Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080316020519Y000037

FKTP : RAMA INDRA(08031602)

080316020519Y000037
Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MARDI WALUYO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARIYAM Umur : 56 Tahun : 05-Mar-1963

No. Kartu BPJS : 0002752555026 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 08 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-May-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:00 - 14:00

NI NYOMAN NATALIA TRIANA. S.KEP
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARIYAM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)