SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS *) KABUPATEN CILACAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ : .................................................................../....... Tahun.
Usia
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan

Pengumuman Pembentukan PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap Nomor 350/PP.05.3-
Pu/3301/KPU-Kab/X/2017 tanggal 11 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

......................, ......Oktober 2017

Pendaftar,

Materei

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ : .................................................................../........ Tahun
Usia
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon anggota PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap setia kepada Pancasila sebagai
dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan
umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS *);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan menghitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap.

......................, ......Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Materei

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : .........................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : .……………………………………………………/……..Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
5. Agama : .........................................................................
6. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
7. NPWP : .........................................................................
8. Status Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah Kawin *)
b. Nama istri / suami *) ...................................
c. Jumlah anak ……. (…….…..................) orang
9. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………….…………………...........
b. ………………………………….…………………...........
c. ………………………………….…………………...........
d. ………………………………….…………………...........
e. ………………………………….…………………...........
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ………….…………………………………………...........
b. ………….…………………………………………...........
c. ………….…………………………………………...........
d. ………….…………………………………………...........
11. Pengalaman sebagai : a. ………….…………………………………………...........
Penyelenggara b. ………….…………………………………………...........
Pemilu/Pemilihan c. ………….…………………………………………...........
(Jika Ada)
d. ………….…………………………………………...........
e. ………….…………………………………………...........
12. Pengalaman Organisasi : a. ………….…………………………………………...........
b. ………….…………………………………………...........
c. ………….…………………………………………...........
d. ………….…………………………………………...........
13. Penghargaan yang pernah : a. …………….………………………………………...........
diperoleh b. …………….………………………………………...........
(disertai fotokopi Bukti-bukti) c. …………….………………………………………...........
d. …………….………………………………………...........
14. Lain-lain : …………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….…....

......................, ......Oktober 2017

Pas Foto Pas Foto Pendaftar,
Warna Terbaru Warna Terbaru
4X6 4X6

( ………………………………….. )
 KOP SURAT DINAS/INSTANSI TERKAIT

SURAT IZIN

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan PNS/ BUMN/BUMD ……………...*)

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : .............................................................................
b. NIP : .............................................................................
c. Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................
d. Unit Kerja/ Instansi : .............................................................................
e. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : .....................,............................../ ..............Tahun
f. Alamat : .............................................................................
.............................................................................

adalah benar bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/BUMN/BUMD pada -----------------

(nama unit kerja)----------, dan sehubungan permohonan yang bersangkutan bermaksud
mendaftar menjadi anggota PPK/PPS *), kami selaku atasan tidak keberatan dan
memberikan izin sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.

Surat izin ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat digunakan
sebagai bukti syarat calon anggota PPK/PPS *) dalam penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018.

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

………………………, Oktober 2017

..........................
Cap

...................................

*) Coret yang tidak perlu

 UNTUK PENDAFTAR
No. Urut :
TandaTerima
Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS*

Nama : ………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………………………………. Desa/Kelurahan : ……………………………….

Tidak
No JenisFormulir Ada Ket.
Ada

1. Surat Pendaftaran bermaterei Rp. 6000,-.

2. Daftar Riwayat Hidup (DRH)/ Pas foto 4x6 2lembar
3. Foto kopi KTP-El yang masih berlaku.
4. Foto kopi ijazah SLTA/sederajat yang dilegalisir.
5. Surat pernyataan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD RI
Tahun 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal Ika dan cita–cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum
tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika.
5. Tidak pernah diberi sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten atau DKPP.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota
PPK/PPS.
6. Surat Keterangan Kesehatan dari puskesmas setempat.
7. Surat ijin dari atasan langsung bagi calon yang berasal
dari ASN, Pegawai BUMN atau BUMD dan perangkat
desa.
8. Lainnya :
1). ………………………………………….
2). ………………………………………….
3). ………………………………………….
4). ………………………………………….
5). ………………………………………….

Pendaftar Cilacap, …… Oktober 2017

Petugas Penerima Pendaftaran

…………………………….. ……………………………..

CATATAN :
- Formulir Tanda Terima diisi oleh Petugas Penerima Pendaftaran
 No. Urut : UNTUK PETUGAS
Tanda Terima
Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS*

Nama : ………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ………………………………. Desa/Kelurahan : ……………………………….

Tidak
No JenisFormulir Ada Ket.
Ada

1. Surat Pendaftaran bermaterei Rp. 6000,-.

2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) / Pas foto 4x6 2lembar
3. Fotokopi KTP-El yang masih berlaku.
4. Foto kopi jazah SLTA/sederajat yang dilegalisir.
5. Surat pernyataan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD RI
Tahun 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal Ika dan cita–cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum
tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika.
5. Tidak pernah diberi sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten atau DKPP.
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota
PPK/PPS.
6. Surat Keterangan Kesehatan dari puskesmas setempat.
7. Surat ijin dari atasan langsung bag icalon yang berasal
dari ASN, Pegawai BUMN atau BUMD dan perangkat
desa.
8. Lainnya :
1). ………………………………………….
2). ………………………………………….
3). ………………………………………….
4). ………………………………………….
5). ………………………………………….

Pendaftar Cilacap, …… Oktober 2017

Petugas Penerima Pendaftaran

…………………………….. ……………………………..

CATATAN :
- Formulir Tanda Terima diisi oleh Petugas Penerima Pendaftaran