BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kotayang

bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya yang berfungsi

sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga

dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya maka Puskesmas mempunyai kegiatan/ Upayakesehatan

wajib yang terdiri dari upaya Kesehatan ibu dan anak serta Keluarga berencana, upaya

Promosi Kesehatan, upaya Kesehatan lingkungan, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya

pencegahan dan pemberantasan penyakit menular sertaupaya Pengobatan Dasar. Selain itu,

Puskesmas Piyeung juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan pengembangan yang meliputi

upaya kesehatan sekolah, upayakesehatan masyarakat, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya

kesehatan jiwa, upaya kesehatan usia lanjut, upaya Kesehatan remaja serta sarana penunjang

laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka

pembangunankesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu

lebihdiperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan –

pelayananditingkat desa yaitu dengan adanya Poskesdes serta penyebaran tenaga di tingkat

Desa dengan menempatkan bidan di Desa.

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,

tugas danfungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah,

Kemandirian masyarakat,Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan

kesinambungan program dengantujuan tercapaianya kecamatan sehat di wilayah

kerjanya.Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan

Pelayanan kesehatandasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas

mengutamakan upayaPromotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan

baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.

Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,melakukan

pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai

denganindikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi

petugas.Puskesmasjuga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lai

n baik administrasimaupunfungsional terkait.

Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang

tertuangdalammanualmutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskes

mas yang bermutu sesuai denganharapan.Manual ini menjelaskan garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Piyeung. Semuaketentuan/persyaratan serta kebijakan yang

tertuang dalam manual ini merupakan acuan untukmenjalankan kegiatan operasional

Puskesmas.

Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 12Januari 2018. Penyusunan

Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaanakreditasi di

Puskesmas Piyeung. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan

program di Puskesmas Piyeung. Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis

besar sistem manajemen mutu Puskesmas Piyeung. Semua ketentuan maupun persyaratan

serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk

menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Piyeung. Penerapan sistem manajemen mutu

dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam

mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan

Puskesmas Piyeung secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

1. Profil Puskesmas Piyeung

a.Gambaran umum Puskesmas Piyeung

KecamatanMontasik terletak diantara kecamatan indrapuri dan Kecamatan Blang

Bintang yang terdiri dari 3 mukim yaitu mukim Montasik,mukim Bukit baro dan mukim

Piyeung serta terdapat 2 Puskesmas yaitu Puskesmas Montasik dan Puskesmas Piyeung.

Puskesmas Piyeung didirikan pada tahun 2009 yang merupakan donasi dari NGO Taiwan

sebagai wujud solidaritas kemanusian pasca bencana Tsunami yang menimpa Aceh dan

diberi nama Klinik PMI Piyeung. Kemudian pada tahun 2012 klinik ini berubah nama

menjadi Puskesmas Piyeung. Puskesmas Piyeung merupakan Puskesmas Non Perawatan

yang terletak di desa Piyeung Mon Ara tepatnya di Jalan Ayahanda Tgk Syeh Ibrahim

kecamatan Montasik yang memiliki luas bangunan ± 693,31 m² dengan luas tanah ± 1.224

m² yang terdiri dari 2 Unit bangunan induk dan 2 unit rumah dinas paramedis dan 1 unit

rumah medis.

Batas – batas wilayah kerja Puskesmas Piyeung adalah sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Montasik

- Sebalah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Lampupok

- Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Montasik

- Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Indrapuri

Wilayah kerja Puskesmas Piyeung meliputi 9 desa yaitu : Piyeung Lhang,Piyeung

Datu,Piyeung mane,Piyeung Kuweu,Piyeung Mon Ara,Piyeung Cot Lhok,Piyeung Cot Lp

Soh,Piyeung Bung Raya,Piyeung Bung Daroh.

Puskesmas Piyeung mempunyai luas wilayah kerja seluas 35 km² yang mempunyai jarak

tempuh ke Ibu Kota Banda Aceh ± 23 km dengan waktu tempuh yang dibutuhkan ± 30 Menit

dengan mengunakan kendaraan umum. Jarak terjauh dari Puskesmas Piyeung ke wilayah
kerja adalah ±2 Km yang dapat dijangkau dengan menggunakan kendaraan roda 2 atau roda

4.Jumlah Penduduk wilayah kerja Puskesmas Piyeung sebanyak 3.691 jiwa yang terdiri

dari laki-laki laki-laki sebanyak 1.873 jiwa dan jumlah perempuan 1.818 dengan kepadatan

penduduk tidak merata. Sarana transportasi yang dimiliki puskesmas Piyeung sepeda motor.

b. Gambaran Khusus

Menurut Peraturan Pemerintah no.32 tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan,

dijelaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dibidang

kesehatan serta mempunyai pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan kesehatan

yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.Guna

memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang professional, jumlah dan

kualifikasi tenaga kesehatan terus menerus ditingkatkan.

Pada 2018 tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas Piyeung terus bertambahan

hingga mencapai 37 0rang yang terdiri dari 2 orang dokter umum dan 1 orang dokter gigi ,

1 orang ners dan 33 orang lainnya adalah Perawat, Bidan, Sarjana Ilmu Kesehatan

Masyarakat, Sanitarian, Pranata Laboratorium, Perawat Gigi dan Bidan Desa. Secara

kuantitatif jumlah tenaga sudah mendekati kondisi ideal namun distribusi tenaga masih belum

merata terutama di desa-desa terpencil yang masih membutuhkan Bidan Desa. Dari 9 desa

yang ada hanya 6 desa yang mempunyai bidan desa.Jumlah pegawai Puskesmas Piyeung

pada tahun 2016 dapat dilihat pada tabel berikut ini :

2. Kebijakan mutu

a. Visi Puskesmas Piyeung

Terwujudnya masyarakat Piyeung yang sehat melalui pelayanan prima bermutu dan

terjangkau oleh masyarakat

b. Misi Puskesmas Piyeung

 1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan

2. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau oleh

masyarakat

3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan sehat

c. Struktur organisasi

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya

dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir).

d. Motto

“SEHAT SEMUA SEJAHTERA BERSAMA”

e. Tata nilai
C : Cerdas

A : Amanah

N : Nyaman

T : Tekad

I : Iklas

K : Kreatif

f. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai visi dan misi Puskesmas kami seluruh karyawan berkomitmenuntuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terusmenerus.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan.
3. Memberikan pelayanan ramah, tepat, akurat dan kemudahan mendapatkan informasi.
4. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektidan efesien
3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:

- Pelayanan promosi kesehatan

- Pelayanan kesehatan lingkungan

- Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana

- Pelayanan gizi

- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

- Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat

- Pelayanan usaha kesehatan sekolah

- Pelayanan lanjut usia

- Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat

- Pelayanan kesehatan jiwa

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:

- Pendaftaran dan rekam medis

- Pelayanan umum (dewasa dan lansia )

- Pelayanan kesehatan Anak

- Pelayanan MTBS

- Pelayanan kesehatan ibu

- Pelayanan kesehatan peduli remaja( PKPR )

- Pelayanan gigi

- Pelayanan imunisasi

- Pelayanan Gizi
- Pelayanan KB
- Pelayanan laboratorium
 - Pelayanan obat

- Pelayanan gawat darurat

B. RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan

standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen

mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang

terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya

kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan

Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN

1.Tujuan Umum

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem manajemen

mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan

klinis di Puskesmas Piyeung.

2.Tujuan Khusus

 Tersusunnya Pedoman manual mutu Puskesmas untuk tahun berikutnya dalam

upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat.

 Tersusunnya Pedoman manual mutu setelah diterimanya alokasi sumber

danauntuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.

 Mendukung tercapaianya visi PuskesmasPiyeung

 Terlaksananya akreditasi UPTD Puskesmas Piyeung pada tahun 2018.

D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang

Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

di Kabupaten/Kota;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar

akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Dasar pelaksanaan pembangunan kesehatan adalah:

1. Perikemanusiaan

Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan perikemanusiaan yang

dijiwai, digerakkan dan dikendalikan oleh keimanan dan ketakwaan kepadaTuhan

Yang Maha Esa

2. Pemberdayaan dan kemandirian

 Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan saja obyek namun

sekaligus pula subyek kegiatan, proyek, program kesehatan. Segenap komponen

bangsa bertanggung jawab untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan

individu, keluarga, masyarakat, beserta lingkungannya. Setiap kegiatan program

kesehatan harus mampu membangkitkan peran serta individu, keluarga, dan

masyarakat sedemikian rupa sehingga setiap individu, keluarga, dan masyarakat

dapat menolong dirinya sendiri. Dengan dasar ini, setiap individu, keluarga,

masyarakat melaluikegiatanprogram kesehatan difasilitasi agar mampu mengambil

keputusan yang tepatketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Warga masyarakat

harus mau bahumembahu menolong siapa saja yang membutuhkan pertolongan

agar dapatmenjangkau fasilitas kesehatan yang sesuai kebutuhan dalam waktu

sesingkatmungkin. Di lain pihak, fasilitas pelayanan kesehatan yang ada perlu

terusdiberdayakan agar mampu memberikan pertolongan kesehatanyang

berkualitas,terjangkau, sesuai dengan norma sosial budaya setempat serta tepat

waktu

3. Adil dan merata

Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai kesempatan yang sama

untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sehingga dapat mencapai

derajat kesehatan yang setinggi - tingginya. Kesempatan untuk memperoleh

pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan tepat waktu tidak boleh

memandang perbedaan ras, golongan, agama, suku dan status social ekonomi

seorang individu, keluarga atau sekelompok masyarakat. Pembangunan kesehatan

yang cenderung urban based harus terus diimbangi dengan upaya - upaya

pelayanan kesehatan yang bersifat rujukan, bersifat luar gedung maupun yang

bersifat satelit pelayanan. Dengan demikian, pembangunan kesehatan dapat

 menjangkau kantong kantong penduduk risiko tinggi yang merupakan penyumbang

terbesar kejadian sakit dan kematian. Kelompokpenduduk inilah yang

sesungguhnya lebihmembutuhkan pertolongan karena selain lebih rentan terhadap

penyakit, kemampuan membayar mereka jauh lebih kecil/ sedikit.

4. Pengutamaan dan Manfaat

Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan/atau kesehatan

dalam kegiatan, proyek dan program kesehatan harus mengutamakan peningkatan

dan pencegahan penyakit. Kegiatan, proyek, dan program kesehatan

5. Pemberdayaan dan Kemandirian

F. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar

mutu tertentu

b. Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan emosional yang menjadi oerbandingan

kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakaiproduk atau jasa dibandingkan

dengan segi harapannya

c. Pasien adalah orang atau individu yang mencari/ menerima perawatan medis

d. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan

e. Tindakan korektif adalah tindakan yang akan dilakukan setelah terjadi suatu

kegiatan

f. Tindakan preventif adalah tindakan yang akan dilakukan ssebelum munculnya suatu

kegiatan

g. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai

standar

h. Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam satu

kegiatan
i. Rekaman adalah bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan

telah dilakukan

j. Efektivitas

k. Efisiensi adalah pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang

optimal

l. Proses adalah serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat

ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan

m. Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses

n. Perencanaan mutu adalah perencanaan program manajemen untuk penerapan

system manajemen mutu

o. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah

organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen

p. Sarana adalah barang/bendabergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam

pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja

q. Prasarana adalah barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau

mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja

 BAB II

PEMBAHASAN

A. SISTEM MANAJEMEN MUTU

a. Persyaratan Umum

Puskesmas Piyeung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen

mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX) dan standar ISO

9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik

penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan

proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan

penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai

dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana

yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-

hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang

berkesinambungan.

b. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:

Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar

prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Prosedur pengendalian dokumen meliputi:

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit

b. Memberikan cap kendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan di cap tidak terkendali

untuk dokumen yang sudah tidak berlaku

c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan dokumen

d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumentasi terindifikasi

e. Memastikan bahwa dokumen yang ebrasal dari luar puskesmas yang diterapkan oleh

organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasionalsistem manajemen mutu

diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

f. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendalikan.

Puskesmas menerapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang

diperlukan untuk identifikasi, penyimpangan, perlindungan, pengambilan, lama simpan

dan pemusnahan. Catatan / rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakses kembali

g. Untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh

contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

c. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik . Rekaman adalah dokumen berisi

informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan. Tujuan pengendalian

rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal

untuk perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi

sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit

dikendalikan oleh masingmasing koordinator unit pelayanan/ program.

Pengkodeaan dokumentasi pelayanan meliputi :

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,

 a. Bab I, (A/I)

b. Bab II, (A/II)

c. Bab III, (A/III)

2. Pelayanan program dengann kode : B.,

a. Bab IV, (B/IV)

b. Bab V, (B/V)

c. Bab VI, (B/VI)

3. Pelayanan klinis dengan kode : C

a. Bab VII, (C/VII)

b. Bab VIII, (C/VIII)

c. Bab IX, (C/IX)

4. Cara penulisan dokumen

a. Standar operasional prosedur, disingkat: SOP

b. Daftar tilik, disingkat: Dt

c. Kerangka Acuan Kerja, disingkat: KAK

d. Surat Keputusan, disingkat: SK

e. Kebijakan, disingkat: Kb

f. Dokumen Ekternal, disingkat: Dek

g. Manual Mutu, disingkat: Man

d. Penyimpanan Dokumen/ Arsip

a. Semua dokumen mutuakreditasi aktif/terkendali memiliki masa berlaku selama 3

tahun. Setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( di revisi, diganti atau tidak terkendali)

b. Dokumen rekam medik/klinik inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya 3 tahun,

terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas
 waktu sebagaimana dimaksud diatasdilampaui, maka rekam medik/klinik dapat

dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lain harus disimpan

dalam waktu 10 tahun terhiitung dari tanggal dibuatnya

c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas harus dipelihara dan

disimpan minimal 2 tahun

d. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi perkantoran sesuai dengan system

penyimpanan dokumentasi/arsip pemerintah daerah Kabupaten Aceh Besar

e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan masing-masing kelompok

pelayanan, sedangkan di secretariat tim mutu/akreditasi dan manajemen (admen)

menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program

f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih dari 3 tahun ) dan

memakai istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila

protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, maka harus direvisi dengan format baru

(SOP)

e. Sistem penomoran

a. Cara penomoran : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN

BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :

 A/IV/SOP/6/18/005 ( A: kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SOP, 6: Bulan

6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SOP )

 A/IV/KA/6/18/005 ( A: kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA, 6: Bulan

6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut KA)

b. Cara penomoran upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/ JENIS

UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

  B/IV/SK/KIA-KB/6/18/005 ( B: kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK /

KIA-KB: jenis upaya, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SK)

 B/IV/SOP/KIA-KB/6/18/005 ( B: kode pelayanan program, IV: Bab IV,SK/

KIA-KB: jenis upaya, 6: Bulan 6/Juni, 18: tahun 2018, 005: nomor urut SOP)

c. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh

Besar

d. Penomoran dokumendikelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan

masing masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan

e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean

f. Format dokumen diatur/ diseragamkan dengan contoh format terlampir

a. Format Standar Operasional Prosedur

b. Format rekam medis/klinik

c. Format resep

d. Format rujukan ekternal

e. Format rujukan internal

f. Format persetujuan tindakan ( informed concent )

g. Format penolakan tindakan

h. Format permintaan rujukan internal

i. Format permintaan rujukan enternal

B. PENATAAN DOKUMEN

1. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/ akreditasi puskesmas

dikelompokkan masing masing Bab/ kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan

setiap urutan kriteria dan elemen penilaian serta diberikan daftar secara berurutan
 2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kunig:

Admen, Merah: UKP, Hijau: UKM )

3. Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam instrument

4. Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKP dan untuk dokumen mutu

disimpan disekretariat (Admen, Ukp dan Ukm) serta dikelola oleh masing-masing

penaggungjawab

5. Dokumen SOP/Sk yang telah dibuat oleh masing masing pelaksana agar dibuat

rangkap 3 ( Untuk master, untuk tim admen, dan untuk pelaksana/ upaya )

C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,

penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung

jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan

pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan

penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat

 keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan

kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya

puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja

yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program

kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung jawab

 Kepala Puskesmas

a. Menetapkan Sistem manajemen mutu Puskesmas

b. Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk

pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan
 c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan

informasi yang dibuutuhkan untuk mendukung semua proses

 Ketua Tim Mutu Puskesmas

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan

kinerja pelayanan

c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/pasien

d. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan system

manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh

karyawan,

 Penanggung jawab Admen ,UKM serta UKP

a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang berada

dibawah tanggung jawabnya

b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses terkait

dengan unit masing masing

c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta perbaikan

secara terus menerus

6. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,

diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
8. Kebijakan.

Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan kebijakan Pemerintah

tentang Pelayanan Kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas

PeraturanPemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang undangan sebagai berikut:

1. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia

2. Surat Keputusan bupati

3. Peraturan Daerah Kabupaten Aceh Besar

Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan

memperbaiki secara berkesinambungan

Sistem manajemen mutu Puskesmas :

1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem manajemen mutu dan

aplikasinya

2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses

pelayanan

3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan operasi

maupun pengendalian proses proses berjalan efektif

4. Memastikan tersedianya Sumber Dana dan informasi yang diperlukanuntuk

mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya

5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.

6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan

yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.

7. Menerapkan seluruh persyaratan sistim manajemen mutu Puskesmas

Manual Mutu

Menerapkan Tinjauan Manajemen:

 a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:

 Hasil audit

 Umpan balik pelanggan

 Kinerja proses

 Pencapaian sasaran mutu

 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

 Perubahan terhadap Kebijakan mutu

 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system

pelayanan

c. Luaran tinjauan:

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas

system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan

pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan

sumber daya yang perlu dilakukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

 b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan

disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen sumber daya manusia

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki

kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang

sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan

persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,

atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.

c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan

d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan

pelanggan

f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi

mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. Infrastruktur

a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran

dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.

b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas

pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.

 c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti

sesuai prosedur yang berlaku.

d. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan

sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan kerja

a. Lingkungan tempat kerja yang hijau

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa

dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar

lingkungan kerjanya terkendali.

d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen

mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap

persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program

tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)

f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R

dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

F. SISTEM PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

UPAYA PELAYANAN KLINIS

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM

c. Sasaran Kinerja UKM :

1) Pemantauan dan pengukuran:

 a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

3) Analisis data

4) Peningkatan berkelanjutan

5) Tindakan korektif

6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:

a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

 BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pemakai layanan kesehatan

maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu

indicator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas yang tidak

terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan,

Kualitas pelayanan public sangat ditentukan oleh system yang baik dan tenaga

pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah,

selebaran, mutu dan kualifikasi, system pengembangan karir, kesejahteraan tenaga pelaksana

. Adapun permaslahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan,

yang berawal dari kesnjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan yang

tidak bisa menyesuaikan

Masyarakat menghendaski pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen

resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan puskesmas dalam

memberikan pelayanan kesehatan.

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala

Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan

kapasitas dan wewenang yang telah diberikan

PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS PIYEUNG

TAHUN
2018
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................................1

A. LATAR BELAKANG ........................................................................................1

1. Profil Puskesmas Piyeung .............................................................................3

a. Gambaran Umum ....................................................................................3

b. Gambaran Khusus ...................................................................................4

2. Kebijakan mutu .............................................................................................4

3. Proses pelayanan (proses bisnis) ...................................................................6

B. RUANG LINGKUP ............................................................................................7

C. TUJUAN .............................................................................................................7

1. Tujuan Umum ...............................................................................................7

2. Tujuan Khusus ..............................................................................................7

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ..............................................................8

E. LANDASAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN...........8

F. ISTILAH DAN DEFINISI ..................................................................................10

BAB II PEMBAHASAN ...............................................................................................12

A. SISTEM MANAJEMEN MUTU........................................................................12

B. PENATAAN DOKUMEN ..................................................................................16

 C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN ..............................................................17

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA......................................................................21

E. SISTEM PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DAN UPAYA PELAYANAN KLINIS ..............................................................23

BAB III PENUTUP .......................................................................................................25