FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal Pemeriksaan
No
* No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M

Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

a

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
enular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Se

Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
ak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi
Merokok Aktivitas
Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat
Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)
 DIISI OLEH
Pemeriksaan
Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Benjolan FKTP Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara Payudara an IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL