Anda di halaman 1dari 16

ANAK LAMPIRAN 1-p

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep
NIP 19840311 200902 2 002
Pangkat / golongan ruang Penata / IIIc
Jabatan Ka.Sub.Bid. Profesi dan Asuhan keperawa
Unit Kerja Bidang Perawatan RS.Jiwa Prof. HB. Saan

Menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Juml
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan TGL Volume
hasil Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ...............................
Ka.Sub.Bid. Askep dan Profesi

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S


NIP 19840311 200902
ANAK LAMPIRAN 1-q
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPLA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep
NIP 19840311 200902 2 002
Pangkat / golongan ruang / TMT Penata / IIIc
Jabatan Ka.Sub.Bid. Profesi dan Asuhan keperawa
Unit Kerja Bidang Perawatan RS.Jiwa Prof. HB. Saan

Menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Juml
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan TGL Volume
hasil Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ...............................
Ka.Sub.Bid. Askep dan Profesi

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S


NIP 19840311 200902
ANAK LAMPIRAN 1-n
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPLA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep
NIP 19840311 200902 2 002
Pangkat / golongan ruang / TMT Penata / IIIc
Jabatan Ka.Sub.Bid. Profesi dan Asuhan keperawa
Unit Kerja Bidang Perawatan RS.Jiwa Prof. HB. Saan

Menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah mengikuti pendididkan formal / pendididkan dan pelatihan Jabatan Funsional Perawat sebagai berikut :

Juml
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan TGL Volume
hasil Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ...............................
Ka.Sub.Bid. Askep dan Profesi

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S


NIP 19840311 200902
ANAK LAMPIRAN 1-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPLA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :


Nama Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep
NIP 19840311 200902 2 002
Pangkat / golongan ruang / TMT Penata / IIIc
Jabatan Ka.Sub.Bid. Profesi dan Asuhan keperawa
Unit Kerja Bidang Perawatan RS.Jiwa Prof. HB. Saan

Menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Juml
Satuan Angka
NO Uraian Kegiatan TGL Volume
hasil Kredit
Kegiatan

1 2 3 4 5
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, ...............................
Ka.Sub.Bid. Askep dan Profesi

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S


NIP 19840311 200902
NAAN APARATUR NEGARA
OKRASI REPUBLIK INDONESIA

L ERAWAT DAN ANGKA

FESI

ni, S.Kep
2 002

dan Asuhan keperawatan


RS.Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Jumlah Keterangan
Angka kredit bukti fisik

6 7

Padang, ............................................20
a.Sub.Bid. Askep dan Profesi Keperawatan

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep


NIP 19840311 200902 2 002
NAAN APARATUR NEGARA
OKRASI REPUBLIK INDONESIA

L ERAWAT DAN ANGKA

AT

ni, S.Kep
2 002

dan Asuhan keperawatan


RS.Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Jumlah Keterangan
Angka kredit bukti fisik

6 7
Padang, ............................................20
a.Sub.Bid. Askep dan Profesi Keperawatan

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep


NIP 19840311 200902 2 002
NAAN APARATUR NEGARA
OKRASI REPUBLIK INDONESIA

L ERAWAT DAN ANGKA

L / TEKNIS

ni, S.Kep
2 002

dan Asuhan keperawatan


RS.Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

agai berikut :

Jumlah Keterangan
Angka kredit bukti fisik

6 7
Padang, ............................................20
a.Sub.Bid. Askep dan Profesi Keperawatan

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep


NIP 19840311 200902 2 002
NAAN APARATUR NEGARA
OKRASI REPUBLIK INDONESIA

L ERAWAT DAN ANGKA

ATAN

ni, S.Kep
2 002

dan Asuhan keperawatan


RS.Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Jumlah Keterangan
Angka kredit bukti fisik

6 7
Padang, ............................................20
a.Sub.Bid. Askep dan Profesi Keperawatan

Ns. Iva Fitri Wahyuni, S.Kep


NIP 19840311 200902 2 002