LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS

PERIODE APRIL – JUNI 2019

NAMA : .................................
NIP : .................................
NUPTK : ..................................
SATMINKAL : ...................................

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas

2 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)

3 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35)

4 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print)

5 SPTJM Bermeterai 6000

KETERANGAN
1. Beban kerja komulatif minimal :
a. Di Satminkal : ........... JTM
b. Di lembaga lain : ........... JTM
c. Tugas tambahan : ........... JTM

Jumlah : ........... JTM

2. Yang bersangkutan dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK*) menerima tunjangan profesi guru periode
APRIL, MEI, JUNI *) 2019.

Bojonegoro, 10 Juli 2019.

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol :
NUPTK :
Jabatan:
Madrasah Satminkal :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan April
s.d. Juni 2019 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

2. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan April 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT
Bulan Mei 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT
Bulan Juni 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT

Jumlah Bruto : Rp. ---

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut,
saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 8 Juli 2019

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Materai
6.000

................................... .....................................

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

..........................................
NIP.
SPTJM ini berlaku untuk PNS, NON PNS Reguler dan NON PNS Inpassing, Sesuaikan nominal dengan
SKAKPT