Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN CAB.

SAMARINDA
FORMUIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


No Kartu :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Telp/ HP :
Email :
Alamat :

Pembina Club :
Nama Club :
Nama Ketua Club :
Kontak Ketua Club :
Alamat Club :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit Null dan bersedia untuk :
1. Menerima Pelayanan
2. Menjalani program /terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untu mendapatkan data status kesehatan saya

Tanggal,
Peserta Yang Mendaftar

( )