FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DAVID KURNIADI,S.Kep 1 Nama AAN KURNIAWAN, S.Kep
2 NIP 19740511 199302 1 001 2 NIP 19891213 2011001 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Batu Brak 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS BATU BRAK 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS BATU BRAK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada keluarga 0,02 500 Laporan 100 12 bulan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa data kompleks
2 0,02 500 Diagnosa 100 12 bulan
pada keluarga
3 Menerima konsultasi penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana 0,007 500 Laporan 100 12 bulan
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0,005 500 Rencana 100 12 bulan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0,01 400 Tindakan 100 12 bulan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0,013 300 Tindakan 100 12 bulan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,005 200 Tindakan 100 12 bulan
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0,008 150 Tindakan 100 12 bulan
9 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0,01 500 Laporan 100 12 bulan
10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada individu 0,003 500 Laporan 100 12 bulan
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada keluarga 0,003 500 Laporan 100 12 bulan
12 Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0,03 12 Program 100 12 bulan
13 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0,04 24 Kegiatan 100 12 bulan
14 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat tingkat Kabupaten/Kota 0,35 1 Tahun 100 12 bulan
15 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1 1 Kegiatan 100 12 bulan

LIWA, 02 JANUARI 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DAVID KURNIADI,S.Kep AAN KURNIAWAN, S.Kep

19740511 199302 1 001 19891213 2011001 1 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI PENGHITU

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada keluarga 0,02 500 Laporan 100 12 bulan 0 9 470 Laporan 80 12 bulan 250.00
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa data kompleks pada
2 0,02 500 Diagnosa 100 12 bulan 0 9,6 460 Diagnosa 80 12 bulan 248.00
keluarga
3 Menerima konsultasi penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana 0,007 500 Laporan 100 12 bulan 0 3,15 450 Laporan 80 12 bulan 246.00
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0,005 500 Rencana 100 12 bulan 0 2,25 460 Rencana 80 12 bulan 248.00
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0,01 400 Tindakan 100 12 bulan 0 3,5 350 Tindakan 80 12 bulan 243.50
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0,013 300 Tindakan 100 12 bulan 0 3,12 240 Tindakan 80 12 bulan 236.00
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0,005 200 Tindakan 100 12 bulan 0 0,8 160 Tindakan 80 12 bulan 236.00
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0,008 150 Tindakan 100 12 bulan 0 1,04 130 Tindakan 80 12 bulan 242.67
9 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0,01 500 Laporan 100 12 bulan 0 4,5 460 Laporan 80 12 bulan 248.00
10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada individu 0,003 500 Kegiatan 100 12 bulan 0 1,35 450 Kegiatan 80 12 bulan 246.00
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada keluarga 0,003 500 Laporan 100 12 bulan 0 1,35 450 Kali 80 12 bulan 246.00
12 Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0,03 12 Program 100 12 bulan 0 0,36 12 Kali 80 12 bulan 256.00
13 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0,04 24 Kegiatan 100 12 bulan 0 0,96 24 Kali 80 12 bulan 256.00
80
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat tingkat Kabupaten/Kota 0,35 1 Tahun 100 12 bulan 0 0,35 1 Tahun 77 12 bulan 253.00
2 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 1 Tahun 77 12 bulan 253.00

Nilai Capaian SKP

Batu Brak, Desember 2016

Pejabat Penilai

DAVID KURNIADI,S.Kep
19740511 199302 1 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP
12

83.33

82.67

82.00
82.67
81.17
78.67
78.67
80.89
82.67
82.00
82.00
85.33
85.33

84.33
84.33

82.40
(Baik)

ember 2016
nilai

DI,S.Kep
02 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
1 YANG DILNILAI
a. Nama AAN KURNIAWAN, S.Kep
b. NIP. 19891213 2011001 1 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pertama
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BATU BRAK
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama DAVID KURNIADI,S.Kep
b. NIP. 19740511 199302 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas Batu Brak
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BATU BRAK
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama AKMAL ABD NASIR
b. NIP. 19630405 199303 1 011
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN LAMPUNG BARAT
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.40 X 60% 49.44
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 384
8. Nilai Rata-rata 76.8
9. Nilai Perilaku Kerja 76.8 X 40% 30.72
 80.16
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2017

PEJABAT PENILAI

DAVID KURNIADI, S. Kep

NIP.19740511 199302 1 001
DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017
10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(......................................... )
NIP. ...........................................

AAN KURNIAWAN, S.Kep

NIP. 19891213 201101 1 004

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI
 AKMAL ABD NASIR
NIP.19630405 199303 1 011