KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI PANDEGLANG

Jl.Raya Labuan Km.2 Ciekek PO BOX 41 Telp.(0253) 201244
PANDEGLANG

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH UJIAN NASIONAL (UN) SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Pada hari ini ………………… tanggal ……………… Bulan April Tahun Dua ribu sebelas bertempat di MAN Pandeglang
Kabupaten Pandeglang.

1. Nama : Drs. H. SARWANI

NIP : 195303091985031002
Jabatan : Ketua Sub Rayon 03 MAN pandeglang
Alamat : MAN pandeglang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………………………………….………………………………………….
NIP : ………………………………………….………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….………………………………………….
Alamat : ………………………………………….………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan Serah Terima Naskah Ujian Nasional SMA/MA tahun Pelajaran 2010/2011 antara PIHAK
PERTAMA DAN PIHAK KEDUA terdiri dari :

Jumlah Amplop
No Mata Pelajaran Kode Naskah Program Jumlah
AB AK
1

Jumlah

Dengan Ketentuan PIHAK KEDUA menerima Dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Yang menerima) (Yang menyerahkan)

……………………………………………………. Drs. H. SARWANI

NIP. NIP. 195303091985031002

Saksi - Saksi

( …………………………………………………… )