KUESIONER

Tanggal Pengisian: 3. Menurut anda, apakah yang

Jenis Kelamin: dimaksud dengan Infeksi
Usia: Menular Seksual (Penyakit
Kelamin)?
PENGETAHUAN a. Penyakit yang dapat
1. Pilihlah di bawah ini yang ditularkan melalui hubungan
merupakan organ reproduksi seksual.
wanita (jawaban boleh >1) b. Penyakit akibat pola hidup
a. Payudara yang tidak sehat.
b. Vagina c. Penyakit akibat tidak
c. Rahim menjaga kebersihan alat
d. Epididimis kelamin.
e. Prostat d. Penyakit akibat jarang
f. Scrotum berganti pakaian dalam.
g. Leher rahim/cervix e. Tidak tahu.

2. Pilihlah di bawah ini yang 4. Apa saja yang dimaksud

merupakan organ reproduksi dengan penyakit Infeksi
pria (jawaban boleh >1) Menular Seksual: (jawaban
a. Testis boleh >1)
b. Penis a. Sifilis.
c. Kelenjar Bartolini b. Gonorhea.
d. Saluran telur c. Herpes kelamin.
e. Ovarium/telur d. HIV/AIDS.
f. Gland penis e. Tidak tahu.

5. Menurut anda, bagaimana cara

penularan infeksi menular
seksual? (jawaban boleh >1)
a. Berciuman, berpegangan
tangan, berpelukan.

1
 KUESIONER

b. Transfusi darah, a. Tidak melakukan hubungan

penggunaan jarum suntik seks secara bebas/berganti-
bergantian. ganti pasangan.
c. Hubungan seksual, proses b. Hubungan seks
persalinan. menggunakan kondom.
d. Penggunaan alat c. Mengenali kondisi alat
mandi/pakaian yang sama. reproduksi yang sehat.
e. Tidak tahu. d. Penggunaan alat-alat medis
yang aman.
6. Menurut anda, siapa saja yang e. Semua benar.
berisiko terkena infeksi
menular seksual (penyakit 8. Apa makna hubungan seksual
kelamin)? (jawaban boleh >1) menurut anda?
a. Orang yang berhubungan a. Berpegangan tangan.
seksual dengan pasangan b. Berpelukan.
yang berbeda-beda. c. Berciuman.
b. Pekerja Seks Komersial d. Melakukan hubungan suami
(PSK). istri.
c. Orang yang pasangan e. Tidak tahu.
hidupnya sudah terkena
penyakit kelamin. 9. Menurut anda, usia yang tepat
d. Anak yang orang tuanya bagi wanita untuk menikah
terkena penyakit kelamin. adalah?
e. Orang yang tinggal serumah a. <12 tahun
dengan penderita penyakit b. 12-16 tahun
kelamin. c. 16-20 tahun
d. 20-25 tahun
7. Apa saja yang dapat mencegah e. Tidak ada batas usia,
penularan infeksi menular setelah mendapat mens
seksual? (jawaban boleh >1) pertama kali sudah boleh
menikah.

2
 KUESIONER
10. Apakah yang dimaksud dengan
pernikahan dini?
a. Pernikahan tanpa restu
orang tua
b. Pernikahan yang diawali
dengan kehamilan
terlebih dahulu
c. Pernikahan di bawah usia
20 tahun
d. Pernikahan sebelum
menyelesaikan
pendidikan
e. Tidak tahu
11. Apakah anda mengetahui
resiko dari pernikahan
dini/hubungan seksual di
bawah umur terhadap
kesehatan?
a. Tidak ada resiko selama
menikah direstui orang
tua
b. Beresiko stress
c. Beresiko terhadap
penyakit kanker leher
rahim/ kanker serviks
d. Beresiko sulit hamil
e. Tidak tahu
12. Apa yang anda ketahui tentang
penyakit kanker serviks?
a. Penyakit pada wanita >40
tahun yang tidak dapat
dicegah
b. Penyakit pada wanita
yang sudah berhenti
menstruasi (menopause)
c. Penyakit yang
disebabkan oleh kuman
dan jamur
d. Penyakit yang disebabkan
oleh virus Human
Papiloma Virus (HPV),
yang menyerang leher
rahim wanita
e. Tidak tahu
13. Siapa yang beresiko terkena
kanker serviks?
a. Wanita yang menikah/
melakukan hubungan
seksual di usia muda (<20
tahun) atau pada wanita
yang suka berganti-ganti
pasangan
b. Wanita yang tidak
menikah/terlambat
menikah
3
 KUESIONER

c. Wanita yang sudah e. Kutukan/tulah/dosa

berhenti menstruasi besar.
(menopause)
d. Semua wanita di atas usia 16. Menurut anda, HIV/AIDS
40 tahun adalah penyakit yang
e. Tidak tahu menyerang:
a. Sistem otot.
14. Cara penularan kanker serviks b. Sistem kekebalan tubuh.
adalah? c. Sistem saraf.
a. Melalui infeksi virus d. Sistem pencernaan.
HPV e. Tidak tahu.
b. Hubungan seksual di
bawah umur 17. Bagaimana cara penularan
c. Melalui WC umum yang HIV/AIDS? (jawaban boleh
sudah terinfeksi dengan >1)
virus HPV a. Ibu hamil HIV positif
d. Hubungan seksual kepada janinnya.
berganti-ganti pasangan b. Gigitan nyamuk.
atau dengan pasangan c. Jarum tato/tindik/narkoba
yang suka berganti-ganti suntik yang tidak steril.
pasangan d. Berdekatan/berpegangan
e. Semua jawaban di atas tangan/berciuman/bersin/
benar batuk/berenang bersama.
e. Tidak tahu.
15. Menurut anda, apa penyebab
AIDS? 18. Menurut anda, bagaimana cara
a. Bakteri. mencegah penularan
b. Parasit. HIV/AIDS? (jawaban boleh
c. Jamur. >1)
d. Virus.

4
 KUESIONER

a. Tidak berhubungan SIKAP

seksual sebelum 1. Pada siapa anda dapat
menikah. berbicara tentang masalah
b. Setia pada pasangan. seksual dan kesehatan
c. Tidak menggunakan reproduksi? (jawaban boleh
narkoba suntik. >1)
d. Tidak berdekatan dengan a. Orang tua.
penderita HIV/AIDS. b. Teman.
e. Tidak tahu. c. Pacar.
d. Guru.
19. Menurut anda, bagaimana e. Pemuka agama.
sebaiknya sikap pada teman
yang terkena HIV/AIDS? 2. Definisi tidak perawan menurut
a. Dikarantina. anda?
b. Tidak boleh bersekolah a. Masturbasi.
bersama. b. Sudah melakukan hubungan
c. Dijauhi supaya tidak suami istri.
tertular. c. Sudah menikah.
d. Dimotivasi dan berteman d. Tidak berdarah saat malam
seperti biasa. pertama.
e. Tidak tahu. e. Tidak tahu.

20. Menurut anda apakah perlu 3. Apa makna kehilangan

dilakukan penyuluhan tentang keperawanan / keperjakaan
kesehatan reproduksi di sebelum menikah menurut
sekolah? anda?
a. Sangat perlu. a. Tidak berpengaruh.
b. Perlu. b. Mengikuti tren.
c. Bisa dilakukan. c. Hidup enggan mati tak mau.
d. Tidak perlu. d. Kehilangan masa depan.
e. Sangat tidak perlu. e. Tidak tahu.

5
 KUESIONER
4. Menurut anda apakah manfaat
bacaan/gambar/film porno?
a. Menambah pengetahuan
tentang seks.
b. Menambah pengetahuan
tentang anatomi tubuh
manusia.
c. Mengikuti tren.
d. Biar tidak dianggap kurang
pergaulan.
e. Tidak ada.
5. Menurut anda, apakah
membicarakan tentang
kesehatan reproduksi adalah
hal yang tabu?
a. Ya.
b. Tidak.
6. Menurut anda, apakah
memperkenalkan alat
kontrasepsi pada remaja berarti
mengijinkan seks bebas?
a. Ya.
b. Tidak.
7. Menurut anda, apakah hamil
pra-nikah merupakan hal yg
memalukan?
a. Ya.
b. Tidak.
8. Menurut anda, apakah yang
sebaiknya dilakukan orang
yang hamil di luar nikah?
(jawaban boleh >1)
a. Aborsi.
b. Menitipkan anaknya di
panti asuhan atau dinas
sosial.
c. Membuang bayi tersebut
segera setelah lahir.
d. Dirawat dengan baik
karena bayinya tidak ikut
berdosa.
e. Tidak tahu.
9. Menurut anda, bagaimana
pacaran yang sehat? (jawaban
boleh >1)
a. Tidak ada yang namanya
pacaran.
b. Hanya bertemu di rumah
orang tua pihak
perempuan.
c. Keluar bersama banyak
teman.
d. Tidak berduaan di tempat
sepi.
e. Tidak tahu.
6
 KUESIONER

10. Dari manakah anda

mendapatkan info tentang
kesehatan reproduksi dan atau
penyakit menular seksual?
(jawaban boleh >1)
a. TV/radio
b. Teman/media sosial.
c. Mencari di internet.
d. Pendidikan di sekolah.
e. Orang
tua/ustad/penyuluhan lain2
termasuk dari puskesmas.