Anda di halaman 1dari 12

KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7


TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

RINCIAN KEWENANGAN PENATA ANASTESI

Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STRPA Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIPPA Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR


2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan asuhan kepenataan
anastesi : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan
atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari


( Penilaian mandiri untuk perawat ) (Sebagai rekomendasi)
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten
atau Bukan Kewenangannya
Medan, Juni 2019
Diminta

( )
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

PERAWAT PENATA ANASTESI

Melaksanakan Pelayanan Aasuhan kepenataan Anastesi.

A. Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi

Rekomen
No Kompetensi Diminta dasi
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat nginap(pre anestesi)
2 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
3 Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang mendukung diagnose
bila diperlukan atas pelimpahan tugas dari dr spesialis anestesi
4 Membuat assesment pre anestesi
5 Melakukan inform consent tindakan anestesi
6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi
7 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi umum
8 Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan anestesi regional

B. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi Diruangan Persiapan Dan Kamar Operasi

Rekomen
No Kompetensi Diminta dasi
1 2 3 1 2 3
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda - tanda vital
1 pasien.
Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan jenis
2 anestesi (STATICS) pada general anestesi
3 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
4 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.

5 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang

6 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.


7 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi
8 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan operasi

9 Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis anestesi


(umum,regional dll )
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

C. Asuhan Intra Anestesi Umum

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi

1 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif


2 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi
3
emergency
Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian
4
cadangan oxygen
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
5
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
6 endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan
pendampingan dr anestesi/penata anestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan
pendampingan dr anestesi/ penata anestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan
8
endotracheal tube pada pasien emergency
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask
9
dengan pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V
10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
11
dengan pendampingan dr anestesi dan peneta anestesi PK V
12 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal mask
13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi
Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum
14
pembedahan di mulai
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan pemberian
15 obat -obatan dan gas anestesi selama operasi dengan
pendampingan dr anesesi dan penata anestesi PK V
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan pemberian
16
obat -obatan dn gas anestesi selama operasi
17 Monitoring TTV pada fase anestesi
18 Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama operasi
Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan kesadaran
19
sesuai instruksi DPJP anestesi
20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi
Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan
21
kesadaran
22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction
Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan pendampingan
23
dr anestesi /penata anestesi PK V dan
24 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
25 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

26 Memantau respon pasien


27 Memberikan antidutum (reverse )
28 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu

D. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional

Rekomen
No Kompetensi Diminta dasi
1 2 3 1 2 3
1 Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional
2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi

E. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi

Rekomen
No Kompetensi Diminta dasi
1 2 3 1 2 3
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama
1 pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V
2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien

F. Pasca Anestesi Di Ruang RR


No Kompetensi Diminta Rekomen
dasi
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik ( Tekanan darah, nadi,
jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingka nyeri pasien)
2 Merapikan kembali kamar operasi
3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
4 Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan ALDRATE SCORE
5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural
6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien

G. Tindakan Emergency Pada Lingkup Kegawatdaruratan

Rekomen
No Kompetensi Diminta dasi
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan resusitasi jantung paru
2 Melakukan management airway pada pasien codeblue diruang resusitasi
3 Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang resusitasi
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(Amir Mahmut Sembiring, S.Kep, Ns) (Amir Mahmut Sembiring, S.Kep, Ns)
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

LOGO RUMAH SAKIT

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS ......................................................


TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS...................................................
NOMOR : ..................................
TANGGAL : ..................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk penata anestesi dalam menjalankan prosedur tindakan
kepenataan anestesi di RS .................... diberikan dalam rangka peningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kepenataan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan
kepenataan anestesi dengan rincian sebagai berikut :

II. Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat
1 
nginap(pre anestesi)

Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik


2 
pasien

Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang


3 mendukung diagnose bila diperlukan atas pelimpahan 
tugas dari dr spesialis anestesi

4 Membuat assesment pre anestesi 

5 Melakukan inform consent tindakan anestesi 


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi 

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 


7
anestesi umum

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 


8
anestesi regional

III. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi Diruangan Persiapan Dan Kamar Operasi
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda - 
1
tanda vital pasien.

Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan 


2
jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi

3 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit 

4 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien. 

5 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang 

6 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam. 

7 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi 

Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan


8 
operasi

Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis 


9
anestesi (umum,regional dll )

IV. Asuhan Intra Anestesi Umum


SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif 

2 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif 


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi 


3
emergency

Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian 


4
cadangan oxygen

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan 


5
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan


6 endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan 
pendampingan dr anestesi/penata anestesi level IV

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan


7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan 
pendampingan dr anestesi/ penata anestesi level IV

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan


8 
endotracheal tube pada pasien emergency

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask


9 
dengan pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V

10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask 

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal


11 mask dengan pendampingan dr anestesi dan peneta 
anestesi PK V

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal


12 
mask

13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi 

Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum 


14
pembedahan di mulai

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan


15 pemberian obat -obatan dan gas anestesi selama operasi 
dengan pendampingan dr anesesi dan penata anestesi PK V

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan 


16
pemberian obat -obatan dn gas anestesi selama operasi

17 Monitoring TTV pada fase anestesi 

Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama 


18
operasi
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan 


19
kesadaran sesuai instruksi DPJP anestesi

20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi 

Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan 


21
kesadaran

22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction 

Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan


23 
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V dan

24 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea 

25 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea 

26 Memantau respon pasien 

27 Memberikan antidutum (reverse ) 

28 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu 

v. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional


SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional 

2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi 

vi. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi


SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama 
1
pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V

2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien 

vii. Pasca Anestesi Di Ruang RR


KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik ( Tekanan
1 darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingka 
nyeri pasien)

2 Merapikan kembali kamar operasi 

3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi 

Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan 


4
ALDRATE SCORE

5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural 

6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien 

Viii. Tindakan Emergency Pada Lingkup Kegawatdaruratan


SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan resusitasi jantung paru 

Melakukan management airway pada pasien codeblue


2 
diruang resusitasi

3 Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang resusitasi 

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam


penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada teman
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : .............................
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH JL. HAJI MISBAH NO. 7
TELP : (061) 4144737 - 4522010 - 4144240 FAX : (061) 4143168
E - mail : rsemdn@yahoo.co.id
MEDAN – 20152
Status Akreditasi Lulus Tingkat Paripurna Bintang Lima dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit dengan Nomor : KARS-SERT/4.00/X/2016

Pada tanggal : .............................


DIREKTUR UTAMA,

..................................................................

Tembusan:
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................