BAB I

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap : Tn. H
Umur : 80 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Bandar Lampung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
MRS : 6 Februari 2014 pukul 11.02 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 7 Februari 2014 Pukul 14.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang memberat

KELUHAN TAMBAHAN
Perut yang membesar, tangan dan kaki bengkak, batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Laki-laki usia 80 tahun, sejak ± 6 jam SMRS, mengeluhkan sesak yang semakin
memberat. Sesak pertama kali timbul 1 bulan yang lalu, selesai pasien jalan pagi (± 50 m)
disekitar rumah. Sesak terasa menghimpit didada, bersifat terus menerus dalam 1 bulan ini,
tanpa didahului demam, tanpa disertai mengi. Selama 1 bulan ini pasien sulit tidur dan sering
terbangun dimalam hari oleh karena sesak tersebut.
± 1 minggu SMRS pasien merasakan sesak semakin memberat oleh karena jika pasien
berjalan kekamar mandi saja pasien sudah merasakan sesak yang hebat (± 10 m), pasien lebih
nyaman tidur dengan 3 bantal. Selain itu, pasien juga merasakan tangan dan kaki pasien
membengkak perlahan bersamaan dengan perut yang membesar.
± 6 jam SMRS, pasien menyatakan sudah tidak tahan dengan sesak yang dialaminya, karena
jika pasien tidak melakukan aktivitas apapun pasien akan mengalami sesak yang hebat seperti
kesulitan bernapas dan merasa kelelahan. Sejak kemarin malam pasien mengeluhkan adanya
batuk yang terus menerus, batuk tidak berdahak dan tidak didahului demam.
Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. BAB pasien seperti biasa 1-2x dalam sehari,
konsistensi padat berwarna kuning kecokelatan, tidak berlendir dan tidak bercampur darah.
BAK pasien juga seperti biasa, tidak ada kesulitan dalam berkemih, air seni berwarna kuning
jernih. Pasien pernah dirawat di RSAM dengan keluhan yang sama ± 4 bulan yang lalu
(september 2013) dan dinyatakan oleh dokter yang merawat pasien mengalami gagal jantung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita Darah tinggi 15 tahun.

Batu Ginjal/ Sal.

(√) Cacar (-) Malaria (-) Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
Tifus
(-) Batuk Rejan (√) Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(√) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
Penyakit Pemb.
(-) Kholera (√) Hipertensi (-) Darah
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) CRF
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

RIWAYAT KELUARGA
Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (th) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - laki-laki meninggal tidak
 diketahui
tidak
Nenek - perempuan Meninggal diketahui
Ayah - laki-laki Meninggal Stroke
tidak
Ibu - perempuan Meninggal diketahui
6 orang (3 2 laki-laki,
orang 4 Hipertensi,
Saudara meninggal) perempuan Meninggal stroke
laki-laki,
Anak- Anak 40, 37,28 perempuan Sehat -

ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosa √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah, saudara
Jantung √ Paman
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ (-) Sianosis
Ikterus
Lain- lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang keringat malam
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru
(√) Nyeri dada (√) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(√) Ortopnoe (√) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (√) Perut membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja berdarah
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenis
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
( ) Haid terakhir (1 bulan ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Menarche (12 tahun)
yang lalu) (5-7 hari)
( ) Teratur / tidak (-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(teratur)
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(√) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 50 Kg
Tinggi Badan (cm) : ± 155 cm
Berat badan sekarang (kg) : 55 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik (√)

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : (√ ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (√ ) Dukun ( )Lain-lain
Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( )Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : ± 3 x sehari
Jumlah /hari : ± 3 piring sehari
Variasi /hari : Tidak bervariasi
Nafsu makan : Biasa

Pendidikan
(√) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus
( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak Ada
Keluarga : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum :
Tinggi badan : ± 155 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 24 x/ menit
Keadaan gizi : IMT 22.9
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : -
Edema umum : -
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas : pasif
 Umur taksiran pemeriksa : 70 tahun

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar

KULIT
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : -
Pertumbuhan rambut : Normal
Suhu Raba : Normal
Keringat : -
Lapisan lemak : sulit dinilai
Efloresensi : -
Pigmentasi : -
Pembuluh darah : Normal
Lembab/ Kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : +
Edema : +

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak teraba pembesaran
Supra klavikula : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran
Leher : Tidak teraba pembesaran
Ketiak : Tidak teraba pembesaran

KEPALA
Ekspresi wajah : Normal, wajar
Rambut : Hitam- putih , lurus, tidak mudah dicabut
Simetris muka : Simetris
MATA
Exopthalmus : -
Kelopak : Normal
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Lapang penglihatan : Normal
Deviatio konjungtiva : -
Enopthalmus : -
Lensa : Jernih
Visus : -
Gerak mata : Normal segala arah
Tekanan bola mata : N/ palpasi
Nistagmus : -

LEHER
Tekanan JVP : 5 + 3 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

DADA
Bentuk : Simetris, datar, spider nevi (-), Retraksi (-)
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal

PARU-PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi : Gerakan napas simetris kiri dan
kanan
Palpasi Kiri : Fremitus vokal
teraba getaran suara
Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax
Kanan : Fremitus vokal
teraba getaran suara
Gerakan napas simetris kiri dan
kanan
Fremitus vokal
teraba getaran suara
Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax
Fremitus vokal
teraba getaran suara
 Fremitus taktil terasa Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax pergerakan dinding thorax
Perkusi
Kiri : Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kanan : Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
Kiri : Vesikuler (+), RBH basal (+),Wheezing(-) Wheezing (-)
Kanan : Vesikuler (+), RBH basal (+),Wheezing(-) Wheezing (-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS VI midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pulsasi di ICS VI midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kanan : ICS IV lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS VI 1 jari lateral garis midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMBULUH DARAH
Arteri temporalis, karotis ,brakhialis,radialis, femoralis poplitea , tibialis posterior teraba

PERUT
Inspeksi : Simetris, cembung, membesar, venektasi (-)
Palpasi : Dinding perut : oedem, tegang
Hati : Tidak teraba (sulit dinilai)
Limpa : Tidak teraba (sulit dinilai)
Ginjal : Ballotement (-) (sulit dinilai)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)
Undullasi (+) Shifting dulnes (+)
Auskultasi : BU (+)
Refleks dinding perut : tegang
ANGGOTA GERAK
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5

TUNGKAI DAN KAKI

Luka : ada
Varises : Tidak
Otot(tonus, massa) : Normotonus,eutrofi
Sendi : Normal
Gerakan : Aktif
Kekuatan : 5
Edema : +/+

Refleks
Kanan Kiri
Bisep N (Refleks lengan bawah) N (Refleks lengan bawah)
Trisep N (Kontraksi trisep) N (Kontraksi trisep)
Patela N N
Achiles N (Plantar fleksi ) N (Plantar fleksi)
Kremester - -
Refleks kulit N N
Refleks patologis Tidak ada Tidak ada
Hasil laboratorium (7 Februari 2014) :

1. Darah rutin
Hb : 12,1 gr/dl
Ht :-
LED : 9 mm/jam
Leukosit : 6300 /ul
Hitung jenis : 0/0/0/68/23/8
Trombosit : 232.000

2. Kimia darah
GDS : 113 mg/dl
Ureum : 30 mg/dl
Creatinin : 1,4 mg/dl
SGOT : 20 U/L
SGPT : 11 U/L
Rontgen Thorax : CTR > 50 %
Efusi Pleura Minimal bilateral
EKG : VES
Ringkasan

Pasien Laki-laki usia 80 tahun, sejak ± 6 jam SMRS, mengeluhkan sesak yang semakin
memberat, pertama kali timbul 1 bulan yang lalu, terasa menghimpit didada, bersifat terus
menerus dalam 1 bulan ini, tanpa didahului demam, tanpa disertai mengi, pasien sulit tidur
dan sering terbangun dimalam hari oleh karena sesak tersebut.
± 1 minggu SMRS sesak semakin memberat jika pasien berjalan kekamar mandi sudah
merasakan sesak yang hebat (± 10 m), pasien lebih nyaman tidur dengan 3 bantal, tangan dan
kaki pasien membengkak perlahan bersamaan dengan perut yang membesar.
± 6 jam SMRS, jika pasien tidak melakukan aktivitas apapun pasien akan mengalami sesak
yang hebat seperti kesulitan bernapas dan merasa kelelahan, adanya batuk yang terus
menerus, batuk tidak berdahak dan tidak didahului demam.
Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. BAB pasien seperti biasa dan BAK pasien juga
seperti biasa. Pasien pernah dirawat di RSAM dengan keluhan yang sama ± 4 bulan yang lalu
(september 2013) dan dinyatakan oleh dokter yang merawat pasien mengalami gagal jantung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita Darah tinggi 15 tahun.

Pada pemeriksaan fisik pasien di temukan :

Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 24 x/ menit
Keadaan gizi : IMT 22.9

Leher : JVP 5 + 3 cmH2O

Thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : Gerakan napas sama
Palpasi : Fremitus Taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, RBH di basal +/+

JANTUNG
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS VI midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pulsasi di ICS VI midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kanan : ICS IV lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS VI 1 jari lateral garis midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PERUT
Inspeksi : Simetris, cembung, membesar, venektasi (-)
Palpasi : Dinding perut : oedem, tegang
Hati : Tidak teraba (sulit dinilai)
Limpa : Tidak teraba (sulit dinilai)
Ginjal : Ballotement (-) (sulit dinilai)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)
Undullasi (+) Shifting dulnes (+)
Auskultasi : BU (+)
Refleks dinding perut : tegang
Ekstremitas : Edema ekstremitas superior +/+ (Non Pitting)
Edema ekstremitas inferior +/+ (Pitting)

Pemeriksaan laboratorium :
Tidak ada kelainan
Rontgen Thorax : CTR > 50 %
Efusi Pleura Minimal bilateral

DIAGNOSIS KERJA
CHF Fc.IV (NYHA)
DASAR DIAGNOSA
Terpenuhinya Kriteria Fremingham

DIAGNOSIS DIFERENSIS DIFERENSIAL

PJK
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Kardiak Marker

RENCANA PENGELOLA

a. Pasien rawat rumah sakit

b. Terapi medikamentosa
IVFD RL X gtt/hari
Furosemid 40 mg/12 jam drip
Captopril 2 x 12,5 mg
Digoxin 1 x 0,25 mg
DMP 1 x 1 tab

c. Terapi Non medikamentosa

Batasi aktivitas
Minum 1250 cc/hari
Na 2-3 gr/hari

PROGNOSIS
Valiant score : 26
Estimasi resiko pada pasien dalam 3 tahun untuk dirawat paling tidak 33,33%