Anda di halaman 1dari 61

PEDOMAN

PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS


RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN


KABUPATEN KEBUMEN
2019
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
RSUD Dr. SOEDIRMAN
Jl.Lingkar Selatan Muktisari Kebumen Telp : 0287 381101,Fax :
0287 385274

Email : rsud @ kebumen.go.id kode pos. 54351

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT


UMUM DAERAH Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib


administrasi dan tata kelola klinis serta
peningkatan mutu dan pelayanan di rekam medis,
maka perlu dibuat pedoman pelayanan instalasi
rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang


Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara;
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
9. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lemxbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 7
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor
127);

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN


PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN.
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:


1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakui oleh pemerintah
republik indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang
bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk
sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis
sesuai surat penugasan klinisnya
4. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi.
5. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
6. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
7. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis profesional yang
langsung memberikan asuhan kepada pasien yaitu staf medis, dokter,
keperawatan, bidan, apoteker, gizi, ahli anastesi, fisioterapis, staf
psikologi dan lain – lain yang memiliki kompetensi dan kewenangan
terhadap pasien terkait.

Pasal 2
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis harus dibuat lengkap,singkat dan jelas


2. Isi rekam medis mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
Pasal 3
PENDAFTARAN

1. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis dan


penunjang medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.
2. Setiap pasien RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen hanya
memiliki satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik
pelayanan rawat jalan, inap, penunjang maupun IGD.
3. Acuan pendaftaran untuk pasien di atas 17 tahun menggunakan KTP
(Kartu Tanda Penduduk) , sedangkan untuk pasien dibawah umur 17
tahun mengisi formulir pendaftaran.
4. Penulisan nama pasien tidak menggunakan sebutan gelar, pangkat
maupun jabatan
5. Penulisan nama untuk pasien yang hanya mempunyai satu kata
ditambahkan dengan menuliskan bin dan nama ayahnya dibelakang
nama pasien.
6. Jam buka poliklinik rawat jalan
Senin – kamis 07.00 – 11.00
Jumat 07.00 – 10.00
Sabtu 07.00 – 10.30
7. Standar lama penerimaan pasien lama rawat jalan maksimal 10
menit,mulai dari pasien melakukan pendaftaran sampai rekam medis
terdistribusi di poliklinik yang dituju
8. Standar pelayanan penerimaan pasien lama rawat inap maksimal 15
menit,di mulai dari pasien mendaftar sampai pasien menuju bangsal
rawat inap

PASAL 4
PENYIMPANAN DAN PENGARSIPAN

1. Ruang penyimpanan rekam medis dilengkapi dengan sarana


pengamanan yang memadai, terpisah dengan ruang lain dan ditangani
oleh petugas rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat (sentralisasi)
3. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal
Digit Filing yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor
rekam medis pada 2 angka kelompok akhir
4. Petugas rekam medis bagian filing bertanggung jawab atas
penyimpanan Dokumen rekam medis aktif dan in aktif, termasuk
rekam medis pasien meninggal dunia.
5. Petugas rekam medis bagian asembling bertanggung jawab atas
kelengkapan isi formulir serta penyusunan formulirnya berdasarkan
tata urutan formulir yang disepakati.

PASAL 5
PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk


kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus
sesuai aturan.
2. Pengambilan dokumen rekam medis dari tempat penyimpanan harus
menggunakan slip peminjaman / tracer.
3. Peminjam dan pengembalian dokumen rekam medis dituliskan pada
buku peminjaman rekam medis.
4. Petugas rekam medis bagian pendistribusian bertanggung jawab atas
pendistribusian dokumen rekam medis
5. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan rawat inap
harus dilakukan analisa kelengkapan ( kuantitatif / kualitatif ) oleh
petugas rekam medis.
6. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan paling lambat 10
menit setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
7. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis.
8. Dokumen rekam medis rawat inap harus kembali ke unit rekam medis
tidak lebih dari 2 x 24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit.
9. Dokumen rekam medis rawat jalan harus kembali ke unit rekam
medis tidak lebih dari 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan.

PASAL 6
KODING

1. Unit Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing


dari diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat
darurat, rawat inap dan pemeriksaan penunjang
2. Untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD-10 (Internasional
Classification of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan
menggunakan ICD-9 CM (Internasional Classification of Desease
revition 9 Clinical Medicine)
3. Penulisan singkatan atau simbol pada dokumen rekam medis harus
sesuai dengan buku Singkatan dan Simbol yang berlaku.

PASAL 7
PELAPORAN

1. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan


menggunakan sistem komputerisasi
2. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian dan membuat analisis ketidaklengkapan pengisian catatan
medis
3. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD
dr. Soedirman Kabupaten Kebumen.
4. Rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang ditetapkan.

PASAL 8
RETENSI DAN PEMUSNAHAN

1. Retensi dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan


yang berlaku.
2. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia
yang dibentuk oleh menajeman RSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen ( tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri )

PASAL 9
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan dokumen rekam


medis sedangkan berkas dokumen rekam medis adalah milik rumah
sakit
2. Isi rekam medis pasien diberikan kepada pasien dalam bentuk
ringkasan pulang.
3. Pada pelayanan rawat inap salinan ringkasan pulang diberikan
kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan yang
bertanggungjawab atas kelanjutan pelayanan kesehatan pasien.
4. Rekam medis dapat digunakan untuk :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti proses penegakan hukum
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan
e. Statistik kesehatan
5. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan
identitas yang sah, sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam
Medis.
6. Penjelasan isi rekam medis pasien hanya dilakukan oleh dokter,
dokter gigi atau dokter spesialis yang merawat pasien.
7. Unit Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait,
mahasiswa sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib
menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis.
8. Hasil penelitian mahasiswa magang tidak diperkenankan
menyebutkan identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis
9. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset dan penelitian
yang bukan dari staf medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
harus memperoleh persetujuan dari Direktur RSUD dr. Soedirman
Kabupaten Kebumen.
10. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit kecuali atas
permintaan pengadilan disertai surat kuasa khusus dan izin tertulis
dari direktur.
11. Permintaan informasi medis untuk kepentingan visum et repertum
harus disertai surat resmi yang ditanda tangani oleh pejabat yang
berwenang.
12. Tidak sembarangan memberikan password komputer pada orang lain.
13. Untuk permintaan data pasien maupun permintaan pengisian data
dari asuransi dan informasi pasien dilakukan di ruang rekam medik.

BAB II

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 10

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan diKebumen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN

WIDODO SUPRIHANTORO
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah unit organissasi pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna kepada
masyarakat yang meliputi pelayanan yang bersifat preventif, kuratif
maupun rehabilitatif.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman sebagai Rumah
Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen
mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya pelayanan kesehatan
secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan, pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu
dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan
upaya rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap
pasien wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap
tindakan pelayanan medis kepada pasien tersebut secara kronologis
yang disebut dengan Rekam Medis. Dengan Rekam Medis, pelayanan
medis mempunyai bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan.
Untuk mendukung kegiatan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen, diperlukan adanya unit
pelaksana teknik untuk pelayanan Rekam Medis.
Dalam peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor : 14
tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen telah dibentuk
Seksi Rekam Medis dan Rujukan. Seksi Rekam Medis dan Rujukan
bertugas melaksanakan perencanaan kegiatan, menghimpun,
memelihara, mensistematisasikan pelaksanaan administrasi,
registrasi pasien, catatan rekam medis dan menyelenggrakan
pelaksanaan rujukan.
Instalasi Rekam Medis dan Rujukan berfungsi menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kabupaten kebumen dalam pelaksanaan urusan
administrasi dan registrasi pasien, rekam medis dan rujukan serta
penyimpanan dokumen medis, Surat Keterangan Medis dan
pelaporan. Untuk dapat melaksanakan fungsi Instalasi Rekam Medis
Dan Rujukan tersebut, maka telah dirumuskan Visi, Misi dan Motto
Seksi Rekam Medis dan Rujukan sebagai berikut:
VISI :
Terwujudnya pusat informasi medik di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedirman Kabupaten Kebumen yang cepat, tepat, akurat dan
lengkap sehingga dapat memberikan kepastian hukum bagi
penyelenggara pelayanan Rumah Sakit dan bagi penderita yang
mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
MISI :
1. Menyelenggarakan Pencatatan dan Pelayanan Rekam Medis yang
cepat, tepat dan akurat terhadap pelanggan;
2. Menyelenggarakan Rekam Medis yang dapat difungsikan untuk
pelayanan, pendidikan, penelitian dan riset di bidang kesehatan;
3. Menyelenggarakan sistem pelaporan, dokumen data medis untuk
perlindungan hukum bagi tenaga rumah sakit dan pasien;
4. Meningkatkan sumber daya manusia dan kesejahteraan bagi
tenaga rekam medis.
MOTTO
“Rekam Medis adalah Jiwa Pelayanan Rumah Sakit”
FUNGSI DAN KEWENANGAN
Dalam mengemban misi Instalasi Rekam Medis dan Rujukan tersebut
di atas, maka Instalasi Rekam Medis dan Rujukan mempunyai fungsi
dan kewenangan sebagai berikut:
 Fungsi Perencanaan
Menetapkan sasaran dan kebijakan program-program/kegiatan di
Seksi Rekam Medis dan Rujukan Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kabupaten Kebumen.
 Fungsi Pengorganisasian
Menetapkan format organisasi dan pengorganisasian kegiatan
pelayanan dokumen rekam medis dan leporan hasil kegiatan
pelayanan medis di Seksi Rekam Medis dan Rujukan.
 Fungsi Kepemimpinan
Memotivasi dan membina kepada staf dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan administrasi Instalasi Rekam Medis dan Rujukan.
 Fungsi Pengawasan
Mengevaluasi kualitas dan kuantitas kegiatan pelayanan dokumen
medis dan pelaporan di Instalasi Rekam Medis dan Rujukan, serta
evaluasi anggaran dan sumbernya.
 Fungsi Pendidikan dan Pelatihan
Melakukan pendidikan dan pelatihan bagi tenaga-tenaga di
lingkungan Instalasi Rekam Medis dan Rujukan dalam rangka
peningkatan kemampuan SDM.
 Fungsi Penyuluhan
Melakukan penyuluhan tentang materi-materi yang berkaitan
dengan bidang tugas Instalasi Rekam Medis dan Rujukan kepada
masyarakat Rumah Sakit.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan dibuatnya buku Pedoman Instalasi Pelayanan Rekam
Medis ini adalah tersedianya pedoman dalam praktek
penyelenggaraan fungsi pelayanan rekam medis di RSUD dr.
Soedirman Kebumen.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Pendaftaran Pasien
2. Pembuatan dan Peminjaman Dokumen Rekam Medis
3. Pengurutan dan Penataan Dokumen Rekam Medis
4. Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
5. Penyimpanan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
6. Koding Diagnosa dan Tindakan
7. Pelaporan Rumah Sakit
8. Pelayanan Surat Keterangan Medis.
D. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah proses penerimaan dan pendaftaran
pasien serta proses pencatatan identitas agar pasien terdaftar
sebagai pasien di RSUD dr. Soedirman Kebumen. Pendaftaran
pasien dilakukan di TPPRJ, TPPGD, dan TPPRI dengan memasukan
identitas sosial ke dalam SIM RS.
3. Pembuatan dan Peminjaman Dokumen Rekam Medis
Pembuatan dokumen rekam medis adalah pembuatan dokumen
rekam medis untuk pasien yang pertama kali mendaftar di rumah
sakit atau untuk pasien yang dokumen rekam medisnya sudah
dimusnahkan.
Peminjaman dokumen rekam medis adalah peminjaman dokumen
rekam medis lama untuk kepentingan pengobatan, penelitian,
pendidikan, audit medis, pembuatan surat keterangan medis, dan
aparatur penegak hukum.
4. Pengurutan dan Penataan Dokumen Rekam Medis
Pengurutan dan penataan dokumen rekam medis adalah proses
mengurutkan dan merapikan dokumen rekam medis setelah selesai
pelayanan.
5. Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Analisa kelengkapan dokumen rekam medis adalah proses meneliti
kelengkapan rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif untuk
menjaga mutu rekam medis.
6. Penyimpanan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Penyimpanan dokumen rekam medis adalah proses menyimpan
dokumen rekam medis di ruang penyimpanan ( filing ) setelah
pasien mendapatkan pelayanan.
Pemusnahan dokumen rekam medis adalah proses memusnahkan
dokumen rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
7. Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit adalah proses pembuatan laporan untuk
kepentingan internal dan eksternal sesuai dengan kebutuhan dan
ketentuan perundang-undangan.
8. Koding diagnosa dan tindakan
Koding diagnosa penyakit adalah proses menterjemahkan diagnosa
penyakit yang dituliskan oleh DPJP ke dalam kode ICD 10 WHO
versi 2010.
Koding tindakan adalah proses menterjemahkan tindakan yang
dituliskan oleh DPJP ke dalam kode ICD 9 CM versi 2010.
9. Pelayanan Surat Keterangan Medis
Pelayanan surat keterangan medis adalah proses pembuatan surat
keterangan medis yang meliputi pengisian formulir asuransi,
pembuatan surat keterangan lahir, pembuatan surat keterangan
diagnosa, dan pembuatan visum et repertum.

E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai
peraturan perundangan yang berlaku yaitu sebagai berikut:

N PERATURAN/PERUNDANGA
NOMOR TENTANG
O N
UNDANG-UNDANG
1 36 TAHUN 2009 KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
UNDANG-UNDANG
2 44 TAHUN 2009 RUMAH SAKIT
REPUBLIK INDONESIA
INFORMASI DAN
UNDANG-UNDANG
3 11 TAHUN 2008 TRANSAKSI
REPUBLIK INDONESIA
ELEKTRONIK
SISTEM
1171/MENKES/PER/
4 PERMENKES RI INFORMASI
VI/2011
RUMAH SAKIT
PELAPORAN
PERATURAN BERSAMA 15 TAHUN 2010 DAN
KEMATIAN DAN
5 MENTERI DALAM NEGERI 164/MENKES/PB/I/2
PENYEBAB
DAN MENTERI KESEHATAN 010
KEMATIAN
PERATURAN MENTERI REGISTRASI
161/MENKES/PER/I/
6 KESEHATAN REPUBLIK TENAGA
2010
INDONESIA KESEHATAN
STANDART
1438/MENKES/PER/I
7 PERMENKES RI PELAYANAN
X/2010
KEDOKTERAN
STANDAR PROFESI
377/MENKES/SK/III/
8 KEPMENKES RI REKAM MEDIS
2007
DAN INFORMASI
PEDOMAN TATA
KEARSIPAN
684/MENKES/PER/VI
9 PERMENKES RI DINAMIS
II/2006
DEPARTEMEN
KESEHATAN
PEDOMAN
PERATURAN
631/MENKES/SK/IV/ INTERNAL STAF
10 KEPMENKES RI
2005 MEDIS (MEDICAL
STAFF BYLAWS) DI
RUMAH SAKIT
UNDANG-UNDANG PRAKTIK
11 29 TAHUN 2004
REPUBLIK INDONESIA KEDOKTERAN
PEDOMAN
949/MENKES/SK/VIII
12 PERMENKES RI PENYELENGGARA
/2004
AN SISTEM
KEWASPADAAN
DINI KEJADIAN
LUAR BIASA (KLB)
13 PERMENKES RI 269 TAHUN 2008 REKAM MEDIS
STANDAR
129/MENKES/SK/II/ PELAYANAN
14 PERMENKES RI
2008 MINIMAL RUMAH
SAKIT
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikat Jumlah
tenaga
1 Kepala Unit Rekam D3 Rekam STR 1
Medis Medis
2 Koordinator TPPRJ D3 Rekam STR 1
Medis
3 Koordinator TPPGD D3 Rekam STR 1
dan TPPRI Medis
4 Koordinator Filing D3 Rekam STR 1
Medis
5 Koordinator Asembling D3 Rekam STR 1
dan Analising Rekam Medis
Medis
6 Koordinator Pelaporan D3 Rekam STR 1
dan Pelayanan Surat Medis
Keterangan Medis
7 Staf TPPRJ SMA & D3 SMA 7
Rekam STR 2
Medis
8 Staf TPPGD dan TPPRI SMA & D3 SMA 11
Rekam STR 1
Medis
9 Staf Filing SMA & D3 SMA 7
Rekam STR 3
Medis
10 Staf Asembling dan SMA & D3 SMA 4
Analising Rekam STR 2
Medis
11 Staf Koding D3 Rekam STR 4
Medis
12 Staf Pelaporan D3 Rekam STR 2
Medis
13 Petugas Pelayanan SMA & D3 SMA 1
Surat Keterangan Rekam STR 1
Medis Medis
14 Petugas Distribusi SMA SMA 5
Rekam Medis

Petugas Rekam Medis yang ada di RSUD dr. Soedirman


Kebumen ada 14 orang dengan standar minimal pendidikan DIII
Rekam Medis, untuk tenaga ber pendidikan SMA ada 36 orang.

B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga


No Nama Jabatan Distribusi Pengaturan
Tenaga Jaga
1 Kepala Unit Rekam 1 orang Shif Pagi
Medis
2 Koordinator TPPRJ 1 orang Shif Pagi
3 Koordinator TPPGD dan 1 orang Shif Pagi
TPPRI
4 Koordinator Filing 1 orang Shif Pagi
5 Koordinator Asembling 1 orang Shif Pagi
dan Analising Rekam
Medis
6 Koordinator Pelaporan 1 orang Shif Pagi
dan Pelayanan Surat
Keterangan Medis
7 Staf TPPRJ 10 orang Shif Pagi
8 Staf TPPGD dan TPPRI Pagi 5 orang Shif Pagi,
Sore 2 orang sore,
Malam 2 orang malam
9 Staf Filing Pagi 7 orang Shif pagi
Sore 3 orang dan sore
10 Staf Asembling dan 6 orang Shif Pagi
Analising
11 Staf Koding 4 orang Shif Pagi
12 Staf Pelaporan 2 orang Shif Pagi
13 Petugas Pelayanan Surat 2 orang Shif Pagi
Keterangan Medis
14 Petugas Distribusi 5 orang Shif Pagi
Rekam Medis
BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG INSTALASI REKAM MEDIS

Berikut adalah denah Instalasi Rekam Medis di RSUD dr.


Soedirman Kebumen..

Keterangan :

1. Kursi
2. Rak Penyimpanan
3. Meja
4. Komputer
5. Telepon
6. Pintu
B. Standar Fasilitas

Agar kegiatan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di


Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedirman Kebumen dapat berjalan
optimal, maka perlu didukung dengan sarana, peralatan dan
perlengkapan yang memadai sebagai berikut :

1. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Pengolahan Rekam Medis


No Nama Alat Jumlah Keterangan

Penyimpanan arsip dan


1 Lemari kayu 5 buah
logistik

Penyortiran dokumen
2 Lemari besi 1 buah
sebelum didistribusikan

3 Meja kerja kayu 13 buah Ada

4 Kursi biasa 14 buah Ada

Untuk permintaan surat


5 Kursi duduk set 1 buah keterangan dan medico
legal

6 Komputer 6 buah Ada

7 AC 2 buah Ada

8 Printer laserjet 5 buah Ada

9 Telepon 2 buah Ada

10 Dispenser 1 buah Ada

11 Kulkas 1 buah Ada

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 10 buah Ada

2 Gunting 5 buah Ada

3 Penggaris plastic 5 buah Ada

4 Bolpoint 15 buah Ada

1
5 Kertas HVS 5 rim Ada

6 Pervorator 6 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Penerimaan Rawat Jalan


No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja pendaftaran 6 set Bentuk memanjang

Untuk pendaftaran 9
11 buah
2 Komputer
buah
Untuk scan dokumen 2

3 AC 2 buah Ada

4 Alat Scan 3 buah Ada

5 Printer laserjet 3 buah Ada

6 Telepon 2 buah Ada

7 Kursi putar 1 buah Ada

14
8 Kursi biasa Ada
buah

ATK Jumlah Keterangan

10
1 Steples / Hecter Ada
buah

2 Gunting 2 buah Ada

3 Penggaris plastic 2 buah Ada

15
4 Bolpoint Ada
buah

5 Kertas HVS 5 rim Ada

2
3. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Penerimaan Pasien Rawat
Inap
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja pendaftaran 3 buah Bentuk memanjang

Untuk pendaftaran
2 Komputer 3 buah
pasien

Terletak di dinding
3 AC 1 buah
sebelah timur

Terletak dibawah meja


4 Printer 3 buah
pendaftaran

5 Telepon 2 buah Ada

6 Kursi 5 buah Ada

7 Printer Gelang 2 buah Ada

8 Lemari besi 1 buah Ada

9 Lemari kayu 1 buah Ada

10 Dispenser 1 buah Ada

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 5 buah Kecil

2 Gunting 2 buah Ada

3 Penggaris plastic 2 buah Ada

4 Bolpoint 6 buah Ada

5 Kertas HVS 5 rim Ada

6 Pervorator 2 buah Ada

7 Isi steples 2 dus Ada

3
4. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Penyimpanan dokumen
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja panjang 1 buah Bentuk memanjang

Untuk mengecek data


2 Komputer 3 buah
pasien

3 AC 2 buah Ada

4 AC Sentral 2 buah Ada

5 Printer 3 buah Ada

6 Telepon 2 buah Ada

7 Kursi 6 buah Ada

8 Lemari kayu 2 buah Ada

42 Penyimpanan dokumen
9 Rak besi
buah rekam medis

10 Dispenser 1 buah

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 3 buah Ada

2 Gunting 1 buah Ada

3 Penggaris plastic 1 buah Ada

4 Bolpoint 6 buah Ada

5 Kertas ncr 3 ply 3 dus Ada

6 Pervorator 2 buah Ada

7 Isi steples 1 dus Ada

4
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Sistem Rekam Medis


1. Pemberian Identitas Pasien Anak dan Dewasa
Untuk mendapatkan identitas yang berupa dokumendengan
nomor rekam medis makasetiap pasien harus mendaftarkan diri
ke bagian pendaftaran untuk melakukan registrasi pasien baru (
pasien rawat jalan, rawat inap, IGD ) guna pembuatan data base
file pertama bagi pasien yang bersangkutan. Adapun proses
tersebut adalah:
1. Pengisian formulir data pribadi pasien yang diisi oleh petugas
pendaftarandengan merujuk kepada kartu identitas resmi yang
berlaku misal : (KTP, SIM ) pasien, atau keterangan secara lisan
jika pasien atau keluarganya tidak membawa kartu indentitas.
Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada
saat pertama kali datang ke rumah sakit, dan digunakan untuk
kunjungan berikutnya yang berlaku selamanya.
2. Data tersebut di input ke komputer Medical Record Informasi
System (MRIS) untuk mendapatkan nomor rekam medis.
3. Selanjutnya jika pasien datang baru petugas pendaftaran
menulis nomor rekam medis dan nama pasien kedalam map
dan membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) yang diserahkan
kepada pasein atau keluarga yang mendaftarkan untuk dibawa
jika pasien berobat kembali ke Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kabupaten Kebumen.

2. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir


Yang dimaksud pemberi identitas bayi baru lahir disini
adalah memasukkan data bayi yang baru dilahirkan, dimana
ibunya telah terdaftar sebagai pasien Rumah Sakit Proklamasi
yang kemudian secara otomatis komputer akan menghasilkan
nomor rekam medis baru untuk bayi tersebut dan data bayi ini
langsung dimasukkan ke pendaftaran pasien rawat inap.Proses
pemberian identitas bayi lahir:

5
1. Penomoran rekam medis bayi baru lahir
Bayi yang baru lahir segera di daftarkan oleh pihak keluarga
pasien ke unit pendaftaran rawat inap dengan membawa surat
keterangan lahir dari VK. Keterangan yang dilaporkan:
a. Nama dan nomor RM ibu bayi
b. Jenis kelamin
c. Jam lahir bayi
d. Dokter anak yang merawat
Data diinput ke komputer dan mendapatkan nomer rekam
medis serta ruang perawatan perinatologi / perawatan bayi
baru lahir.
2. Pembuatan Ringkasan Masuk dan keluar bayi
Ringkasan masuk dan keluar (CM 1) untuk bayi sama dengan
rekam medis anak – anak dan dewasa. Seorang bayi haruslah
dianggap individu yang mempunyai catatan tersendiri dan
catatan tersebut didimpan secara terpisah dengan rekam
medis ibunya. Oleh karena itu merupakan hal yang penting
untuk semua keterangan pengenalan pada rekam medis bayi.
3. Riwayat Kelahiran
Dokter atau bidan yang menolong melahirkan bayi
bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran. Riwayat
yang lengkap mencakup riwayat ibu dan riwayat kelahiran.
4. Identitas bayi
Sebagai bukti tertulis bahwa bayi yang lahir telah mempunyai
identitas dengan cara membuat cap kaki bayi kanan kiri, dan
pemberian gelang nama kepada bayi dengan disaksikan oleh
dokter atau bidan di ruang perawatan ruang bayi.

3. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya adalah memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien
yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah /
memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Prinsip utama
yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : Nama Pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan

6
demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis
akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:
 Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata
atau lebih;
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah), apabila hanya terdiri dari satu kata
Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan:
a. Nama ditulis huruf cetak dan diikuti ejaan yang
disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn. Sesuai dengan statusnya;
c. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya


karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan
seringnya seseorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan
menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis
untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan
apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk
keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai penulisan
nama seorang pasien memakai ejaan yang disempurnakan.

4. Sistem Penomoran
Sistem Penomoran Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedirman Kabupaten Kebumen menggunakan sistem Unit
Numbering System yaitu suatu sistem penomoran dimana sistem
ini memberikan satu penomoran rekam medis pada pasien berobat
jalan maupun rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang
berkunjung mendapatka satu nomor pada saat pertama kali
pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan untuk selamanya
untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu
nomor. Keuntungan dengan menggunakan unit numbering system
adalah informasi medis dapat berkesinambungan.

7
5. Indeks Utama Pasien (IUP)
Indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat, maka indeks utama pasien
akan dapat membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan. Indeks utama pasien merupakan kunci utama pasien,
sehingga mutlak harus dibuat baik pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun gawat darurat. Cara pemberian nomor pada pasien baru
adalah sebagai berikut :
1. Petugas pendaftaran pasien baru mewawancara pasien dan
menanyakan identitas diri pasien;
2. Petugas memasukkan data diri pasien ke dalam Indeks Utama
Pasien(IUP) ke komputer.
3. Petugas memberikan nomor rekam medis baru setelah melihat
nomor yang sebelumnya yang tertera pada IUP komputer.
4. Petugas membuatkan Kartu Indeks Berobat (KIB) pasien yang
harus dibawa setiap pasien berobat ke Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen.
IUP di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen sudah menggunakan sistem komputerisasi, petugas
rekam medis langsung memasukkan data pasien ke dalam
komputer, kemudian pasien di beri kartu berobat (KIB) yang
harus dibawa setiap pasien berobat ke Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen.

B. Prosedur Rekam Medis


1. Rawat Jalan
Sistem Pelayanan Rekam Medis di Tempat Penerimaan
PasienRawat Jalan (TPPRJ)
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
merupakan tempat dimana antara pasien dan petugas rumah
sakit melakukan kontak yang pertama kali atau awal dari semua
pelayanan di rumah sakit dilakukan disini. Hal ini berarti bahwa
persepsi masyarakat pengguna jasa rumah sakit terhadap baik
dan buruknya pelayanan ditentukan disini. Oleh karena itu, di

8
tempat ini harus ditempatkan petugas-petugas yang ramah dan
siap memberikan pelayanan terhadap masyarakat pengguna jasa
tersebut serta disiapkan tata kerja atau mekanisme kerja yang
tertib, rapi, teliti, cermat dan tanpa kesalahan serta tidak
diberinya kesempatan pasien menunggu terlalu lama di loket
pendaftaran.
Pelayanan di TPPRJ bersifat administratif dan dokumen
administrasi yang digunakan itu bersifat rahasia. Hal ini
dikarenakan isi dokumen rekam medis memuat keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada seorang pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Ciri pelayanan
administratif adalah tertib, rapi dan teliti, selain itu karena yang
dihadapi adalah orang yang sedang sakit, maka diupayakan
pelayanan yang cepat dengan tanpa banyak pertanyaan dan
diusahakan sesedikit mungkin melakukan kesalahan.
Dalam hal pelayanan dokumen rekam medis, TPPRJ
merupakan tempat penyediaan dokumen baru sekaligus
pemberian nomor rekam medis bagia pasien kunjungan pertama
dan pencarian nomor rekam medis lama bagi pasien kunjungan
ulang. Oleh sebab itu manajemen pemberian nomor rekam medis
dilakukan disini dengan menggunakan sistem Unit Numbering
System yaitu sistem pasien memperoleh satu nomor rekam medis
pada saat kunjungan yang pertama kali dan nomor tersebut akan
digunakan seterusnya untuk kunjungan berikutnya.
Tugas pokok dan fungsi TPPRJ yaitu:
1) Melakukan pendaftaran pasien rawat jalan
2) Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen rekam medis
3) Memberikan nomor rekam medis
4) Memberikan informasi lainnya yang dibutuhkan oleh pasien
atau pelanggan lainnya.

9
SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANANNYA SEBAGAI BERIKUT:
1) DISKRIPSI KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok di TPPRJ adalah:
a) Sebelum loket dibuka pada pukul 07.00 WIB, petugas
pendaftaran menyiapkan catatan-catatan dan dokumen
rekam medis meliputi:
i. KIB (Kartu Identitas Berobat) Pasien
ii. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
b) Loket pendaftaran dimulai pukul 07.00 WIB s/d 11.00
WIB untuk hari senin s/d kamis, pukul 07.00 WIB s/d
10.00 WIB untuk hari jumat dan pukul 07.00 WIB s/d
10.30 WIB untuk hari sabtu. Setiap pasien yang
mendaftar, dipastikan terlebih dahulu apakah pasien
tersebut sudah pernah berobat ke rumah sakit ini atau
belum. Selain itu, ditanyakan juga kepada pasien
mengenai poliklinik yang akan dituju.
c) Apabila pasien sudah pernah berobat, pasien diminta
untuk menunjukkan KIB-nya. Apabila pasien lupa
membawa KIB, data identitas pasien akan dicari
melalui IUP yang sudah terkomputerisasi.
d) Bila pasien baru pertama kali berobat (belum pernah
berobat), maka pasien akan dibuatkan KIB baru. KIB
ini berupa kartu yang dicetak. Sebelum mencetak
sebelumnya data identitas pasien harus diisikan
terlebih dahulu pada komputer dengan lengkap dan
benar.
e) Tanyakan keluhan utama pasien atau akan berobat ke
poliklinik bagian mana. Untuk pasien umum, setelah
mengetahui poliklinik yang dituju, pasien membayar
jasa pelayanan rawat jalan di loket pembayaran dan
kemudian pasien menunggu panggilan di poliklinik
tujuan. Sedangkan untuk pasien BPJS, setelah
mendaftar pasien dipersilahkan duduk kembali untuk
menunggu SEP / Jaminan dari petugas pendaftaran
BPJS. Setelah mendapatkan SEP dari petugas,

10
kemudian pasien menunggu panggilan di poliklinik
tujuan.
2) FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT
a) Bagian Assembling, bertanggung jawab terhadap:
i. Penyediaan dokumen rekam medis
ii. Kebenaran pemberian dan urutan nomor rekam
medis serta kelengkapan dokumen rekam medis
iii. Pencatatan penggunaan dan pengendalian
dokumen rekam medis
b) Bagian Filing, bertanggung jawab dalam hal:
i. Pencarian dokumen rekam medis lama, dan
ii. Penyerahannya ke TPPRJ untuk di distributorkan
ke poliklinik
c) Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik), bertanggung jawab
dalam hal:
i. Menerima dokumen rekam medis dengan
menandatangani ekspedisi dokumen rekam medis
ii. Memeriksa pasien dan mengisi / mencatat hasil
pemeriksaan pada dokumen rekam medis secara
lengkap dan benar dengan membubuhkan tanda
tangan sebagai pertanggungjawaban petugas.
d) Kasir (Keuangan), bertanggung jawab dalam hal:
i. Penerimaan uang pembayaran jasa pelayanan
rawat jalan sesuai dengan tarif pemeriksaan rawat
jalan
ii. Pembuatan bukti pembayaran yang diserahkan
kepada pasien dan diarsip
e) Pelayanan BPJS, bertanggung jawab dalam hal:
i. Memberikan penjelasan prosedur pelayanan
kesehatan bagi peserta bpjs
ii. Dalam hal pelayanan rekam medis sama dengan
pasien umum lainnya
3) INFORMASI YANG DIPERLUKAN OLEH MANAJEMEN
Setiap harinya di bagian TPPRJ harus dapat menghasilkan
informasi yang digunakan menajemen rumah sakit untuk
berbagai keperluan, informasi tersebut yaitu:
a) Jumlah kunjungan pasien rawat jalan (baru dan lama)

11
b) Jumlah kunjungan rawat jalan pasien BPJS
c) Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan
d) Jenis-jenis pelayanan rawat jalan
e) Petugas Instalasi Rawat Jalan yang bertanggung jawab
terhadap pasien dan dokumen rekam medis
f) Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
kesehatan di IRJ masing-masing
4) DOKUMEN YANG DIGUNAKAN
Untuk menyelenggarakan pendaftaran pasien rawat jalan,
maka dokumen yang akan digunakan yaitu:
a) KIB (Kartu Identitas Berobat) Pasien
b) Dokumen rekam medis
5) CATATAN YANG DIGUNAKAN
Selain dokumen di atas, diperlukan catatan-catatan
sebagai berikut:
a) Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
(komputerisasi)
b) Buku ekspedisi
6) JARINGAN PROSEDUR YANG MEMBENTUK SISTEM
Penyiapan dokumen rekam medis dan catatan yang akan
dibutuhkan oleh TPPRJ. Sistem diloket ini terbentuk oleh
adanya prosedur-prosdur berikut ini:
a) Penerimaan pasien oleh TPPRJ
b) Pencatatan data dasar pasien ke dalam komputer dan
dokumen rekam medis
c) Pemberitahuan dan penerimaan dokumen rekam medis
antara TPPRJ dan bagian filing
d) Distribusi dokumen rekam medis ke poliklinik tujuan
oleh petugas distribusi dokumen rekam medis.
7) UNSUR-UNSUR PENGENDALI
Untuk menjamin terselenggaranya sistem pendaftaran
rawat jalan berjalan dengan baik, maka unsur-unsur di
bawah ini harus dilaksanakan, antara lain:
a) Digunakan IUP secara komputerisasi untuk pencarian
rekam medis pasien lama
b) Digunakan tracer untuk pengambilan dokumen rekam
medis lama

12
c) Digunakannya buku ekspedisi dokumen rekam medis
rawat jalan
2. Rawat Inap
Sistem Pelayanan Rekam Medis di Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) atau
admission office merupakan tempat pengaturan rawat inap
dilakukan sehingga informasi lokasi ruangan (ruang rawat
inap) pasien yang dirawwat inap dapat diperoleh disini. Pasien
yang dirawat inap berasal dari IRJ atau IGD. TPPRI buka 24
jam.
Pasien yang akan dirawat inap akan memperoleh
informasi di ruang rawat inap mana dan kelas berapa yang
masih kosong sesuai dengan keinginan dan kemampuana
pasien. Halini ditentukan bersama-sama antara petugas dan
keluarga pasien atau yang menanggung pembayaran. Oleh
karena itu persetujuan rawat inap dilakukan disini juga.
Selain itu, pengunjung rumah sakit dapat bertanya di
ruang manakah pasien yang akan dijenguk. Oleh sebab itu,
TPPRI harus selalu melakukan tukar informasi dengan ruang
rawat inap setiap saat tentang pasien yang berada di ruang
rawat inap, pasien yang menginap, keluar dan pindahan atau
dipindahkan.
Tugas dan fungsi TPPRI adalah :
1) Menerima dan mendaftarkan pasien dari poliklinik yang
akan dirawat inap
2) Menyediakan dokumen rekam medis yang sesuai dengan
ruangan yang dituju atau sesuai dengan admission note
3) Menyediakan informasi tentang :
a) Nama-nama pasien yang dirawat inap sesuai dengan
ruang dan kelas perawatannya
b) Tarif rawat inap
c) Pelayanan BPJS
d) Informasi penting lainnya

13
SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANANNYA SEBAGAI
BERIKUT:
1) DESKRIPSI KEGIATAN POKOK
a) Setiap saat petugas memastikan terlebih dahulu
penggunaan tempat tidur di setiap ruang rawat inap
dengan cara menanyakan kepada petugas di ruang
rawat inap
b) Menyiapkan dokumen rekammedis
c) Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission
note
d) Mewawancarai pasien untuk menentukan kelas
perawatan, identitas pasien serta identitias keluarga
pasien yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
e) Mencatat identitas pasien rawat inap ke ruang rawat
inap pada dokumen rekam medis TPPRI
f) Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke ruang
rawat inap
g) Membuat KIB dan IUP untuk pasien baru, kemudian
KIB diserahkan kepada pasien sedangkan IUP secara
otomatis tersimpan dalam komputer.
h) Mencatat di buku registrasi rawat inap
i) Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan
tempat tidur pada setiap ruangan rawat inap
j) Melaporkan data penyakit menular pada Urusan Rekam
Medis per telpon dan surat ke Dinkes (KDRS) dalam
waktu 1x24 jam
2) FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT
a) Fungsi pencatatatan dan pelayanan rawat inap di
Instalasi Rawat Inap, bertanggung jawab terhadap :
i. Sensus harian rawat inap
ii. Keterangan informasi nama-nama penderita yang
dirawat inap termasuk yang dipindahkan atau
pindahan serta jumlah tempat tidur yang tersisa
iii. Kelengkapan catatan dan rekaman hasil anamnese,
pemeriksaan,terapi dan tindakan serta tanda tangan
petugas yang bertanggung jawab

14
iv. Pelaporan penyakit wabah dan menular apabila
ditemukan
b) Fungsi pengendalian dokumen dan nomor RM,
bertanggung jawab terhadap :
i. Pengambilan dokumen RM yang diperlukan sesuai
dengan nomor RM dan kelengkapan dokumen
sesuai dengan penyakit yang diderita pasien atau
ruang rawat inap yang dituju
ii. Pencatatan dan penggunaan nomor RM
3) INFORMASI YANG DIPERLUKAN MANAJEMEN
a) Identitas pasien rawat inap
b) Jumlah pasien rujukan dari luar bila menerima
rujukan langsung
c) Jumlah pasien rawat inap (BPJS, umum)
d) Jumlah tempat tidur kosong dan yang terisi setiap
ruang rawat inap
e) Penanggung jawab TPPRI yang dinas pada hari tersebut
f) Jumlah pasien keluar hidup dan mati
g) Nama-nama pasien yang meninggal

4) DOKUMEN YANG DIGUNAKAN


a) Dokumen rekam medis rawat inap
b) Lembar persetujuan
5) CATATAN YANG DIGUNAKAN
a) Register penerimaan pasien rawat inap
b) Daftar tarif kelas dan kelas rawat inap
c) Catatan dokumen RM rawat inap
d) Buku ekspedisi pengiriman dokumen RM Rawat Inap
e) Daftar penyakit menular dan wabah yang harus
dilaporkan ke Dinkes Kab. Kebumen
6) JARINGAN PROSEDUR YANG MEMBENTUK SISTEM
a) Prosedur penyediaan dokumen RM Rawat Inap di TPPRI
b) Prosedur penerimaan pasien
c) Prosedur pendistribusian dokumen RM dan
pengantaran pasien ke ruang rawat inap

15
7) UNSUR-UNSUR PENGENDALIAN
a) Digunakannya catatan dokumen RM Rawat Inap
b) Digunakannya catatan pemesanan ruang rawat
perawatan
c) Digunakannya catatan kelengkapan identitas pasien di
register Rawat Inap
d) Digunakannya buku ekspedisi dokumen RM Rawat Inap

C. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis


Sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawab di Unit Rekam
Medis, tercantum ketentuan bahwa Unit Rekam Medis berkewajiban
untuk membuat laporan-laporan rutin mengenai kegiatan rumah
sakit terutama mengenai pelayanan medis untuk jajaranManajemen /
Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen guna mendapatkan data dan informasi yang tepat dan
akurat sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan yang
tepat demi pengembangan dan keuntunganrumah sakit. Sub bagian
rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen mengolah data medis dan non medis melalui proses:

1. Assembling
Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan ke
ruang rekam medis harus disusun sesuai ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen dengan mengecek kelengkapannya untuk proses analisa
kuantitatif dan kualitatif.
Tugas pokok dan fungsi Assembling antara lain:
a. Sebagai tempat pengendali penggunaan dokumen rekam medis
serta sebagai pintu pertama penerimaan dokumen rekam
medis yang telah diisi oleh unit di luar rekam medis.
b. Memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis serta
menganalisis dokumen secara kualitatif dan kuantitatif dan
memisahkan dokumen yang tidak lengkap untuk selanjutnya
diletakkan di loker khusus untuk dilengkapi oleh yang
bersangkutan.
c. Menulis Nama dan Nomor Rekam Medis pada Map dan
formulir yang belum lengkap

16
d. Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakitnya kembali
sesuai urutan.
e. Mengurutkan jenis formulir sesuai dengan urutan formulir
atau riwayat pelayanan pasien.

2. Coding dan Indexing


a. Coding
Kegiatan koding adalah penterjemahan diagnosa penyakit,
tindakan/operasi medis dan kodefikasi lainnya berdasarkan
sistem tabulasi kodefikasi yang ditentukan. Kegiatan ini
bertujuan untuk menyamakan intepretasi pada data diagnosa,
tindakan/operasi medik dan data kebutuhan lainnya sehingga
memudahkan untuk proses pengolahan data rekam medis dan
menghindari adanya bias statistik pelaporan.
Kodefikasi pada diagnosa penyakit telah menggunakan
sistem klasifikasi penyakit terbitan WHO (World Health
Organization) yaitu ICD-10. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan International Statical Clasification Deseasses and
Health Problems-10 Revision (ICD-10). Sistem nomencluture ini
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric). Sedangkan kodefikasi pada
tindakan/operasi medik menggunakan sistem kaslifikasi ICD-9
CM. Berbeda dengan ICD-10, ICD-9 CM menggunakan kode
numerik seluruhnya.Dalam aplikasinya proses kodefikasi di
sub bagian rekam medis telah menggunakan ICD-10 dan ICD-
9 CM menggunakan media aplikasi off line sehingga
memudahkan dan mempercepat proses kodefikasi.
Kecepatan dan ketepatan koding diagnosis dan
tindakan/operasi medik sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis), keakuratan dan
kejelasan penulisan diagnosa akan mempengaruhi proses

17
kodefikasi dan keakuratan kode yang ditetapkan nantinya oleh
petugas koding. Apalagi dalam penerapan sistem paket pada
pelayanan kesehatan, dokter dituntut untuk lebih disiplin dan
lebih akurat dalam penentuan diagnosa utama dan diagnosa
lainnya selama temuan pemeriksaan riwayat penyakit pasien.
Dan perlu diingat bahwa hanya ada satu diagnosa utama yang
ditetapkan oleh dokter.
Sedangkan tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis
yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
Cara Penggunaan ICD-10 yaitu:
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
o Intruduction ( pendahuluan )
o Kelompok daftar tabulasi
o Kode kondisi tertentu.
o Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
o Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
o Penggunaan Index Alfabetic
o Susunan
o Kode angka
o Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume
I
3) Petunjuk dasar koding
o Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. III.
o Cari kata dasar ( Lead term )

18
o Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
4) Tentukan kode penyakit tersebut
Sedangkan cara Penggunaan ICD– 9 CM adalah dengan
cara:
1) Susunan buku ICD – 9 CM terdiri dari :
o Introduction ( pendahuluan )
o daftar tabulasi prosedur numerik.
o Daftar indek prosedur
2) Indentifikasi keterangan tindakan/operasi medik pada daftar
indek prosedur.
3) Cari kata dasar ( Lead term )
4) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
5) Rujuk ke daftar tabulasi prosedur numerik
6) Tentukan kode penyakit tersebut
Pemakaian ICD-9 CM pada prinsipnya sama dengan
penggunaan ICD-10, namun yang membedakan adalah ICD-9
CM hanya ada 1 buah buku sedangkan ICD-10 terdiri dari 3
buah buku.
b. Indexing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Sistem indexing di RSUD dr.
Soedirman Kabupaten Kebumen sudah komputerisasi.
Jenis indeks yang dibuat:
1) Indeks Pasien
Pengertian:
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RSUD dr. Soedirman
Kabupaten Kebumen.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan
tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

19
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan dokumen
rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan
kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari Dokumen
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat
sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi/tindakan


medik
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu
data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di
RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor RM
- Nama Pasien
- Alamat
- Nama Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Tanggal, Bulan, Tahun
- Jenis Kelamin

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadappenyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.

20
- Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
- Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-
alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
- Menilai kualitas pelayanan di RSUD dr. Soedirman
Kabupaten Kebumen.
- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen.
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya
ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama
pasien yang bersangkutan lupa.
- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.

3) Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
- Untuk menilai pekerjaan dokter.
- Bank data dokter bagiRSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen.

4) Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RM
- Jenis Kelamin
- tanggal lahir
- Kematian : NDR atau GDR

21
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
- Sebab Kematian
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.
3. Pelaporan
Pelaporan Rumah Sakit merupakan suatu alat organisasi yang
bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat
dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit
dapat dibedakan menjadi dua kelompak. Laporan kegiatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kebumen dibedakan
menjadi dua, yaitu :
a.Laporan Intern Rumah Sakit
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

a. LAPORAN INTERN RUMAH SAKIT


Laporan intern adalah laporan kegiatan rumah sakit
yang merupakan hasil dari rekapitulasi kegiatan yang
diperoleh (harian, bulanan, triwulan dan tahunan) dibuat
untuk para manager di tingkat atas, misalnya Direktur, Kepala
Bagian, Kepala Bidang dan pejabat yang berkompeten.
Laporan ini dibuat sesuai dengan kebutuhan yang
diperlukan untuk memantau perkembangan rumah sakit
(Trend Estimasi), perbaikan mutu pelayanan dan menentukan
kebijakan-kebijakan yang akan diambil oleh pimpinan rumah
sakit.
Laporan ini dibuat secara berkala seperti :
a) Laporan bulanan Kunjungan Rawat Jalan
b) Laporan bulanan Pasien Rawat Jalan
c) Laporan bulanan Pasien Rawat Inap
d) Laporan bulanan Kunjungan Rawat Darurat
e) Laporan bulanan Kunjungan Penunjang Medis

22
b. LAPORAN EKSTERN RUMAH SAKIT
Laporan ekstern adalah laporan yang dibuat untuk
memenuhi ketentuan yang berlaku di Departemen Kesehatan
RI, bahwa setiap rumah sakit negeri maupun swasta
diwajibkan membuat laporan kegiatan sesuai dengan format
yang telah ditentukan. . Laporan kegiatan tersebut antara lain
:
1) Laporan bulanan surveilans terpadu penyakit berbasis rumah
sakit sentinel Rawat Inap dan Rawat Jalan di kirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
2) Laporan bulanan Penyakit Tidak Menular Rawat Inap dan Rawat
Jalan di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
3) Laporan Bulanan 10 besar penyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap
dikirim online ke SIRS
4) Laporan Bulanan Pengunjung dan Kunjungan Rawat Jalan dikirim
online ke SIRS.
5) Laporan Bulanan Pasien Meninggal dikirim online ke SIRS.
6) Laporan Tahunan Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
7) Laporan Tahunan Morbiditas Pasien Rawat Inap ( RL2a) dan Rawat
Jalan ( RL 2b)
8) Laporan Tahunan Data Dasar RS ( RL3)
9) Laporan Tahunan Ketenagaan RS (RL 4)
10) Laporan Tahunan Data Peralatan Medik RS (RL 5
Prosedur Pengumpulan Data :
a) Maksud :
Terciptanya proses pengumpulan data secara akurat,
menyeluruh data waktu dari tiap-tiap unit/bagian yang
terkait di dalamnya
b) Dasar Hukum
SK Men.Kes RI No.691A/Men.Kes/SK/XII/1984 tentang
Pedoman Sistem Pelaporan Rumah Sakit di Indonesia
Setiap rumah sakit yang tercatat di Departemen Kesehatan
harus mengikuti sistem pelaporan rumah sakit yang telah
ditetapkan sesuai dengan prosedur yang tercantum dalam
buku Pedoman Sistem Pelaporan Rumah Sakit

23
c) Prosedur
1) Petugas di unit/bagian masing-masing hendaknya
melengkapi format laporan data yang telah dibuat atau
melakukan entry data ke dalam computer untuk
memenuhi kebutuhan laporan, baik untuk laporan
intern maupun ekstern rumah sakit
2) Administrasi Medis Cq Rekam Medis bagian pelaporan
(statistik) membuat format laporan atau data isian pada
computer
3) Petugas pelaporan memilah-milah/menyortir data
laporan yang dihasilkan dari tiap-tiap unit atau print
out computer
4) Petugas pelaporan melakukan pengelolaan data sampai
menjadi laporan
d) Tanggung jawab
1) Ka Unit/Bagian/Instalasi bertanggung jawab atas
kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu
2) Sub bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengiriman laporan dan pembuatan laporan yang
dibutuhkan

D. Analisa
a. Analisa Mutu Rekam Medis
Analisis Mutu Rekam Medis digunakan dua cara yaitu analisa
kualitatif dan analisa kuantitas. Mutu dalam pengisian memang
menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan karena merekalah
yang melaksanakan perekaman medis. Sewaktu berkas rekam
medis tiba di unit rekam medis maka petugas rekam medis yang
menerima dan memeriksa apakah rekam medis tersebut
memenuhi mutu kelengkapan berkas. Jika ada berkas rekam
medis yang tidak memenuhi kebutuhan maka petugas rekam
medis wajib mengembalikan dan meminta petugas kesehatan yang
bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya
boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke
dalam ruang penyimpanan (filing).
b. Analisis Kualitatif dan Kuantitatif

24
Agar diperoleh kuantitas rekam medis yang optimal perlu
dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti
rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dengan cara meneliti
rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta
hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga
kebenaran penempatan diagnose dan kelengkapan rekammedis
dapat dipertanggungjawabkan. Disamping itu, rumah sakit dan
staf medis dapat terhindar dari tuntutan mal praktek.

E. Sistem Kearsipan Rekam Medis


1. Penyimpanan Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis,
berkas rekam medis harus disimpan dengan tata cara tertentu.
Selain itu, karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti
pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.7/1971 tentang
Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan, maka berkas rekam medis
juga harus dikelola dan dilindungi sihingga aman dan terjaga
kerahasiannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat
yang digunakan untuk menaruh, meletakkan dan menyimpan
arsip sehingga aman. Keselamatan arsip dari bahaya atau
kerusakan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung
jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan
arsip.
Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual
yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam
medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder
atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil
pelayanan yang diperoleh pasien secara individu bukan kelompok
atau keluarga. Untuk kepentingan penyimpanan, folder dokumen
rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya.
Pada folder berkas rekam medis memiliki “lidah” yang digunakan
untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode
warnanya.
Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar
sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna

25
diantara folder-folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas
rekam medis bertujuan untuk:
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas
rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan
b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c. Mudah pengembaliannya
d. Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan distem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen, Sistem
penyimpanan rekam medis menggunakan Sistem Sentralisasi,
dimana rekam medis dari pasien rawat inap dan rekam medis
pasien rawat jalan maupum IGD dikelola dan disimpan secara
terpusat dalam satu dokumen rekam medis di unit penyimpanan
rekam medis.

2. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis


Sistem penjajaran berkas rekam medis pasien di rumah sakit
merupakan salah satu pekerjaan yang sangat penting di Unit
Rekam Medis, oleh karena itu diperlukan suatu sistem yang tepat
untuk proses pengelolaannya.
Sistem Penjajaran dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedirman Kabupaten menggunakan sistem
penyimpanan sistem angka akhir (Terminal Digit Filing system).
Penyimpanan dengan angka akhir menjadi patokan dimana setiap
nomor rekam medis terdiri dari enam angka yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok angka yang masing – masing kelompok terdiri
dari dua angka.Kelompok angka pertama adalah dua angka paling
kanan (angka akhir) merupakan primary digit (KA I ), kelompok
angka kedua adalah dua angka depan merupakan secondary digit
(KA II ) dan kelompok dua angka tengah merupakan tertiary digit
(KA III). Untuk Melaksanakan penyimpanan petugas akan
berpedoman pada KA I, KA II dan kemudian KA III. Perencanaan

26
ini memerlukan perencanaan yang cermat, terutama penyebaran
kelompok angka pada rak .

3. Kode Warna
Penyimpanan dokumen rekam medis seringkali terjadi kesalahan
letak. Hal ini terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis
yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal
tersebut, maka pada sistem penjajaran TDF, dapat diberi kode
warna sesuai dengan angka kelompok yang digunakan patokan
penyimpanan (TDF 2 angka akhir).
Kode warna yang digunakan di RSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen adalah:
0 Biru 5 Biru Muda
1 Ungu 6 Cokelat
2 Kuning 7 Merah Jambu
3 Hijau 8 Hijau Muda
4 Orange 9 Merah

4. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis


Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kabupaten Kebumen untuk
semua kasus masa aktifnya 5 tahun, sedangkan untuk jadwal
retensi untuk semua jenis kasus di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedirman Kabupaten untuk masa aktif baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap selama 5 tahun dari tahun terakhir
pasien berobat, masa inaktif baik rawat jalan maupun rawat inap
selama 2 tahun, setelah kurang lebih 7 tahun berkas rekam
medis baru bisa di musnahkan dengan aturan yang berlaku
(sesuai dengan protap pemusnahan berkas rekam medis yang
berlaku).Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal, Kasus PPKPA,
Kusta, VCT, Jiwa, Orthopedi, NAPZA ) rekam medis nya dapat
disimpan lebih dari 5 tahun.

5. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Inaktif


Rekam medis dikatakan In aktif apabila selama 5 tahun terakhir
pasien tidak melakukan kunjungan untuk berobat. Penyimpanan
rekam medis aktif dan rekam medis inaktif di pisahkan dalam

27
penyimpanan. Penyimpanan dokumen rekam medis in aktif
disimpan selama 2 tahun sebelum nantinya dimusnahkan.

6. Peminjaman Dokumen Rekam Medis


a. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga
keperawatan atau tenaga kesehatan lain harus secara tertulis
dan disebutkan tujuan peminjaman.
b. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga
keperawatan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan
publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokter
yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.
c. Yang berhak meminjam rekam medis adalah tenaga medis,
tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non
kesehatan, institusi/ badan sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Peminjaman untuk akses rekam medis untuk kepentingan
justisia dapat dilakukan dengan ijin tertulis dari Direksi dan
tanpa seijin pasien. Penyerahan peminjaman rekam medis ke
pengadilan tetap diserahkan oleh petugas rumah sakit yang
ditunjuk oleh Direksi.

7. Pengembalian Dokumen Rekam Medis


a. Rekam medis pasien rawat jalan atau gawat darurat harus
dikembalikan setelah pelayanan (pada hari yang sama).
b. Rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu
2x24 jam sejak pasien pulang, harus sudah dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medis.
c. Rekam medis pasien rawat jalan paling lambat dalam waktu
1x24 jam sejak pasien diperiksa, harus sudah dikembalikan
ke Instalasi Rekam Medis
d. Serah terima pengembalian rekam medis harus menggunakan
buku ekspedisi.

8. Penyediaan Dokumen Rekam Medis


a. Penyediaan rekam medis rawat jalan dan IGD tidak lebih dari
10 menit.
b. Penyediaan rekam medis rawat inap tidak lebih dari 15 menit.
c. Setiap serah terima penyedian rekam medis harus disertai

28
dengan penandatanganan buku ekspedisi.

9. Pendistribusian Dokumen Rekam Medis


Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan/IGD dan rawat
inap dilakukan oleh petugas distributor.

10. Peraturan dan Tata Tertib Pengamanan Dokumen Rekam


Medis
a. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil dokumen
rekam medis
b. Pengambilan dokumen rekam medis harus menggunakan
tracer sebagai pengganti dokumen keluar

11. Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis


a. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran
b. Setiap lima tahun sekali melakukan retensi dokumen rekam
medis
c. Melakukan peremajaan dokumen rekam medis, yaitu
mengganti sampul dokumen rekam medis yang rusak dengan
yang baru.

Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen


memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS


RUMAH SAKIT UMUM Daerah dr. Soedirman KABUPATEN KEBUMEN

PENDAFTARAN
1. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis, penunjang
medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.
2. Setiap pasien RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen hanya
memiliki satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik
pelayanan rawat jalan, inap,penunjang maupun IGD.
3. Acuan pendaftaran untuk pasien di atas 17 tahun menggunakan KTP
(Kartu Tanda Penduduk) , sedangkan untuk pasien dibawah umur 17
tahun mengisi formulir pendaftaran.

29
4. Penulisan nama pasien tidak menggunakan sebutan gelar, pangkat
maupun jabatan
5. Penulisan nama untuk pasien yang hanya mempunyai satu kata
ditambahkan dengan menuliskan bin dan nama ayahnya dibelakang
nama pasien.

PENCATATAN DAN PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS


1. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh hasil pelayanan yang diberikan
pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal,
tanda tangan / paraf dan initial dan bertanggungjawab atas catatan
yang telah dibuat.
2. Yang berhak mengisi dokumen rekam medis adalah dokter, dokter
gigi, dokter spesialis, bidan, perawat, perawat gigi, fisioterpis, ahli gizi,
apoteker, penata anastesi serta dokter residen yang menangani dan
memberikan pelayanan secara langsung.
3. Rekam medis pasien Gawat Darurat setidaknya memuat waktu dan
tanggal kedatangan pasien saat masuk dan keluar pasien,anamnesa,
diagnosa, ringkasan kondisi pasien saat keluar serta instruksi tindak
lanjut serta tanda tangan dan nama pemberi pelayanan.
4. Seluruh hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
penunjang yang telah diberikan kepada pasien harus
didokumentasikan pada dokumen rekam medis pasien.
5. Penulisan singkatan, definisi atau simbol pada dokumen rekam medis
harus sesuai dengan buku Singkatan dan Simbol yang berlaku.
6. Kesalahan penulisan dalam dokumen rekam medis dapat dibetulkan
dengan cara dicoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan,
serta dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan lain yang
bersangkutan.
7. Formulir rekam medis dievaluasi dan diperbarui sesuai dengan
kebutuhan terkini.
8. Dokter penanggung jawab pelayanan rawat inap membuat ringkasan
pulang sebelum pasien keluar dari rumah sakit
9. Ringkasan pulang disimpan di dokumen rekam medis pasien, salinan
ringkasan pulang diberikan kepada pasien, penjamin biaya dan pihak
yang merujuk pasien.

30
10. Daftar riwayat rawat jalan / summary list dibuat oleh dokter
setelah melayani pasien di instalasi rawat jalan.
11. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus
dilakukan analisa kelengkapan ( kuantitatif / kualitatif ) oleh petugas
rekam medis.
12. Kelengkapan pengisian rekam medis adalah tanggung jawab tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
13. Unit Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi
dan informasi yang terakhir.
14. Petugas rekam medis bagian asembling bertanggung jawab atas
kelengkapan isi formulir Rawat jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap
maupun pemeriksaan penunjang serta penyusunan formulirnya
berdasarkan tata urutan formulir yang disepakati

PENYIMPANAN
1. Ruang penyimpanan rekam medis dilengkapi dengan sarana
pengamanan yang memadai, terpisah dengan ruang lain dan ditangani
oleh petugas rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat (sentralisasi)
3. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal
Digit Filing yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor
rekam medis pada 2 angka kelompok akhir
4. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan Dokumen
rekam medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
5. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS


1. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus
sesuai aturan.
2. Pengambilan dokumen rekam medis dari tempat penyimpanan harus
menggunakan slip peminjaman / tracer.
3. Peminjam dan pengembalian dokumen rekam medis dituliskan pada
buku peminjaman rekam medis.

31
4. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian
dokumen rekam medis menggunakan buku ekspedisi.
5. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan paling lambat 10
menit setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
6. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis.
7. Dokumen rekam medis rawat inap harus kembali ke unit rekam medis
tidak lebih dari 2 x 24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit.
8. Dokumen rekam medis rawat jalan harus kembali ke unit rekam
medis tidak lebih dari 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan.

KODING
1. Unit Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing
dari diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat
darurat, rawat inap dan pemeriksaan penunjang
2. Untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD-10 (Internasional
Classification of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan
menggunakan ICD-9 CM (Internasional Classification of Desease
revition 9 Clinical Medicine)
3. Penulisan singkatan atau simbol pada dokumen rekam medis harus
sesuai dengan buku Singkatan dan Simbol yang berlaku.

PELAPORAN
1. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan
menggunakan sistem komputerisasi
2. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD
dr. Soedirman Kabupaten Kebumen.

RETENSI DAN PEMUSNAHAN


1. Retensi dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia
yang dibentuk oleh menajeman RSUD dr. Soedirman Kabupaten
Kebumen ( tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri )

32
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
1. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen
rekam medis adalah milik rumah sakit
2. Isi rekam medis pasien diberikan kepada pasien dalam bentuk
ringkasan pulang.
3. Pada pelayanan rawat inap salinan ringkasan pulang diberikan
kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan yang
bertanggungjawab atas kelanjutan pelayanan kesehatan pasien.
4. Rekam medis dapat digunakan untuk :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti proses penegakan hukum
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan
e. Statistik kesehatan
5. Yang berhak melihat dan akses ke rekam medis pasien RSUD dr.
Soedirman Kabupaten Kebumen:
a. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayani terhadap pasien
yang terkait di RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
b. Tenaga kesehatan pemberi asuhan terhadap pasien yang terkait
c. Tenaga perekam medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen
yang pernah disumpah tentang menjaga kerahasiaan isi dan
dokumen rekam medis
d. Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang diberi kewenangan
oleh direktur
e. Komite medis untuk jenis kasus yang terkait
f. Komite keperawatan untuk jenis kasus yang terkait.
g. Panitia dan tim review rekam medis
h. Direktur dan jajaran manajemen
6. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada
pasien sendiri, orang / badan yang mendapat kuasa.
7. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan
identitas yang sah, sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam
Medis.
8. Penjelasan isi rekam medis pasien hanya dilakukan oleh dokter,
dokter gigi atau dokter spesialis yang merawat pasien terkait.

33
9. Pemberian informasi medis pasien harus disertai permintaan secara
tertulis oleh pasien atau penanggung jawabnya, orang atau badan
yang telah diberi kuasa oleh pasien.
10. Demi keamanan setiap komputer yang berhubungan dengan
informasi medis pasien di beri password agar tidak mudah di akses
oleh orang yang tidak berkepentingan.
11. Unit Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait,
mahasiswa sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib
menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis.
12. Hasil penelitian mahasiswa praktik/magang tidak diperkenankan
menyebutkan identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis
13. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari
staf medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen harus
memperoleh persetujuan dari Direktur RSUD dr. Soedirman
Kabupaten Kebumen.
14. Rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit kecuali
atas permintaan pengadilan disertai surat kuasa khusus dan izin
tertulis dari direktur.
15. Permintaan informasi medis untuk kepentingan visum et repertum
harus disertai surat resmi yang ditanda tangani oleh pejabat yang
berwenang.
16. Untuk permintaan data pasien maupun permintaan pengisian data
dari asuransi dan informasi pasien dilakukan di ruang rekam medik.

34
BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen


mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap bulan maupun triwulan. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedirman Kabupaten Kebumen:

N JENIS BARANG
O
I. Manajemen Rekam Medis

formulir rawat inap Amplop coklat berlogo

Map rekam medis Label barcode besar /


kecil

Kertas tracer Kartu berobat pasien

Stiker kode warna Formulir kipo dan CPO

Askep umum Askep dewasa,anak,bayi


bau lahir dan kebidanan

Bolpoin, spidol, pensil, Assesmen medis dan


penghapus keperawatan rawat jalan

Isi staples Ampop berlogo

Paper clip Pensil, Pulpen,


Penghapus, Penggaris

Kertas A4 polos Spidol

Form. Cat. Perkembangan Kertas cetak SEP ncr 3


Pasien Terintegrasi ply

Bukti pelayanan rawat Tinta Printer


jalan

35
II Admission Dan Registrasi
.
Form. Pendaftaran pasien Pensil, Pulpen,
baru Penghapus, Penggaris

General consent Kertas A4 polos

Formulir catatan medis Assesmen keperawatan


poliklinik rawat jalan

Formulir summary list Map status rekam medis

Assesmen medis poliklinik Gelang pasien

Kartu berobat pasien Mesin cetak label dan


mesin cetak kartu berobat

Kertas ncr 3 ply Label besar dan kecil

36
BAB VI

KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib


menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan


bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan
yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan
adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian


integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Instalasi Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan
dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan


semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara
efisien.
37
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja


dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja


b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen

Berikut potensi bahaya dan bagaimana cara mengenali potensi bahaya


yang ada di Pelayanan Instalasi Rekam Medis :
1) Identifikasi sumber bahaya.
1. Fisik
a. Resiko tertimpa berkas .
b. Resiko terjadinya tersengat listrik karena kosleting.
c. Pencahayaan yang kurang di ruang penyimpanan, Rekam Medis
dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan kecelakaan kerja.
d. Suhu dan kelembaban yang tinggi di tempat kerja
e. Resiko jatuh dari tangga lipat pada saat megambil berkas pada
rak bagian atas
2. Biologik
Debu yang menyebabkan beresiko terkena ISPA, sesak nafas, dll.
3. Ergonomik
Posisi kerja yang salah, pekerjaan rutinitas manual yang
membutuhkan waktu dan fikiran

2) Penilaian factor resiko


Adalah proses untuk menentukan ada tidaknya risiko dengan jalan
melakukan penilaian bahaya potensial yang menimbulkan risiko
kesehatan dan keselamatan.

3) Pengendalian factor resiko


Dilaksanakan melalui 4 tingkatan pengendalian risiko yakni
a. Menghilangkan bahaya,
b. Menggantikan sumber risiko dengan sarana/peralatan lain yang
tingkat risikonya lebih rendah/tidak ada (engineering/rekayasa),
c. Tertib administrasi
d. Alat pelindung Diri (APD)

38
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;


- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
- Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran

39
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUD dr. Soedirman


Kabupaten Kebumen ditentukan pula oleh keberhasilan Rekam Medis
dalam terselenggaranya upaya menjaga data rekam medis secara
profesional yang terkait erat dengan peningkatan mutu pelayanan. Mutu
rekam medis tergantung pada informasi yang dimasukkan oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan bertanggung jawab untuk
mendokumentasikan pelayanan tersebut. Rekam medis dikatakan
lengkap apabila catatan rekam medis tersebut telah terisi seluruh
informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, dan isi
harus lengkap dan benar. Oleh karena itu rekam medis harus dianalisis
tentang kebenaran, ketepatan dan kelengkapannya, antara lain :

1. Evaluasi ketidaklengkapan pengisian dan ketidaktepatan waktu


pengembalian berkas rekam medis
Evaluasi ketidaklengkapan pengisian dan ketidaktepatan waktu
pengembalian berkas rekam medis adalah analisis terhadap
penerimaan berkas rekam medis rawat inap yang dilihat dari
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis dan waktu
pengembalian berkas rekam medis.
Tujuannya :
a. Mendapatkan berkas rekam medis yang lengkap sehingga diperoleh
berkas rekam medis dengan informasi yang akurat;
b. Evaluasi terhadap kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan
ketepatan pengembalian berkas rekam medis.

2. Analisis kelengkapan ringkasan pulang dan Informed Consent


Analisis kelengkapan ringkasan pulang dan Informed Consent adalah
review isi dari formulir ringkasar pulang dan Informed Consent dengan
indikator yang sudah ditentukan.
Tujuan :
a. Review data identitas
b. Review laporan yang penting
c. Review diagnosa
d. Review Autentikasi

40
e. Review pencatatan

3. Telaah Rekam Medis Terbuka


Telaah rekam medis terbuka adalah kegiatan pengkajian berkas rekam
medis pada saat pasien dirawat dengan indikator tertentu yang sudah
ditetapkan.

Tujuan analisis terbuka adalah :

a. Mengetahui prosentase kelengkapan pengisian rekam medis pada


saat pasien dirawat;
b. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian
berkas rekam medis;
c. Mengetahui upaya yang dilakukan untuk mengatasi
ketidaklengkapan berkas rekam medis, sehingga bisa sebagai
masukan kepada PPA;
d. Mengetahui ketepatan waktu pengisian berkas rekam medis oleh
PPA saat pasien dirawat.
4. Telaah Rekam Medis Tertutup
Telaah rekam medis tertutup adalah kegiatan pengkajian berkas
rekam medis setelah pasien pulang dengan indikator tertentu yang
sudah ditetapkan.

Tujuan analisis tertutup adalah :

a. Mengetahui prosentase kelengkapan pengisian rekam medis;


b. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian
berkas rekam medis;
c. Mengetahui upaya yang dilakukan untuk mengatasi
ketidaklengkapan berkas rekam medis.
d. Mengetahui ketepatan waktu pengisian berkas rekam medis oleh
PPA saat pasien di pulangkan

A. Pendekatan Penilaian (Evaluasi) Mutu


1. Struktur
Meliputi sarana fisik perlengkapan dan peralatan, organisasi
dan manajemen, keuangan, SDM dan sumber daya lainnya pada
fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur sebagai input dapat di

41
ukur dari jumlah dan besarnya input, mutu struktur atau
mutu input, besarnya anggaran atau biaya dan kewajaran.

2. Proses
Proses adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara
profesional oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga
profesi lainnya) dan interaksinya dengan pasien. Dalam hal ini
mencakup pula pencatatan pada rekam medis yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevan
tidaknya proses itu sendiri sesuai dengan standar pelayanan yang
semestinya, kewajaran tidak kurang dan tidak lebih.

3. Outcomes
Outcomes adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan tenaga
kesehatan profesional terhadap pasien. Penilaian
terhadap Outcomes adalalah evaluasi hasil akhir dari pelayanan
kesehatan atau kepuasan. Bahwa evaluasi ini dalam banyak hal
memberikan bukti atau fakta dimana pelayanan asuhan adalah
baik, buruk atau diabaikan.

B. Pengendalian Mutu Rekam Medis


Tujuan evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan rekam medis :

1. Kepentingan adanya rekam medis yang berkembang


a. Sebagai alat komunikasi.
b. Merupakan kumpulan hasil para penulis dari berbagai profesi
sebagai sumber dan pemakai.
c. Sebagai dokumen secara umum.
d. Sebagai alat untuk penggantian.
2. Kepentingan adanya keadaan yang dipertanggungjawabkan
Kualitas bidang pelayanan kesehatan merupakan usaha yang
kompleks melibatkan multi disiplin personil, karenanya perlu
seorang yang bertugas dan bertanggung jawab dalam
pelaksanaanya yaitu PPA yang memberikan terapi, petugas rekam
medis yang mengolah menjadi informasi dan alat komunikasi.
3. Kepentingan dalam pengenalan masalah
Masalah bisa jelas dan nyata, namun bisa juga kabur dan
tidak terformulasi, tidak terpikirkan, serta tidak terduga, oleh

42
karena itu perlu evaluasi yang dilakukan secara sistematis agar
dapat mengungkapkan kenyataan menemukan sumber penyebab
menampilkan tindakan khusus yang diperlukan untuk perbaikan.
Apabila yakin tidak ada masalah, maka cari/hitung rekam medis
yang tidak memadai/ lengkap.
4. Manajemen yang Efektif(tepat sasaran)
Evaluasi yang sistematik dan rutin merupakan hal mendasar,
karena dapat diketahui kekuatan kemampuan kelemahan sumber
potensial.
5. Sebagai tanggung jawab profesi
Penyimpanan dan pemeliharaan rekam medis yang baik
merupakan perlindungan hukum bagi profesi institusi/fasilitas
pelayanan, tanggung jawab dibebankan kepada unit rekam medis
yang harus mampu membantu mengendalikan terlaksananya
kejujuran aspek legal rekam medis.
6. Meningkatkan pengetahuan/ keterampilan staf rekam medis
Evaluasi merupakan alat komunikasi keprofesian yang
menempatakan profesi rekam medis ke tempat penting diantara
para personel kesehatan.
7. Mengurangi keruwetan
Evaluasi dapat menciptakan efektifitas yang menuntut
adanya prosedur kerja, menuntut uraian tugas, sehingga timbul
prosedur yang dapat merinci siapa mengerjakan apa, siapa
melimpahkan pekerjaan kepada siapa, apa yang harus
dikerjakan/diselesaikan masalah.

43
BAB VIII
PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUD dr.


Soedirman Kabupaten Kebumen ini disusun bertujuan untuk memberi
gambaran secara keseluruhan kepada tenaga internal di Unit Pelayanan
Instalasi Rekam Medis tentang bagaimana tata pelaksanaan pelayanan
Rekam Medis dalam mendukung peningkatan pelayanan di rumah sakit.
Dengan mengetahui mekanisme kerja yang ada diharapkan tenaga yang
ada di Unit Pelayanan Instalasi Rekam Medis dapat melakukan pelayanan
secara professional.

Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi pengguna


pelayanan di Unit Pelayanan Instalasi Rekam Medis pada khususnya dan
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedirman pada umumnya.

44