36-36.7 dengan meningkatkan drainase
30o dengan letak jantung (beri bantal
OC, RR: 16-20 vena dan memperbaiki sirkulasi
tipis).
x/menit, Spo2 96- serebral.
99%) 6. batuk dan mengejan dapat
6. Anjurkan klien untuk menghindari
meningkatkan TIK dan potensial
batuk dan mngejan berlebihan.
terjadi perdarahan ulang
 7. Ciptakan lingkungan yang tenang 7. rangsangan aktivitas yang
dan batasi pengunjung. meningkat dapat meningkatkan
TIK
8. Kolaborasi dengan dokter dalam 8. memperbaiki sel yang masih
pemberian oksigen dan obat viable
neuroprotektor.

2. Gangguan komunikasi Tujuan : setelah Kriteria Hasil : 1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti 1. membantu menentukan daerah
verbal b.d kehilangan diberikan tindakan
1) 1) Memperlihatkan spontan tidak tampak memahami dan derajat kerusakan serebral
kontrol otot facial atau selama 3x24 jam suatu peningkatan kata/mengalami kesulitan berbicara yang terjadi.
oral diharapkan kemampuan atau membuat pengertian sendiri.
kerusakan berkomunikasi 2. Bedakan antara afasia dan disatria. 2. intervensi yang dipilih
komunikasi verbal
2) 2) Mampu berbicara tergantung pada tipe
klien dapat yang koheren kerusakannya
teratasi 3) Mampu
3. melakukan penilaian terhadap
menyusun kata- 3. Minta pasien untuk mengikuti
adanya kerusakan sensorik
kata perintah sederhana.
(afasia sensorik).

4. Minta pasien untuk mengucapkan

4. mengidentifikasi adanya
suara sederhana.
disatria sesuai komponen
.
motorik dari bicara (seperti
lidah, gerakan bibir, kontrol
napas) yang dapat
 mempengaruhi artikulasi dan
mungkin juga tidak disertai
afasia motoric

5. mengetahui kesulitan menelan

5. Kaji refleks menelan pasien
klien
.

6. pemenuhan nutrisi
6. Kolaborasi dengan dokter
pemasangan NGT jika ada kesulian
menelan

3. Gangguan mobilitas Tujuan : setelah Kriteria Hasil : 1. Kaji kemampuan Px terhadap 1. Mengidentifikasi kekuatan /
fisik berhubungan diberikan tindakan - Tidak terjadi pergerakkan kelemahan dan dapat
dengan penurutan selama 3x24 jam atrofi otot memberikan informasi
kekatan otot diharapkan - Tidak terjadi mengenai pemulihan
diharapkan kekakuan sendi 2. Ubah posisi Px setiap 2 jam 2. Menurunkan resiko terjadinya
mobilisasi Px - Mempertahanka (Terlentang, miring kanan kiri) trauma / iskemia jaringan
mengalami n / meningkatkan 3. Ajarkan Px melakukan ROM aktif 3. Meminimalkan atrofi otot,
peningkatan kekuatan dan pada ekstremitas yang tidak sakit / dapat meningkatkan sirkulasi,
fungsi bagian mengalami paralisis dan ROM pasif membantu mencegah
tubuh yang pada ekstremitas yang sakit / kontraktur
terserang mengalami paralisis
hemiparese
4. Bantu Px untuk duduk dengan cara 4. Membantu dalam melatih
meninggikan bagian kepala tempat kembali saraf dan
tidur meningkatkan respon motorik
5. Anjurkan Px untuk membantu 5. Diperlukan untuk
pergerakan latihan dengan menghilangkan spastisitas pada
menggunakan ekstremitas yang ekstremitas yang terganggu
tidak sakit untuk menyongkong /
menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan
6. Kolaborasi dengan dokter dan 6. Meningkatkan kekuatan otot
fisioterapi dan memperbaiki ekstremitas
yang sakit
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal No Dx Waktu Implementasi Paraf Waktu, SOAP Paraf
tanggal
5-4-2019 1, 2 11.20 1. Memberikan informas kepada keluarga 5-4-2019
tentang tanda dan gejala stroke Dx 1 S:-
1,2,3 11.35 2. Monitor dan catat TTV O:
- TD : 148/73 - Px tampak lemah
- N : 71 x/menit - Px tidak bisa menggerakkan
- S : 36,4 ºC ekstremitas kanan
- RR : 16 x/menit A : masalah belum teratasi
- SPO2 : 98 % dengan nasal 3 lpm P : Intervensi dilanjutkan no 2, 3, 6,
1,3 11.40 3. Mengarahkan Px untuk mengangkat kaki 7, 8
dan tangannya dan kaji kekuatan ototnya
2 11.50 4. Mengkaji kemampuan berbicara px Dx 2
S:-
dengan menanyakan namanya
O:
2 11.55 5. Mengarahkan px untuk mengucapkan
- Px tampak diam dan tidak
kata-kata sederhana
mau berbicara
1,3 12.05 6. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15
- Px tampak kesulitan menelan
- 30º C
A : masalah belum teratasi
1 12.08 7. Menganjurkan Px untuk menghindari
P : intervensi dilanjutkan no 4, 5,
batuk dan mengejan secara berlebihan
lakukan pemasangan NGT
1,2 12.10 8. Memberikan injeksi obat
- Kalnex 3x500 mg
 - Antrain 3x1 ampul Dx 3 S :-
- Ranitidin 2x1 ampul O :
3 13.00 9. Mengajarkan Px dan keluarga tentang  ekstremitas kanan masih
latihan ROM aktif dan ROM pasif tidak bisa digerakkan
3 13.10 10. Menganjurkan Px untuk membantu  Mobilisasi Px masih
pergerakan dan latihan dengan bergantung
menggunakan ekstremitas yang tidak A : Masalah belum terasi
sakit untuk menyongkong / P : Intervensi dilanjutkan no
menggerakkan tubuh yang lemah 1,3,6,9,10
13.45 11. Hasil kolaborasi dengan dokter
2
pemasangan NGT
14.00 12. Hasil kolaborasi dengan dokter CT scan
1,3
ulang 6 jam lagi
Tanggal No Dx Waktu Implementasi Paraf Waktu, SOAP Paraf
tanggal
6-4-2019 1, 2 15.00 1. Memberikan informasi kepada keluarga 6-4-2019
tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan Dx 1 S:
akibatnya - Px mengatakan kepalanya
1,2,3 15.10 2. Monitor dan catat TTV terasa berat
- TD : 148/70 O:
- N : 70 x/menit - Px tampak lemah
- S : 36, ºC - Px bisa menggeserkan
- RR : 16 x/menit tangannya perlahan
- SPO2 : 98 % dengan nasal 3 lpm A : masalah teratasi sebagian
1,3 15.20 3. Mengarahkan Px untuk mengangkat kaki P : intervensi dilanjutkan 2, 3, 6
dan tangannya dan kaji kekuatan ototnya
2 15.30 4. Mengkaji kemampuan berbicara px S:
dengan menanyakan namanya - Px menyebutkan namanya
2 15.35 5. Mengarahkan px untuk mengucapkan O:
kata-kata sederhana - Px menyebutkan namanya
Dx2
3 15.40 6. Mengajarkan Px melakukan ROM aktif tetapi tidak jelas
dan ROM pasif - Suara px pelan
3 1.50 7. Menganjurkan Px untuk membantu - Susu diberikan memalui
pergerakan dan latihan dengan sonde
menggunakan ekstremitas yang tidak A : masalah teratasi sebagian
sakit untuk menyongkong / P : intervensi dilanjutkan
menggerakkan tubuh yang lemah
1,2 16.00 8. Memberikan injeksi obat Dx3 S : Px mengatakan tubuh bagian
- Kalnex 3x500 mg kanan masih terasa lemas
- Antrain 3x1 ampul O :
- Brainact 2x1000 mg  Px menggeserkan
- Amlodipin tab 10mg ekstremitas kanan
18.00 9. Memberikan sonde susu diabetasol  Kekuatan otot 2
 Mobilisasi Px masih
bergantung sebagian
A : Masalah belum terasi
P : Intervensi dilanjutkan no 3,6,7
Tanggal No Dx Waktu Implementasi Paraf Waktu, SOAP Paraf
tanggal
7-4-2019 1, 2 21.00 1. Monitor dan catat TTV 7-4-2019
- TD : 140/70 Dx 1 S:-
- N : 74 x/menit O:
- S : 36,3 ºC - Px tampak lemah
- RR : 18 x/menit - Px bisa menggeserkan
- SPO2 : 97 % dengan nasal 3 lpm tangannya
1,3 2. Mengarahkan Px untuk mengangkat kaki - Kekuatan otot 3
dan tangannya dan kaji kekuatan ototnya A : masalah teratasi sebagian
2 3. Mengkaji kemampuan berbicara px P : intervensi dilanjutkan
2 4. Mengarahkan px untuk mengucapkan
kata-kata sederhana Dx2 S:-
3 5. Menganjurkan Px melakukan ROM aktif O:
dan ROM pasif secara mandiri - Px berbicara tetapi tidak jelas
3 6. Menganjurkan Px untuk membantu - Suara px pelan
pergerakan dan latihan dengan - Susu diberikan memalui oral
menggunakan ekstremitas yang tidak A : masalah teratasi sebagian
sakit untuk menyongkong / P : intervensi dilanjutkan
menggerakkan tubuh yang lem
2 7. Memberikan injeksi obat Dx3 S : tubuh bagian kanan masih
- Kalnex 3x500 mg terasa lemas
- Antrain 3x1 ampul O :
- Amlodipin tab 10mg
8. Memberikan susu peroral  tubuh bagian kanan masih
9. Hasill kolaborasi dengan dokter Px tidak bisa digerakkan
pindah ruangan  Mobilisasi Px masih
bergantung sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Px
pindah ruangan
22