Anda di halaman 1dari 1

Riwayat minum minuman keras :

Apakah anda minum alkohol ? ◻ Tidak ◻ Ya Jenis Jumlah/hari


Apakah alkohol / obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda? ◻ Tidak ◻ Ya (refer untuk konseling)
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : ◻ Tidak ◻ Ya - Jelaskan
Riwayat pekerjaan
Riwayat penyakit keluarga : ◻ Diabetes ◻ Cancer ◻ Hipertensi ◻ Jantung ◻ Lain-lain, Sebutkan
BAGIAN III
KENYAMANAN

Nilai Nyeri Score


No Pain INTENSITY Worst
Possible Pain

◻ Numeric ◻ Wong ◻ CRIES ◻ COMFORT ◻ Keterangan


Usia > 7 th Baker face Usia > 3 th Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
O ; Tidak hiyori
1-3 : Nyeri Ringan
Aktifitas/istirahat: Aktifitas/istirahat: Aktifitas/istirahat: Aktifitas/istirahat: 4-7 : IMysri Sedang
........................ ........................ ........................ ........................ 8-10 . Nyeri Beriil
Comfort Pain Scale :
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 fsiyeri Ringan
>35 : fsiyeri Sedang : Myen fckeret

Nyeri ◻ Ya , Lokasi : , Lanjutkan pada Formulir Pengajian Nyeri Komprehensif


◻ Tidak
Nyeri mempengaruhi : ◻ Tidur ◻ Aktivitas fisik ◻ Emosi ◻ Nafsu makan ◻ Konsentrasi ◻

AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT


Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks)
◻ Mandiri ◻ Ketergantungan Ringan ◻ Ketergantungan sedang ◻ Ketergantungan Berat ◻ Ketergantungan Total
Berjalan : ◻ Tidak ada kesulitan ◻ Penurunan kekuatan dan/ROM ◻ Paralysis ◻ Lain-lain
Alat Ambulator : ◻ Walker ◻ Tongkat ◻ Kursi roda ◻ Lain-lain
Kebutuhan terhasdap bantuan: ◻ Mandiri ◻ Bantu Sebagian ◻ Bantu Total
Ekstremitas Atas/Bawah : ◻ Tidak ada kesulitan ◻ Lemah ◻ Paralysis ◻ Deformitas ◻ Lain-lain
Pola Istirahat Sehari-hari
◻ Normal ◻ Sulit memulai tidur ◻ Sering terbangun akibat nyeri ◻ Sering terbangun akibat kecemasan
◻ Insomnia ◻ Pola tidur tidak teratur ◻ Lain-lain
Cara mengatasi masalah tidur : ◻ Obat-obatan tidur/penenang : ◻ Tidak ◻ Ya, Jika Ya : ◻ Resep dokter
◻ Obat herbal ◻ Lain-lain : ...........................
PROTEKSI DAN RESIKO
Status Mental : ◻ Orientas ◻ Agitasi ◻ Menyerang ◻ Tidak ada respon ◻ Lain-lain
◻ Kooperatif ◻ Disorientasi orang ◻ Tempat ◻ Waktu ◻ Letargi
◻ Kejang - Tipe dan Frekuensi :
Pengkajian Restrain :
◻ Tidak ada masalah yang terindentifikasi