Bandar Lampung, 19 Februari 2019

Kepada.
FKTP yang bekerjasama dengan BPJS
di Bandar Lampung
Hal: Permintaan Data ke-1

Menunjuk Surat Tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Lampung Nomor ST-
103/PW08/2/2019 tanggal 19 Februari 2019, hal Audit dengan Tujuan Tertentu atas Aset
Dana Jaminan Sosial Kesehatan Tahun 2018 pada Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Bandar Lampung di Provinsi Lampung, bersama ini kami harapkan data sebagai berikut:

a. Tarif kapitasi FKTP.

b. Data peserta terdaftar dan aktif di FKTP, untuk setiap bulannya yang dijadikan dasar
untuk pembayaran kapitasi (selama tahun 2018) termasuk peserta susulan dan
mutasi.
c. Data pembayaran kapitasi (buku penerimaan kapitasi).
d. Sumber daya yang dimiliki oleh FKTP (Ketersediaan Tenaga Kesehatan).
Dokter Umum, Dokter Umum, Bidan/Perawat, Laboratorium Sederhana, Apotek
/Pelayanan Obat.
e. Perjanjian Kerjasama BPJS dengan FKTP Periode 2018.
f. Dokumen proses seleksi dan rekredensialing oleh BPJS Kesehatan, sebelum
Perjanjian Kerjasama antara FKTP dan BPJS Kesehatan diperbaharui/dibuat.
g. Target pemenuhan komitmen pelayanan FKTP (Zona Aman dan Zona Prestasi)
Tahun 2018.
h. Keputusan Kepala Daerah terkait alokasi dana kapitasi jaminan kesehatan pada
puskesmas untuk tahun 2018, yang menyatakan persentase penggunaan dana
kapitasi untuk seluruh puskesmas di daerah tersebut.
i. Laporan pelayanan FKTP Periode Jan-Des 2018.
j. Bukti Pelayanan FKTP Periode Jan-Des 2018.
k. BA Hasil penilaian komitmen periode 2018.
l. Buku Rekening FKTP.
m. Bukti Penagihan Klaim non kapitasi FKTP Jan-Des 2018.
n. Jumlah Rujukan Yang Tidak Sesuai Dengan Kebutuhan.
o. Pengeluaran kapitasi KP.
p. Saldo penggunaan Dana Kapitasi tahun 2018. Saldo Kapitasi 1 Januari 2018 dan 31
Desember 2018.
q. dokumen-dokumen Dinas Kesehatan dan Dinas PPKAD sebagai berikut:
 Laporan Keuangan Pemerintah Daerah seluruh Kabupaten [Audited] Tahun 2017
untuk mengetahui saldo awal dana kapitasi tahun 2018
 Laporan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan Tahun 2017 dan 2018
 Laporan Keuangan Pemerintah Daerah seluruh Kabupaten [Unaudited] Tahun
2018 untuk mengetahui saldo akhir dana kapitasi tahun 2018.
  Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Pemerintah Daerah (DPA-
SKPD) Dinas Kesehatan Tahun 2018 untuk seluruh Kabupaten
 Surat Keputusan Kepala Daerah tentang pengangkatan/penunjukan Bendahara
Dana Kapitasi JKN untuk masing-masing FKTP pada seluruh Kabupaten
 Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja per FKTP per bulan di Dinas
Kesehatan pada tiap Kabupaten selama tahun 2018
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala FKTP setiap bulan kepada Kepala
SKPD Dinas Kesehatan

Kami harapkan data yang kami terima telah berupa copy untuk kami dan dapat
disampaikan paling lambat tanggal 27 Februari 2019 atau atas data yang telah diperoleh
agar dapat segera disampaikan kepada kami pada kesempatan pertama.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Tim

Reni Kusmartuti
NIP. 19750403 199601 2 001

Permintaan data ini disampaikan kepada dan diterima oleh:

Nama :
NIP :
Tanggal :
Jam :
Tanda :
Tangan