PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

A. Latar Belakang

Rekam Medis Pada zaman Batu ( Paleolithic Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol telah ada
berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno ada berupa pahatan pada
dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno(( Egyptian Period),dewa Thoth mengarang 36-42
buku, diantaranya enam buku, diantaranya enam buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan penyakit mata dan mata dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama
menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,
Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia di hormati sebagai godmedical
seperti Aesculapius. Ia membuat dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
Pada 460 SM). Pada 460 SM ia dikenal Hippocrates hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.
Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates, Thesalius, Racon, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca dibaca oleh
para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang. Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu,bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari
informasi kesehatan, yang dapat berguna berguna sebagai alat informasi dasar dalam perencanaan dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di ruma hsakit untuk perencanaan masa depan. Rumah
Sakit ST.Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record
management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan medical record dari para penderita yang
dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Pada abad abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter di negara-negara barat.

Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja dan sistem
yang digunakan belum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI pada
tahun 1972 No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record.

Pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik,
maka setiap rumah sakit :

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan
dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit
dalam penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan
diberlakukannya Permenkes No.749a/menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis/medical
medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum semua tenaga medis
dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22
Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-halDalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun
1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.

Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit dengan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit akan berhasil
sebagaimana sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

C.Ruang Lingkup

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit meliputi managemen rekam medis dan
managemen admission & registrasi.

D.Batasan Operasional

1. Managemen Rekam medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan di Rumah Sakit kegiatan yang
terdiri dari coding, indeksing, assembling,filling,analiting dan reporting.

2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis,penentuan fisik laboratorium,diagnosis laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang yang dirawat inap, rawat jalan
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.

4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan Merupakan

pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.

6. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD,maupun rawat inap.

7. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum

Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RSIA PERMATA HATI adalah merupakan unit yang
menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam:

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesi Tahun 1963 Nomor 79);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib SimpanRahasia Kedokteran;Rahasia

Kedokteran;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, tambahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan

landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan paramedis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis;

5. Instalasi Rekam Medis RSIA PERMATA HATI memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit, yang meliputi :

a. Setiap pasien di RSIA PERMATA HATI memiliki satu nomor rekam medis.

b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.

c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).

d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.

e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

f. Setiap pasien yang masuk ke RSIA PERMATA HATI dientry melalui Registrasi dan Admission.

g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan.

h. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat
inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis
seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan
tanda tangan/paraf dan inisial nama.

j. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
berkas rekam medis.

k. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang
telah ditetapkan.

n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.