Malnutrition in patients with chronic kidney disease

Sungjin Chung, Eun Sil Koh, Seok Joon Shin, Cheol Whee Park*
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University
of Korea, Seoul, Republic of Korea

ABSTRAK

Malnutrisi merupakan masalah utama pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD), dan dapat
mempengaruhi morbiditas, mortalitas, aktivitas fungsional dan kualitas hidup pasien. Pengetahuan kita
tentang mekanisme patogen dari malnutrisi pada pasien dengan CKD, termasuk penyakit ginjal stadium
akhir sudah semakin baik. Hal Ini telah menyebabkan pengembangan pedoman praktek klinis untuk
perawatan gizi pada pasien CKD yang menyediakan kerangka kerja bagi masalah gizi yang dihadapi
pasien dan dokter. Penelitian yang luas di bidang nutrisi pada pasien dengan CKD telah mengakibatkan
pembentukan pedoman umum, meskipun beberapa ketidakpastian masih ada di beberapa pilihan terapi
terbaik ataupun pencegahan pada malnutrisi uremik. Hal ini penting saat mencari secara aktif untuk gizi
buruk sejak diagnosis dini dan pengobatan dapat meningkatkan prognosis untuk pasien CKD dan
mengurangi biaya yang dikeluarkan terhubung dengan pengobatan.

Kata kunci: Penyakit Ginjal Kronis; Penyakit Ginjal Stadium akhir; Peradangan; malnutrisi

1. PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronis (CKD), ditandai dengan penurunan progresif fungsi ginjal, merupakan masalah
yang berkembang yang berpotensi pada konsekuensi kesehatan masyarakat. Jumlah pasien CKD
semakin meningkat selama 30 tahun terakhir [1,2], dan prevalensi CKD telah mencapai proporsi epidemi
dengan 10% - 13% dari populasi Korea, Taiwan, Iran, Jepang, Cina , Kanada, India dan Amerika Serikat
yang terpengaruh. Jumlah ini pasti akan meningkat di tahun-tahun mendatang jika prevalensi diabetes
dan hipertensi terus meningkat [3]. Selanjutnya, peningkatan populasi lansia dan ketersediaan yang
lebih luas dari terapi seperti dialisis dan transplantasi ginjal, berkontribusi pada meningkatnya prevalensi
pasien dengan CKD [4]. Dampak sosial-ekonomi dari CKD dan komplikasinya juga perlu
dipertimbangkan[2]. Diperkirakan bahwa biaya total di seluruh dunia untuk mengobati pasien dengan
CKD melebihi satu triliun dolar Amerika. CKD secara klinis dibagi menjadi 5 tahap berdasarkan GFR dan
tanda-tanda kerusakan ginjal [5]. Tahap 5 CKD, gagal ginjal atau stadium akhir penyakit ginjal (ESRD),
merupakan kegagalan total ginjal untuk mempertahankan homeostasis metabolik, dan keadaan ini tidak
sesuai dengan untuk mempertahankan kehidupan. Sebuah studi di Inggris menunjukkan bahwa
prevalensi tahap 3 - 5 CKD adalah 8,5% [2]. Sejak 26 studi menemukan prevalensi CKD dari 7,2% pada
pasien yang lebih tua dari 30 tahun, dan prevalensi dari 23,4% menjadi 35,8% pada mereka yang lebih
tua dari 64 tahun, CKD harus dianggap sebagai salah satu prioritas kesehatan masyarakat [6].
Malnutrisi biasanya didefinisikan sebagai masalah status gizi miskin yang dihasilkan dari asupan gizi yang
buruk. Namun, banyak faktor lain selain kurangnya asupan menjadi penyebab utama dari
ketidakseimbangan nutrisi dan metabolik pada pasien uremik. Pada pasien ini, serum dan jaringan
protein cenderung rendah meskipun protein dan asupan energi sudah didasarkan pada pedoman gizi
standar [7]. Selain itu, beberapa pasien CKD memiliki tingkat simpanan protein yang rendah
dibandingkan kebutuhan yang diperlukan sesuai berat badan mereka, dan beberapa dengan status gizi
kelebihan berat badan. Meskipun tidak ada definisi yang benar-benar memadai untuk status tersebut
pada pasien CKD, "malnutrisi uremik" adalah istilah yang umum digunakan. [7]. Karena banyak alat
diagnostik yang berbeda yang digunakan dalam studi terkait, prevalensi kekurangan gizi bervariasi
antara laporan yang berbeda, berkisar antara 20% - 50% pada berbagai tahap CKD [7,8].

Ginjal sangat penting untuk menjaga banyak aspek dari metabolik homeostasis [9]. Fungsi utama dari
ginjal termasuk eliminasi produk sisa yang tidak terpakai, pengaturan air, elektrolit dan keseimbangan
asam-basa, serta sintesis dan regulasi hormon. Selain itu, ginjal adalah salah satu organ utama yang
terlibat dalam keseimbangan gizi dalam tubuh. Untuk pengaturan metabolisme glukosa, ginjal
mengeksibisi sintesis glukosa beberapa kali lebih tinggi daripada hati [10]. Pelepasan glukosa oleh ginjal
diperhitungkan rata-rata hingga 20% dari semua glukosa dilepaskan setelah penyerapan utama ke dalam
sirkulasi [11-14]. Karena ginjal biasanya menyimpan sedikit glikogen dan sel-sel ginjal yang dapat
menyimpan glikogen yang kekurangan glukosa-6-fosfatase, glukosa yang dilepaskan dari ginjal dianggap
dominan karena diperoleh dari proses glukoneogenesis [14]. ginjal melepaskan glukosa merupakan
urutan yang sama besarnya dengan glukosa yang dihasilkan oleh limpa selama periode postabsortif
dalam tubuh. Tampaknya glukosa yang dihasilkan menjadi lebih sensitif terhadap aksi hormonal dari
glukosa yang dihasilkan oleh hepar, dan mungkin memiliki peran yang lebih penting selama adaptasi
terhadap berbagai kondisi fisiologis dan patologis. Meskipun glukoneogenesis ginjal memiliki
persyaratan substrat yang berbeda dan menuntut berbagai prekursor gluconeogenesis seperti laktat,
glutamin, gliserol, α-ketoglutarat dan sitrat, laktat adalah prekursor paling dominan dan penting bagi
gluconeogensis ginjal serta glukoneogenesis sistemik pada manusia. Menurut studi hewan dan manusia,
hanya tubulus proksimal mampu mensintesis glukosa, dan merupakan satu-satunya segmen nefron yang
berisi enzim gluconeogenic kunci glukosa 6-fosfatase, fruktosa 1,5-diphosphatase, dan carboxykinase
fosfoenolpiruvat. kemampuan gluconeogenic di tubulus proksimal memiliki hubungan timbal balik
dengan transportasi zat terlarut di ginjal. Oleh karena itu, kontribusi ginjal untuk glukoneogenesis
sistemik mungkin berubah di bawah peranan fisiologis atau dalam keadaan pathophysiologi berbeda
seperti hipoglikemia, status postprandial, gangguan asam basa, dan diabetes.

Ginjal manusia juga memainkan peran utama dalam homeostasis dari kolam asam amino tubuh, yang
dilakukan oleh sintesis, degradasi, filtrasi, reabsorpsi dan ekskresi asam amino dalam tubulus ginjal.
Mendekati 50 - 70 g per hari dari asam amino yang disaring oleh ginjal berfungsi normal dan mereka
hampir diserap kembali secara sempurna oleh tubulus proksimal [15]. Selain itu, ginjal bisa melakukan
pengaturan ulang yang beredar dan jaringan kolam asam amino di dalam tubuh. Mereka terlibat dalam
pembuangan utama glutamin dan prolin dari darah dan pelepasan bersih beberapa asam amino seperti
serin, tirosin dan arginin. Ginjal juga melepaskan sejumlah kecil dari treonin, lisin dan leusin ke sirkulasi
sistemik. Oleh karena itu, adalah wajar bahwa perubahan progresif fungsi ginjal atau metabolisme dapat
menyebabkan efek progresif pada gizi, serta status kardiovaskular [15]. Setelah CKD berkembang,
berbagai jenis perubahan metabolik akibat penyakit ginjal, yang mendasari penyakit penyerta dan
prosedur dialisis terjadi. Banyak faktor yang mengakibatkan komplikasi gizi serius bagi pasien CKD
selama predialysis dan dialisis, yang akhirnya mempengaruhi prognosis dan kualitas hidup pasien
dengan CKD (Gambar 1).

2. PENYAKIT GINJAL KRONIS DAN GIZI BURUK

2.1. Gangguan Metabolisme Protein

Hampir semua pasien CKD, termasuk diet pada pasien obesitas terkait CKD, secara bertahap dipengaruhi
oleh protein rendah dan asupan energi dikarenakan diet yang dibatasi, kurang nafsu makan, dan yang
berhubungan dengan anoreksia terkait uremia. "malnutrisi energi protein" atau "Terbuangnya energi
protein", biasanya dikenal sebagai status gizi buruk karena asupan gizi yang tidak memadai, adalah
masalah utama karena nutrisi yang tepat adalah substrat yang diperlukan untuk perkembangan sel dan
jaringan dan homeostasis. Sebuah diet rendah protein yang ketat mungkin memiliki efek negatif pada
keseimbangan nitrogen pada periode predialysis [4]. Sebuah diet rendah protein yang aman harus
mengandung 0,6 g minimum protein / kgBB per hari. Malnutrisi protein terjadi karena asupan gizi yang
tidak memadai saja relatif jarang bahkan di CKD. Studi meiliki beberapa telah melaporkan bahwa subyek
sehat, serta pasien CKD yang belum mencapai ESRD, biasanya mampu menjaga keseimbangan nitrogen
netral dengan tingkat yang lebih rendah asupan protein jika asupan energi yang memadai. Tanggapan
kompensasi ini tampaknya dimediasi melalui kombinasi penyesuaian metabolisme, seperti pengurangan
oksidasi asam amino, dan protein breakdown dan peningkatan sintesis protein, semua dalam upaya
untuk menjaga keseimbangan nitrogen netral [16]. oleh karena itu, terjadinya penurunan metabolisme
protein yang menyebabkan kekurangan gizi diamati lebih sering terjadi di CKD lanjut atau pasien ESRD
[4,15]. Malnutrisi uremia hadir di sekitar 20% - 50% dari pasien dialisis dan ditandai oleh hilangnya
cadangan protein somatik, tercermin dalam massa tubuh pasien. Dalam hal ini, kelainan konsentrasi
serum protein visceral, seperti albumin serum, prealbumin, transferin, dan kolesterol dikembangkan
[17]. kehilangan protein urin dan penghapusan asam amino selama dialisis juga mungkin memainkan
peran. Selain itu, asidosis metabolik kontribusi untuk nitrogen negatif dan keseimbangan protein tubuh
total pada pasien CKD [18,19]. Di sisi lain, penurunan ketersediaan energi pada pasien CKD tampaknya
bertanggung jawab untuk mengurangi tingkat sintesis protein. biopsi otot diperoleh pada pasien CKD
menunjukkan tingkat sintetik secara signifikan lebih rendah dari myosin rantai berat, protein
mitokondria, otot sitokrom aktivitas sitokrom oksidase dan sitrat sintase [20]. bioavailabilitas yang
diinduksi ulang dari faktor pertumbuhan seperti insulin (IGF) -1 juga mungkin memainkan peran dalam
mengurangi sintesis protein otot, yang disebabkan oleh peningkatan serum mengikat teins pro. hormon
pertumbuhan (GH) -diinduksi perubahan sintesis protein otot terkait dengan perubahan dalam insulin-
seperti faktor pertumbuhan mengikat protein (IGFBP) -1 dan rasio IGF-1 / IGFBP-3. Sebagai beredar
IGFBP-1 dan IGFBP-2 meningkat dalam darah pasien CKD, karena

untuk clearance ginjal berkurang dan status inflamasi, perubahan dalam sintesis protein otot tergantung
pada ketersediaan gratis IGF-1 tingkat terjadi [20].

2.2. Gangguan Metabolisme Karbohidrat dan Lipid

Gangguan metabolisme karbohidrat sering terjadi di CKD. Seperti disebutkan di atas, resistensi insulin
terutama terdeteksi ketika GFR kurang dari 50 ml / menit. Non pasien CKD diabetes juga memiliki
intoleransi glukosa, mungkin karena resistensi insulin perifer [21]. Selain resistensi insulin, mengurangi
insulin-mediated pembuangan glukosa non-oksidatif adalah cacat yang paling jelas dari metabolisme
glukosa, tetapi gangguan oksidasi glukosa, penindasan cacat produksi cose glu- endogen, dan sekresi
insulin normal juga berkontribusi terhadap intoleransi glukosa uremic [22 ]. pembuangan glukosa non-
oksidatif berkurang insulin-mediated adalah cacat yang paling jelas dari metabolisme glukosa pada
pasien CKD. Seperti disebutkan di atas, resistensi insulin terutama terdeteksi ketika GFR kurang dari 50
ml / menit. Non diabetes serta diabetes pasien CKD memiliki intoleransi glukosa, mungkin karena
resistensi insulin perifer [21]. Akumulasi racun uremik nitrogen tampaknya menjadi penyebab dominan
dari cacat tertentu dalam aksi insulin, dan identifikasi racun ini mengalami kemajuan, terutama di
bidang asam amino carbamylated. Selain itu, gangguan dari dation glukosa oksidatif, penindasan cacat
produksi glukosa endogen, dan sekresi insulin yang abnormal juga bute-kontribusi untuk intoleransi
glukosa uremic [22]. Akumulasi racun uremik nitrogen tampaknya menjadi penyebab dominan dari cacat
tertentu dalam aksi insulin, dan identifikasi racun ini mengalami kemajuan, terutama di bidang asam
amino carbamylated. Konsekuensi dari ESRD, seperti intoleransi latihan, anemia, asidosis metabolik,
hiperparatiroidisme sekunder, atau kekurangan vitamin D, juga secara tidak langsung berperan dalam
derangements glukosa pasien CKD serta [22,23].

Serum trigliserida meningkat pada pasien ESRD karena produksi disempurnakan lipoprotein kaya
trigliserida seperti lipoprotein sangat-low-density dalam hati [24] dan karena disfungsi degradasi
trigliserida yang dihasilkan dari cukup mitokondria beta-oksidasi asam lemak. Hal ini dapat disebabkan
oleh defisit L-carnitine, yang absen sering ditemukan, terutama di hemodialisis (HD) pasien [4,25].
hiperinsulinemia adalah faktor utama meningkatkan sintesis trigliserida dan juga langsung mengurangi
aktivitas lipoprotein lipase. Perubahan yang paling menonjol dalam metabolisme lipid yang ditemukan
pada banyak pasien dengan ESRD meningkat kadar trigliserida serum dan rendahnya tingkat high-
density lipoprotein (HDL) kolesterol. lipoprotein (LDL) kadar kolesterol low-density seringkali normal,
tapi kolesterol dapat berasal dari aterogenik kecil dan padat subclass LDL. Apolipoprotein B-
mengandung bagian dari lipoprotein dapat menjalani modifikasi seperti modifikasi peptida enzimatik
dan maju glikasi produk akhir, oksidasi atau kation Gly-. Modifikasi berkontribusi gangguan LDL reseptor
izin tor-dimediasi dari plasma dan meningkatkan sirkulasi berkepanjangan LDL, dan partikel HDL
menjadi- datang struktural diubah karena peradangan. Meskipun laporan yang saling bertentangan,
hiperkolesterolemia, obesitas, dan peningkatan kadar kreatinin dan homosistein paradoks tampaknya
terkait dengan hasil mampu lebih favor- pada pasien ESRD [26,27]. Perubahan yang paling menonjol
dalam metabolisme lipid yang ditemukan pada pasien ESRD meningkat kadar trigliserida serum dan
rendahnya tingkat kolesterol HDL. Serum trigly- cerides elevasi adalah karena produksi ditingkatkan
lipoprotein kaya lyceride trig- seperti sangat-low-density lipoprotein dalam hati [24]. Selanjutnya,
disfungsi degradasi trigliserida yang dihasilkan dari cukup mitokondria chondrial beta-oksidasi asam
lemak terjadi, yang dapat disebabkan oleh defisit L-karnitin, terutama pada pasien HD [4,25].
Hiperinsulinemia merupakan salah satu faktor utama meningkatnya sintesis trigliserida, dan juga
langsung menurunkan aktivitas lipoprotein lipase. Bagian apolipoprotein B yang mengandung
lipoprotein yang dapat mengalami modifikasi termasuk peptida fi kasi kasi enzimatik dan maju akhir
glikasi-pro saluran, oksidasi atau glikasi. Modifikasi ini-kontribusi bute untuk gangguan LDL izin reseptor
dari plasma dan meningkatkan sirkulasi berkepanjangan LDL, dan partikel HDL menjadi struktural
berubah karena peradangan [27].

2.3. Peradangan kronis

Pada pasien dengan CKD faktor yang paling penting diasosiasikan dengan uremik gizi buruk adalah
"peradangan", yang merupakan kombinasi kompleks fisiologis, imunologis dan efek metabolik yang
terjadi dalam menanggapi keragaman stimulan internal atau eksternal. Banyak sitokin termasuk
interleukin (IL) -1, IL-6, dan tumor necrosis factor (TNF) -α tampaknya terutama yang terlibat dalam
proses inflamasi di CKD dan ESRD pasien. Menimbang bahwa beberapa sitokin pro-inflamasi dikeluarkan
oleh ginjal normal, penurunan ginjal IL-6 cukai bisa, setidaknya sebagian, menjelaskan peningkatan IL-6
tingkat pada pasien dengan CKD dan pasien ESRD [28]. IL-6 tingkat meningkat dalam darah ketika laju
filtrasi glomerulus semakin menurun, yang menunjukkan bahwa aktivitas metabolik ginjal berkurang
mungkin bertanggung jawab atas peningkatan sitokin. Jelas, sitokin pro-inflamasi yang terkait dengan
pengembangan anorexia dan / atau penekanan asupan gizi. Menurut penelitian eksperimental, sitokin
muncul untuk mengerahkan tindakan langsung pada pusat rasa kenyang, dan selanjutnya, TNF-α
penyebab ad- ministrasi meningkat pemecahan protein otot rangka [29]. IL-6 juga dikaitkan dengan
peningkatan proteolisis otot, dan administrasi IL-6 reseptor antibodi dapat memblokir efek ini [29].
Leptin, anggota dari IL-6 superfamili sitokin, adalah yang diinduksi pro adipocytes dan situs utama aksi
adalah pada otak untuk menghambat pusat kenyang [30]. Ekstraksi pecahan dari leptin oleh ginjal
tampaknya sedikit berbeda antara 9% sampai 13% dan leptin dapat dihilangkan dengan organ splanknik
dalam mata pelajaran ramping [31]. Peningkatan kadar leptin pada pasien dialisis terkait dengan
penanda status gizi yang buruk, menunjukkan bahwa nemia hyperlepti- mungkin faktor penyebab lain
dari cachexia. Menimbang bahwa efek metabolik utama sitokin ini katabolik [32], sangat penting untuk
menekan aktivitas sitokin, setidaknya dalam teori. Sayangnya, keberadaan respon inflamasi yang sedang
berlangsung dan penyakit penyerta ireversibel membuat kontrol terhadap sitokin hampir tidak layak.
Selain itu, butions-kontribusi relatif pemborosan energi protein dan peradangan dengan kematian tetap
dikaburkan karena banyak indikator peradangan dan membuang-buang hidup berdampingan [33]

Peradangan kronis juga menginduksi hipermetabolisme sitokin. Peningkatan pengeluaran istirahat

energi (REE), yang merupakan salah satu dari tiga komponen utama dari total belanja energi harian
(TEE), diamati dalam kondisi peradangan yang paling kronis seperti gagal jantung kongestif, rheumatoid
arthritis, dan berbagai jenis kanker [34,35]. Meskipun mekanisme yang tepat dari peningkatan REE pada
pasien dengan penyakit inflamasi kronis yang tidak jelas, sebuah REE tinggi telah diamati berkaitan
dengan peningkatan konsentrasi sitokin pro-inflamasi, dan pasien ESRD juga meningkat REE [36]. efek
tidak langsung lain dari peradangan kronis predisposisi pasien CKD ke hiperkatabolisme termasuk
penurunan aktivitas sukarela dan kehadiran kemudahan dis- mendasari membutuhkan istirahat [37].
Penurunan berkepanjangan di aktivitas otot dikaitkan dengan kelemahan otot, atrofi otot, dan
keseimbangan nitrogen negatif, akhirnya menyebabkan hilangnya massa otot.

2.4. Stres oksidatif

Dalam kaitannya dengan uremia dan peradangan kronis, stres oksidatif dapat mengancam pasien CKD
dan ESRD dengan komplikasi metabolisme yang serius. stres oksidatif adalah keadaan di mana produksi
spesies oksigen reaktif (ROS) melebihi kapasitas sistem pertahanan antioksidan dalam sel dan jaringan
[4]. ROS bertindak radikal bebas, zat yang sangat reaktif dengan elektron tidak berpasangan dalam orbit
luar, dan senyawa reaktif terkait lainnya seperti hidrogen peroksida dan asam hipoklorit [38]. Radikal
bebas dapat dihasilkan dari leukosit diaktifkan dengan menghubungi dengan membran dialisis, dan dari
besi eritrosit dibebaskan karena hemolisis [4]. intravena zat besi juga dapat berkontribusi terhadap stres
oksidatif [39], dan asam askorbat co-diadministrasikan, diberikan dengan tujuan memobilisasi simpanan
zat besi, lanjut dapat merangsang pembentukan radikal bebas, mungkin dengan pengurangan Fe (III) ion
lebih oksidatif Fe (II) senyawa [4]. ROS dan senyawa terkait dapat menyerang lipid, protein dan asam
nukleat dan mengubah struktur dan fungsi makromolekul ini [4,38]. partikel LDL secara khusus rusak
oleh oksidasi yang berlebihan dan akibatnya tidak diakui oleh reseptor LDL sel. partikel LDL yang rusak
tersebut kemudian menumpuk dalam darah, yang menyebabkan derangements gizi.

2.5. Hormonal derangements

 Peradangan kronis pada pasien CKD menurun anabolisme seperti sintesis protein, mobilisasi lemak dan
glukoneogenesis. Selain itu, asidosis metabolik mengganggu aksi dari beberapa hormon anabolik,
termasuk GH, hormon tiroid dan insulin [40-42]. GH diberikannya beberapa tindakan anabolik, dan IGF-1
adalah salah satu mediator utama dari tindakan ini pada orang dewasa. kegiatan hormonal oleh
senyawa dari GH atau IGF-1 yang terganggu di CKD pasien. Uremia diketahui terkait dengan ekspresi
berkurang dari hati GH reseptor mRNA dan hati IGF-1 mRNA, serta cacat di GH sinyal trans- duksi
[40,41]. Kelainan sumbu hormonal ini merupakan faktor penting dalam patogenesis uremik kekurangan
gizi. Uremia juga ditandai dengan resistensi insulin. Insulin mengikat reseptor tampaknya menjadi
normal pada pasien CKD, namun, cacat pasca-reseptor dalam jaringan responsif insulin diamati,
menghasilkan resistensi insulin. asupan makanan berkurang juga dapat berkontribusi untuk resistensi
insulin.

2.6. Asidosis Metabolik

asidosis metabolik dicatat dalam mayoritas pasien ketika GFR menurun hingga kurang dari 20% - 25%
dari normal [4], dan tingkat asidosis berkorelasi dengan keparahan CKD. Beberapa konsekuensi yang
merugikan terkait dengan uremik asidosis, termasuk otot ing wast-, penyakit mineral tulang, sensitivitas
insulin terganggu dan eksaserbasi akumulasi beta2-mikroglobulin [43]. asidosis metabolik menyebabkan
perubahan keseimbangan protein, yang ditunjukkan dengan peningkatan oksidasi leusin dan / atau
degradasi protein. tions korelasi terbalik antara keseimbangan protein bersih dan bikarbonat darah juga
diamati, menunjukkan asidosis yang bertanggung jawab untuk keseimbangan protein lebih negatif [44-
46]. komplikasi lain yang terkait dengan asidosis metabolik di CKD termasuk anoreksia, kelelahan,
gangguan fungsi sistem kardiovaskular, hiperkalemia, dan neogenesis gluco- diubah dan metabolisme
trigliserida [18].

2.7. Masalah Terkait dialisis

Ada sedikit perbedaan antara CKD tidak memerlukan dialisis segera dan pasien ESRD dipertahankan
pada dialisis. Setelah kemajuan CKD ke ESRD dan pasien memulai dialisis pemeliharaan, asupan protein
diet mereka meningkat, setidaknya selama tahun pertama terapi [26,47]. Meskipun peningkatan protein
dan energi asupan makanan setelah inisiasi dialisis, tingginya prevalensi status gizi buruk dikembangkan,
yang menunjukkan bahwa malnutrisi energi protein saja tidak menjelaskan status gizi buruk pada pasien
dialisis. status aggra- vated gizi pada pasien dialisis tampaknya terkait dengan prosedur dialisis, serta
dengan lebih uremia maju. Selama perawatan HD standar menggunakan dialyzers-flux tinggi, sekitar 8 g
asam amino bebas dikeluarkan [48]. Selain itu, HD dikenal sebagai prosedur katabolik, yang dibuktikan
oleh fakta bahwa pasien pada hari-hari dialisis berada dalam keseimbangan nitrogen negatif, bahkan
dengan tingkat tinggi asupan protein [37]. Sebuah studi menggunakan teknik tracer isotop stabil
melaporkan bahwa efek katabolik dari HD terbatas amino kerugian asam. Selain itu, dilaporkan bahwa
peningkatan net seluruh tubuh dan protein otot kehilangan berlangsung selama setidaknya 2 jam
setelah selesai pengobatan HD [49]. membran HD dapat mengaktifkan sistem komplemen dan
berkontribusi terhadap proses inflamasi di HD pasien. Penggunaan membran biokompatibel selama
prosedur HD telah direkomendasikan karena efek gizi resmi yang diuntungkan, seperti konsentrasi yang
lebih tinggi dari serum albumin dan serum IGF-1, dan berat badan yang lebih tinggi dibandingkan
dengan penggunaan membran bioincompatible [50]. Namun, derangements ini juga telah diamati
dengan penggunaan membran HD biokompatibel dan relativitas dialisat tively murni, menunjukkan
bahwa prosedur HD sendiri memulai jalur metabolisme tertentu yang mengarah ke kedua penurunan
sintesis protein dan peningkatan protein breakdown [37,51]. Selain itu, REE pada pasien ESRD adalah
bulu- meningkat HD, bahkan menggunakan membran biokompatibel [52]. Berikut HD, berkurang
karbohidrat dan dipercepat lipid dan oksidasi asam amino juga diamati.

3. PENILAIAN GIZI BURUK PADA PENDERITA KRONIS GINJAL PENYAKIT

Sebelum memulai intervensi gizi, penting untuk memahami status gizi di CKD dan ESRD pasien. Berbagai
alat dan teknik yang tersedia untuk menilai status gizi pada pasien CKD ditunjukkan pada Tabel 1.
Sebuah penanda gizi yang ideal dan dapat diandalkan harus baik memprediksi klinis penting out- datang
atau mengidentifikasi pasien yang harus menerima manajemen gizi. Selama bertahun-tahun,
nephrologists telah khawatir tentang validitas penanda biologis yang digunakan untuk mengevaluasi
status gizi di CKD dan ESRD pasien. penanda klinis yang paling umum digunakan adalah serum albumin.
Sejumlah besar penelitian telah menunjukkan bahwa serum albumin adalah indikator yang dapat
diandalkan status gizi, dan bahwa hal itu juga menampilkan respon penting untuk intervensi gizi [53,54].
Berbeda dengan subyek normal, CKD dan ESRD pasien telah secara substansial diubah distribusi air
tubuh dan pengalaman perubahan sering total volume plasma, yang keduanya diketahui mempengaruhi
omset albumin dan konsentrasi albumin akibatnya serum [55,56]. Selain itu, kondisi inflamasi matory
kronis di CKD dan ESRD pasien yang diketahui mempengaruhi omset albumin [51,55,56]. Meskipun
keterbatasan, albumin serum secara rutin dinilai untuk mengidentifikasi toko protein dan status gizi
berpotensi rendah CKD dan ESRD pasien. Serum pra-albumin dan transferin dapat alternatif serum
albumin sebagai penanda gizi di CKD dan ESRD pasien. tanda tersebut tampaknya memiliki keunggulan
tertentu dalam bahwa mereka memberikan respon awal terhadap perubahan nutrisi dan mereka dapat
lebih tepatnya diukur. Namun, kedua serum pra-albumin dan transferin serum juga dipengaruhi oleh
kondisi peradangan. Pre-albumin diekskresikan melalui ginjal dan transferin berkaitan erat dengan
metabolisme besi. Baik ini telah dipelajari secara mendalam seperti albumin di CKD dan ESRD pasien
[57-59] dan selanjutnya, itu mahal di beberapa negara untuk memeriksa mereka secara teratur.

konsentrasi homosistein dapat mencerminkan status gizi di ESRD [60,61]. Meskipun

hyperhomocysteinemia hadir di sebagian besar CKD dan ESRD pasien, kadar plasma homosistein yang
tinggi pada pasien CKD dengan status gizi yang tepat dari pada pasien malnutrisi. Selain itu, tingkat
homocysteine plasma berbanding terbalik dengan SGA dan berkorelasi positif dengan albumin serum
dan asupan protein. Pengukuran toko protein somatik dapat digunakan untuk penilaian status gizi pada
pasien ESRD. Antropometri, ramping pengukuran massa tubuh dengan dual absorptiometry energi X-ray
(DEXA) atau total nitrogen tubuh (TBN) telah dipelajari pada populasi ini [51]. DEXA tampaknya menjadi
metode komposisi tubuh yang paling dapat diandalkan untuk mengevaluasi populasi ESRD. Hal ini
bergantung pada asumsi yang lebih sedikit mengenai pengaruh status cairan pada pengukuran massa
lemak dibandingkan dengan bioelektrik analisis pedance im- (BIA) [62]. BIA telah dilaporkan dikenal
sebagai metode yang akurat.
BIA telah dilaporkan dikenal sebagai metode yang akurat untuk mengukur massa tubuh bersandar TBN,
yang dianggap sebagai teknik standar emas. Teknik ini juga dipengaruhi oleh keterbatasan ESRD terkait
[63]. penilaian global subjektif (SGA) telah juga diperkenalkan untuk evaluasi klinis secara keseluruhan,
termasuk penilaian dari berat badan dan berat badan perubahan, asupan makanan, gejala
gastrointestinal, dan status fungsional. SGA telah berkorelasi relatif baik dengan langkah--langkah tujuan
status gizi di CKD dan pasien ESRD [64,65]. Namun, SGA belum prediktor yang dapat diandalkan derajat
uremik kekurangan gizi. Selanjutnya, untuk mengatasi kurangnya objektivitas, standarisasi pedoman dan
pengalaman sangat penting untuk SGA [64].

4. PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN KRONIS GINJAL PENYAKIT TERKAIT GIZI BURUK

Sejak uremic gizi buruk merupakan faktor yang paling penting untuk hasil klinis yang buruk pada pasien
ESRD, strategi baru untuk pengobatan atau pencegahan harus bekerja (Tabel 2). Mengingat patogenesis
kompleks dan multifaktorial uremik malnutrisi, pembentukan pendapat tentang pengobatan dan
pencegahan tidak mudah. Asupan gizi yang tidak memadai dan ditumpangkan kondisi cal obat- berpikir
untuk memainkan peran utama dalam tumbuh tidak wasting gizi dan protein energi, meskipun uremia
per se dan modalitas pengobatan yang juga dapat mengganggu metabolisme protein. Jumlah dan / atau
rute asupan protein dan energi harus dipertimbangkan berdasarkan status fungsional ginjal; tidak
seperti pasien CKD predialysis, pasien ESRD pada dialisis didorong untuk menjaga asupan protein dan
energi yang memadai. Oleh karena itu, sering komprehensif diet konseling oleh nephrologists dan ahli
gizi penting

Koreksi asidosis metabolik pada pasien CKD dapat meningkatkan komplikasi-gizi terkait, seperti
keseimbangan nitrogen [66,67]. Terapi uremik asidosis harus bertujuan untuk menjaga tingkat
bikarbonat serum sebagai dekat dengan senormal mungkin, misalnya 22 - 26 mmol / L. Cara terbaik
untuk memulai terapi adalah dengan natrium lisan bikarbonat (1 tablet 3 kali sehari) dan untuk
meningkatkan dosis yang diperlukan [4]. Tablet biasa 650 mg natrium bikarbonat mengandung 7,5 mmol
alkali. Untuk pasien yang mengalami ketidaknyamanan lambung dengan natrium bikarbonat, solusi
Shohl ini, campuran sodium sitrat dan asam sitrat, berguna. Pada ESRD pasien dipertahankan pada
dialisis, penambahan alkali dari dialisat baik sebagai bikarbonat dalam HD atau laktat di PD dapat
digunakan [44]. Sejak produksi asam endogen, yang tergantung pada diet, merupakan faktor penting
yang terkait dengan uremik asidosis, konsumsi sayuran dan buah-buahan hasil dalam produksi bersih
alkali yang cenderung menunda perkembangan uremik asidosis. Namun, pengembangan hiperkalemia
yang dihasilkan dari konsumsi makanan yang mengandung kandungan kalium yang tinggi adalah
kekhawatiran. terapi diuretik dan hipokalemia berikutnya juga dapat menunda terjadinya asidosis,
karena ini cenderung untuk merangsang produksi amonia. Setelah tanda-tanda awal uremik malnutrisi
terdeteksi, suplementasi aktif oleh rute enteral atau parenteral harus dipertimbangkan. Meskipun hasil
yang bertentangan dari suplementasi gizi oral pada pasien dialisis, protein lisan, tablet asam amino atau
suplemen energi bisa dicoba. Menurut beberapa laporan, secara signifikan meningkatkan konsentrasi
serum albumin suplementasi asam amino oral pada pasien HD dan suplementasi gizi lisan ditingkatkan
beberapa parameter gizi, termasuk albumin serum dan serum konsentrasi pra-albumin, pada pasien HD
kurang gizi [68,69]. Sebagai terapi nutrisi tambahan pada CKD dan ESRD pasien, stimulan nafsu makan
seperti megesterol asetat dapat juga dianggap, meskipun dosis dan efek samping profil yang sesuai
tetap harus dievaluasi dalam obat ini [70]. strategi baru seperti hormon anabolik dan obat anti-
inflamasi, bersama dengan suplementasi gizi lisan konvensional, dapat memberikan dukungan untuk
beberapa populasi pasien. Rekombinan hormon pertumbuhan manusia (rhGH) administrasi telah
disarankan dan telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam keseimbangan nitrogen, serum
albumin, serum transferin dan IGF-1 konsentrasi yang [71]. Rekombinan manusia IGF-1 (rhIGF-1) juga
telah diusulkan sebagai agen anabolik, tetapi efek samping dari agen ini menjadi perhatian pada pasien
CKD [72]. Seperti yang telah disebutkan di atas, peradangan kronis merupakan faktor katabolik penting
dan intervensi baru untuk memblokir efek samping peradangan telah diusulkan. Karena obat-obat anti-
inflamasi seperti thalidomide dan COX-2 inhibitor akan secara teoritis membantu melalui tindakan
penghambatan pada produksi TNF-α dan ekspresi COX-2, strategi tersebut perlu dievaluasi dalam waktu
[51]. Pada pasien dialisis, program gizi yang memadai dapat menyebabkan peningkatan status gizi hanya
ketika dosis dialytic optimal telah ditetapkan, stimulus katabolik mungkin hadir telah dinetralkan, dan
obat-obatan dan prosedur yang mengurangi nafsu makan dihindari [73]. Namun, meningkatkan dosis
atau menggunakan dialisis highflux atau hemodiafiltration dengan regenerasi online ultrafiltrate
tampaknya tidak meningkatkan status gizi.

Jika suplemen gizi enteral tidak tersedia atau efektif, nutrisi parenteral intradialytic (IDPN)
direkomendasikan untuk pasien dialisis kekurangan gizi. Tidak seperti studi awal menunjukkan hasil yang
bertentangan tentang efek menguntungkan dari IDPN, IDPN baru-baru ini dilaporkan untuk
mempromosikan peningkatan yang kuat di seluruh proteolisis tubuh dan peningkatan yang signifikan
dalam lengan sintesis protein otot pada pasien HD kronis [74]. Pada pasien PD kekurangan gizi, hasil
yang bertentangan menggunakan asam amino dialisat sebagai intervensi gizi telah dilaporkan.
Peningkatan transferrin serum dan konsentrasi protein total sebagai manfaat dari asam amino dialisat
telah dilaporkan [75]. Karena peningkatan konsentrasi nitrogen urea darah terkait dengan eksaserbasi
gejala uremik dan asidosis metabolik merupakan komplikasi dari penggunaan dialisat asam amino,
intervensi ini harus dipertimbangkan hanya pada pasien PD dengan gizi buruk. Penggunaan kedua IDPN
dan AAD pada pasien ESRD perlu studi lebih untuk mengevaluasi efek menguntungkan jangka panjang.
Selain itu, tidak ada data yang menunjukkan bahwa suplemen gizi aktif melalui saluran pencernaan lebih
rendah daripada suplemen parenteral pada populasi dialisis [51]. Bukti dari skala besar, studi intervensi
gizi yang dirancang dengan baik di CKD dan ESRD pasien dengan uremik gizi buruk sangat dibutuhkan.
Aktivitas fisik, serta total asupan protein harian, adalah prediktor terkuat dari jumlah massa tubuh
ramping. Meskipun hasil yang bertentangan, olahraga tampaknya membawa perbaikan yang signifikan
dalam pelemahan otot, kekuatan otot, pertengahan paha dan pertengahan lingkar lengan, berat badan,
dan CRP pada pasien terapi pengganti ginjal relatif terhadap non-berolahraga pasien [76]. Durasi
pelatihan lagi atau teknik analitis lebih sensitif diperlukan sebelum rejimen latihan tersebut dapat
direkomendasikan sebagai terapi untuk uremik kekurangan gizi.

5. KESIMPULAN

Sejak uremic malnutrisi pada pasien dengan CKD, status gizi semakin memburuk sebagai fungsi ginjal
memburuk. Malnutrisi dalam populasi ini diasosiasikan dengan peningkatan angka morbiditas dan
mortalitas, serta dengan berbagai faktor yang sudah ada. Oleh karena itu, sangat penting untuk
mengidentifikasi, mengobati dan mencegah kondisi diasosiasikan dengan hasil klinis yang buruk.
Meskipun pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme patofisiologi dari uremic kekurangan gizi dan
perbaikan yang dilakukan di dukungan nutrisi, kondisi gizi CKD dan ESRD pasien tetap tidak bisa
penyebab signifikan keprihatinan. strategi terapi multimodal harus dipertimbangkan ketika tanda-tanda
pertama dari kekurangan gizi yang diamati. Lebih penting lagi, perlu untuk mencari secara aktif untuk
penyakit ginjal karena diagnosis dini dan pengobatan dapat meningkatkan prognosis untuk pasien CKD
dan mengurangi biaya ekonomi terhubung dengan pengobatan