ARK 4

Standar : Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge)
dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau
tindakan.
Elemen Penilaian : Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien
dan pasien yang ren:ana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)

1
 PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) adalah suatu proses dimana mulainya
pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik
dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai
pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya. Discharge Planning menunjukkan
beberapa proses formal yang melibatkan tim atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur
perpindahan sekelompok orang ke kelompok lainnya (RCP, 2001).
Perawat adalah satu anggota tim Discharge Planner yang paling banyak berperan, dan
sebagai discharge planner perawat mengkaji atau asesmen setiap pasien dengan mengumpulkan
dan menggunakan data yang berhubungan untuk mengidentifikasi masalah aktual dan
potensial, menentukan tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan
khusus untuk mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau
memulihkan kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi kesinambungan Asuhan
Keperawatan. Merupakan usaha keras perawat demi kepentingan pasien untuk mencegah dan
meningkatkan kondisi kesehatan pasien. Sebagai anggota tim kesehatan, perawat akan
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan, melakukan tindakan,
berkoordinasi dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan
utamanya dalam meningkatkan derajat kesehatannya.
Pemberian informasi kepada pasien diberikan agar pasien mampu mengenali tanda bahaya
untuk dilaporkan kepada tenaga medis. Sebelum pemulangan pasien, keluarga harus
mengetahui bagaimana cara memanajemen pemberian perawatan dirumah dan apa yang
diharapkan didalam memperhatikan masalah fisik yang berkelanjutan karena kegagalan untuk
mengerti pembatasan atau implikasi masalah kesehatan. Tidak siap menghadapi pemulangan
dapat menyebabkan meningkatkan komplikasi pada pasien (Perry & Potter, 2006). Oleh karena
itu pasien perlu dipersiapkan untuk menghadapi pemulangan oleh tim multidisiplin.
Orem. 1985 (dalam Alligood dan Torney 2006) mengatakan bahwa intervensi keperawatan
dan pelayanan kesehatan dibutuhkan karena adanya ketidakmampuan untuk melakukan
perawatan diri sebagai akibat dari adanya keterbatasan. Salah satu bentuk intervensi
keperawatan yang dapat dilakukan adalah discharge planning (perencanaan pemulangan
pasien) untuk mempromosikan tahap kemandirian tertinggi kepada pasien dan keluarga dengan
menyediakan dan meningkatkan aktivitas perawatan diri (The Royal Marsden Hospital 2004).

2
 Discharge Planning yang tidak baik dapat menjadi salah satu faktor yang memperlama proses
penyembuhan di rumah (Wilson-Barnett dan Fordham, 1982 dalam Torrance, 1997).
Kesuksesan tindakan discharge planning menjamin pasien mampu melakukan tindakan
perawatan lanjutan yang aman dan realistis setelah meninggalkan rumah sakit (Hou, 2001
dalam Perry dan Potter, 2006).
Di Indonesia, semua pelayanan keperawatan di rumah sakit telah merancang berbagai
bentuk format discharge planning, namun kebanyakan hanya dipakai dalam bentuk
pendokumentasian resume pulang pasien berupa informasi yang harus disampaikan pada pasien
yang akan pulang seperti intervensi medis dan non medis yang sudah diberikan, jadwal kontrol,
dan nutrisi saat pasien menjalani perawatan rumah.
Dasar Rumah Sakit Pendidikan Unverstias Mataram menyusun panduan ini karena berpusat
kepada aspek kesehatan pasien yang mencakup pelayanan berbasis rumah sakit dan digunakan
secara personal untuk setiap pasien secara langsung dan spesifik. Profesional kesehatan
(perawat, dokter, terapis, ahli gizi dan farmasi) diharapkan ikut dan terlibat secara langsung
dengan pasien dan keluarganya untuk melaksanakan discharge planning ini.

B. TUJUAN
1. Menurut Spath (2003) perencanaan pulang atau discharge planning mempunyai manfaat
sebagai berikut :
a. Dapat memberikan kesempatan untuk memperkuat pengajaran kepada pasien yang
dimulai dari rumah sakit.
b. Dapat memberikan tindak lanjut secara sistematis yang digunakan untuk menjamin
kontinuitas perawatan pasien.
c. Mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang terencana pada penyembuhan pasien dan
mengidentifikasi kekambuhan atau kebutuhan perawatan baru.
d. Membantu kemandirian dan kesiapan pasien dalam melakukan perawatan di rumah.
2. Keuntungan Discharge
Planning a. Bagi Pasien:
1) Dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien.
2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan, sebagai individu
yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya.
3) Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya.
4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya.
5) Dapat memilih prosedur perawatannya..

3
 6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat
dihubungi.
7) Mengurangi hari atau lamanya pasien dirawat.
8) Mencegah kekambuhan.
9) Mengetahui perkembangan kondisi kesehatan pasien.
10) Menurunkan beban perawatan pada keluarga.
11) Membantu pasien mencapai kualitas hidup yang optimal sebelum pulang dari
rawat inap.
12) Beberapa penelitian menyatakan bahwa discharge planning ini dapat berkontribusi
dalam menurunkan komplikasi penyakit dan menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas.
b. Bagi Pemberi Layanan Keperawatan Pasien:
1) Merasa dihargai dan dilibatkan dalam proses pemulangan pasien.
2) Merasa bahwa pengetahuan mereka dapat digunakan dengan optimal.
3) Sadar akan hak mereka untuk dipenuhi kebutuhannya.
4) Merasa percaya diri dalam melakukan perawatan pasien dan memperoleh dukungan
dalam pelaksanaannya.
5) Mempunyai informasi yang lengkap dan dapat memberikan saran untuk membantu
perawatan pasien.
6) Diberikan pilihan dalam hal melakukan perawatan pasien.
7) Memahami apa yang terjadi pada pasien dan mengetahui siapa yang dapat
dihubungi.
c. Bagi Petugas Kesehatan:
1) Merasakan bahwa keahliannya diterima dan digunakan dengan efektif.
2) Menerima informasi kesehatan pasien setiap waktu.
3) Memahami perannya dalam sistem perawatan pasien yang berkesinambungan.
4) Dapat mengembangkan ketrampilan dan pengetahuan.
5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam situasi yang berbeda dan cara yang
berbeda.
6) Memiliki kesempatan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan melalui penelitian.
d. Bagi Rumah Sakit:
1) Optimalisasi penggunaan dan pemanfaatan sumber yang ada.
2) Jasa pelayanan dihargai oleh masyarakat umum.
3) Petugas merasa dihargai sehingga secara tidak langsung Memenuhi target dalam
jasa pelayanan pasien.
4
 4) Lebih sedikit menerima komplain.
5) Terjalin hubungan kerjasama yang baik dengan penyedia layanan kesehatan pasien
yang sesuai, dan jasa pasien perawatan lainnya.
6) Terhindar dari tuduhan dan pertikaian mengenai siapa yang bertanggung jawab jika
ada keterlambatan pelayanan.
3. Tujuan Penyusunan Panduan Rencana Pemulangan Pasien:
a. Terlaksananya prosedur persiapan pasien pulang dengan baik.
b. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dari regulasi yang menyusun dan mendasar
proses pembuatan dan pendokumentasian perencanaan pasien pulang atau discharge
planning.
c. Membantu profesional kesehatan yang terlibat dalam keperawatan pasien untuk
menyusun perencanaan pasien pulang atau discharge planning.
d. Memastikan terlaksananya peralihan perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan
efisien yang sesuai dengan situasi perawatan pasca rumah sakit atau rehabilitasi pasien.
e. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan.
f. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan.

C. PENGERTIAN
1. Pemulangan Pasien:
Pengertian secara umum adalah menyerahkan pasien kembali kepada keluarga
setelah keluar dari rumah sakit dimana pasien itu dirawat.
2. Rencana Pemulangan atau Discharge Planning, adalah :
a. Doenges & Moorhouse (94-95) menyatakan bahwa discharge planning merupakan
komponen sistem pelayanan kesehatan yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan
membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, saat yang tepat
dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau.
b. Kuzier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien
untuk meninggalkan satu unit pelayanan kesehatan kepada unit yang lain didalam atau
diluar suatu agen pelayanan umum.
c. Jackson dalam The Royal Marden Hospital (2004) menyatakan bahwa discharge
planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya
diajukan untuk memfasilitasi kelanjutan suatu pelayanan kesehatan dari lingkungan ke
lingkungan kita.

5
 d. Rodhianto (2008) mendefinisikan discharge planning adalah suatu bentuk kegiatan
untuk merencanakan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada pasien dan
keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan
kondisi/ penyakitnya disaat yang tepat dan sumber daya tepat dengan harga yang
terjangkau.
3. Discharge Planning
a. Discharge Planning adalah sekelompok profesional kesehatan dan tenaga pendukung
yang bekerja sama untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada individu yang
memerlukannya saat dipulangkan dari rumah sakit.
b. Dokter, perawat, fisioterapis, petugas farmasi dan tenaga kesehatan lainnya disebut
profesional kesehatan.
c. Carer adalah seseorang yang bersedia merawat pasien dengan bantuan keluarga atau
teman atau juga mendapat uang jasa penjaga pasien.
d. Perawat adalah salah satu anggota Tim Discharge Planning dan berperan penting dalam
proses perawatan pasien, bertugas :
1) Mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data yang relevan
untuk mengidentifikasi masalah aktual dan potensial.
2) Menentukan tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga.
3) Memberikan tindakan khusus untuk mengajarkan dan mengkaji secara individu
dalam mempertahankan atau memulihkan kembali kondisi pasien secara optimal.
4) Mengevaluasi kesinambungan Asuhan Keperawatan.
e. Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan indikasi tindakan,
berkoordinasi dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh rincian
utama dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pemulangan pasien dari Rumah Sakit Pendidikan Universitas Mataramdilakukan kepada semua
pasien yang telah menjalani perawatan di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Mataram.
B. Pelaksana panduan ini adalah semua profesional kesehatan yang bekerja di RS Pendidikan
Universitas Mataram serta keluarga pasien.
1. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan oleh dokter dan perawat baik
pada kondisi pasien pulang dalam kondisi sembuh, pulang kondisi kritis, ataupun pulang
atas permintaan sendiri.
2. Dokter sebagai pelaku pemeriksaan dan yang mengidentifikasikan pasien siap untuk
pulang.
3. Perawat sebagai pemberi perawatan yang berperan dalam proses pemulangan pasien.
4. Tim kesehatan lain yang berkoordinasi dan membantu pasien dalam meningkatkan derajat
kesehatan pasien.
5. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik sesuai
kebutuhan pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA
Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat
keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan.
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. Rencana pemulangan yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa
kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit. Rencana
pemulangan pasien dibuat pada saat awal pasien masuk yang sudah didiagnosa medis.
1. Kriteria pasien pulang secara umum.
a. Pasien dinyatakan sembuh dari sakitnya.
b. Pasien sudah diperbolehkan pulang dan tidak diperlukan lagi rawat inap.
c. Tidak ada keadaan yang mengkhawatirkan dan tidak diperlukan alat – alat khusus
yang ada di rumah sakit.
d. Faktor resiko sudah dapat dikendalikan.
e. Kondisi fisik/klinis penderita secara umum telah membaik, hal ini menyangkut fungsi
pernapasan, keadaan sistem peredaran darah dan suhu tubuh ke arah yang lebih baik
(tanda-tanda vital stabil).
f. Tidak ada komplikasi yang mengancam dan tidak terdapat keluhan yang menggangu
pasien.
g. Pasien yang pulang dengan keinginannya sendiri atau menolak tindakan medis
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya).
h. Pasien pulang sementara ( cuti ) bila memenuhi kriteria dan mendapat izin dari dokter
DPJP.
i. Pasien meninggal.
j. Pasien harus ditransfer/ dirujuk ke RS lain.

2. Jenis pasien pulang di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Mataram adalah sebagai
berikut.
a. Pulang sembuh, yaitu penghentian layanan kesehatan yang diberikan rumah sakit
karena pasien telah dinyatakan sembuh oleh dokter, sehingga pasien boleh pulang dan
tidak diperlukan lagi rawat inap.
8
 b. Pulang atas permintaan sendiri, adalah istilah yang digunakan untuk mendefinisikan
pasien yang menolak perawatan yang diajukan oleh pihak rumah sakit dengan
berbagai alasan. Alasan yang paling sering dikemukakan adalah karena tidak ada
biaya.
c. Pasien pulang sementara (cuti) adalah pasien rawat inap yang masih belum boleh
pulang, tetapi menghendaki keluar rumah sakit untuk lebih dari setengah hari, namun
tetap tercatat sebagai pasien yang masih dirawat, selama diluar rumah sakit pasien
tetap mengikuti ketentuan-ketentuan sebagai pasien.
d. Pulang meninggal, adalah penghentian layanan kesehatan yang diberikan oleh rumah
sakit dikarenakan pasien telah meninggal.
e. Pulang karena dirujuk, peralihan tanggung jawab secara vertikal atau secara horizontal
(antar unit yang setingkat kemampuannya). Sederhananya, sistem rujukan mengatur
darimana kemana seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu memeriksakan
keadaan sakitnya.
f. Pasien keluar rumah sakit tanpa izin dan tidak kembali adalah Pasien yang sedang
menjalani rawat jalan maupun rawat inap dan belum menyelesaikan rencana
pengobatan atau administrasinya, lalu pasien tersebut keluar rumah sakit tanpa izin
dan tidak kembali lagi.

3. Prinsip Discharge planning /perencanaan pemulangan pasien.

a. Menggunakan pendekatan secara menyeluruh untuk menyusun rencana pemulangan
pasien.
b. Adanya keterlibatan dan partisipasi aktif pasien dan keluarganya penting dalam
mengontrol pemulangan pasien yang efektif dan sukses.
c. Rencana pemulangan pasien harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk rumah sakit
yang sudah didiagnosa medis.
d. Tim kesehatan yang terlibat harus bekerja sama di dalam suatu kerangka konsep yang
sering digunakan untuk mengelola semua aspek yang relevan dengan proses
pemulangan.
e. Rencana pemulangan pasien sebaiknya terorganisir sehingga setiap pasien memahami
akan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan menerima saran dan informasi
yang memungkinkan mereka untuk membuat keputusan mengenai perawatan mereka
dimasa mendatang.

9
4. Tahap – Tahap Discharge Planning.
a. Pengkajian:
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien.
Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan. Klien dan keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning
agar transisi dari rumah sakit kerumah dapat efektif, baik kepada pasien yang baru
datang pertama kali di rumah sakit maupun persiapan pasien yang akan pulang sembuh
maupun kondisi kritis. Discharge planning terhadap pasien yang menjalani rawat inap
baik dari poliklinik dan IGD meliputi: tempat perawatan pasien, lokasi kamar
perawatan, tarif kamar dan fasilitas yang ada, kapan akan mendapatkan perawatan
lanjutan, pemenuhan kebutuhan selama pasien mendapat perawatan, pemeriksaan
penunjang dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien, perkiraan biaya selama
perawatan, kapan pasien akan menjalani rawat jalan / perawatan lanjutan, dimana
pasien akan menjalani kontrol, tindakan apa yang harus dilakukan apabila dirumah
mengalami kegawatan, serta cara melakukan kontrol terhadap pasien sesuai dengan
kondisi terakhir. Kurun waktu penyusunan discharge planning: pasien harus dibuatkan
discharge planning maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria
sebagai berikut: Umur > 65 tahun, terdapat keterbatasan mobilitas fisik, memerlukan
perawatan atau pengobatan lanjutan, memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan
ADL. Sedangkan rawat inap dalam kondisi pemulangan kritis seperti:

a. Pasien geriatri dengan gangguan pengelihatan dan pendengaran.

b. Pasien dengan gangguan mobilitas misalnya: stroke, pasien post operasi, multiple
fraktur, luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan ulkus
diabetikum.
c. Pasien yang tidak mampu melanjutkan pengobatan secara mandiri misalnya: ibu
post partum, luka bakar daerah punggung.
d. Pasien yang tidak mandiri, misal: bayi dan anak.
e. Pasien dengan katarak, pasien buta dan pasien tersebut tinggal sendiri tanpa
keluarga.
Maka discharge planning harus dibuatkan sesegera mungkin maksimal 1 x 24
jam setelah pasien rawat inap dengan melibatkan keluarga pasien. Discharge planning
dibuat kurang 1 bulan dan kondisi pasien sama baik pada waktu masuk maupun
pulang discharge planning tidak dibuat kembali kecuali ada kondisi dan keadaan yang
berbeda.
10
 Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria diatas pembuatan discharge planning
maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang. Elemen penting dari
pengkajian discharge planning adalah :
1) Data kesehatan.
2) Data pribadi.
3) Pemberi perawatan.
4) Lingkungan.
5) Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung.
b. Diagnosa.
Diagnosa keperawatan berdasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai unit
perawatan berdampak terhadap anggota keluarga yang membutuhkan perawatan.
Adalah penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau potensial, serta
dapat menentukan apakah klien datang pertama kali akan menjalani persiapan akan
pulang.
c. Perencanaan hasil Yang Diharapkan.
Menurut Luverne dan Barbara, 1998, perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifkasi kebutuhan spesifik klien. Kelompok perawat berfokus pada
kebutuhan perawatan selanjutnya dengan baik serta untuk mempersiapkan pemulangan
klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
1) Medication (obat).
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.
2) Environment (lingkungan).
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien sebaiknya juga memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatannya serta penentuan tanggal kapan klien akan kontrol dan
fasilitas kesehatan yang akan dituju.
3) Treatment (pengobatan).
Perawat harus memastikan bahwa perawatan dan pengobatan di rumah
sakit dapat berjalan baik sesuai dengan kebutuhan klien, serta dapat melanjutkan
perawatan lanjutan dengan baik setelah klien pulang, yang dilakukan klien atau
anggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat
sehingga seseorang dapat berkunjung kerumah untuk memberikan keterampilan
perawatan, serta antisipasi terhadap klien yang harus diketahui oleh keluarga
klien, apabila klien mengalami kondisi kegawatan.
11
 4) Health Teaching (pengajaran kesehatan).
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan
kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
5) Outpatient referral.
Klien seharusnya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kontinu selama
dirawat di rumah sakit serta keluarga mengetahui kapan klien akan menjalani
kontrol, dimana dan kepada siapa klien akan menjalani kontrol.
6) Diet.
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Sebaiknya
mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
d. Implementasi.
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pemulangan dan refferal. Seluruh
rencana pemulangan yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat
dan ringkasan pulang (discharge planning). Instruksi tertulis diberikan kepada klien.
Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi perawatan harus
memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan di rumah.
e. Evaluasi.
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja
discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk
menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus – menerus dan
membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah
klien berada di rumah. Ini dapat dilakukan melalui telepon, kuisioner atau kunjungan
rumah (home visite).
f. Penyerahan.
Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang klien
dan perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis
pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status
fisik dan mental klien, faktor sosial yang penting (misalnya rumah), status fisik dan
mental klien, faktor sosial yang penting (misalnya kurangnya pemberian perawatan,
atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh klien.
Transportasi harus tersedia pada saat ini.

12
 g. Keberhasilan Rencana Pemulangan Tergantung Pada 6 Variabel.
1) Derajat penyakit.
2) Hasil yang diharapkan dari perawatan.
3) Durasi perawatan yang dibutuhkan.
4) Jenis – jenis pelayanan yang dibutuhkan.
5) Komplikasi tambahan.
6) Ketersediaan sumber – sumber.

5. Proses pemulangan pasien/ rujuk pasien.

a. Koordinator pemulangan pasien adalah DPJP/dokter spesialis dimana pasien sudah
diijinkan pulang oleh DPJP atau dirujuk ke RS lain.
b. Perawat melengkapi asesmen pasien dan dokumentasi discharge planning yang
disetujui oleh dokter DPJP dan keluarga.
c. Perawat membuat surat kontrol untuk pasien pulang dan menyiapkan surat pengantar
rujukan untuk pasien yang pulang rujuk.
d. Lakukan perencanaan pasien pulang/ rujuk pasien (discharge planning)
e. Pelunasan administrasi, perawat memberitahukan tentang biaya administrasi kepada
keluarga atau pasien.
f. Perawat memberikan surat kontrol, discharge summary, discharge planning, obat
pulang dan semua hasil pemeriksaan medis bersamaan dengan keluarga memberikan
bukti pembayaran administrasi.
g. Perawat melepas gelang identitas dan mengantar pasien pulang sampai ke depan
pintu gerbang RS serta memastikan pasien pulang dengan keadaan aman.

Perencanaan pasien pulang merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan

harus direncanakan sejak awal pasien masuk ke rumah sakit dan apabila perlu
mengikutsertakan keluarga. Di RS. Bhayangkara Nganjuk perencanaan pasien pulang
dilampirkan dalam bentuk discharge planning. Dimana discharge planning diisi oleh
perawat dan dimengerti oleh keluarga/ pasien.
Discharge Planning dibuat sebagai pengingat informasi/ penjelasan yang
diberikan kepada pasien/ keluarga. Discharge Planning dibuat rangkap dua. Lembar
pertama disimpan untuk rekam medis, sedangkan lembar kedua diberikan kepada pasien/
keluarga. Discharge Planning dibuat oleh kepala ruang/ perawat shif dan ditandatangani
oleh dokter DPJP serta keluarga.

13
 Isi discharge planning adalah:
a. Identitas pasien : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, nomer RM, ruang/kamar,
tanggal MRS, tanggal KRS, riwayat alergi.
b. Perkiraan lama perawatan: kurang dari 3 hari/ 4-7 hari/ 8-30 hari/ lebih dari 30 hari.
c. Kriteria discharge planning: Umur > 65 tahun /≤13 tahun, Keterbatasan mobilitas,
perawatan atau pengobatan lanjutan, bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
d. Diagnosa.
e. Cara pasien keluar: pulang, meninggal, Aps, rujuk ke RS lain.
f. Kondisi saat KRS: kesadaran, TTV.
g. Kontrol ulang: hari/ tanggal, tempat.
h. Obat yang dibawakan saat pulang.
i. Diit.
j. Pesan-pesan yang disampaikan saat pulang/lanjutan perawatan di rumah.
k. Alat bantu yang dipakai.
l. Dokumen yang diberikan saat KRS.
m. Hasil laboratorium, keterangan rawat inap, pengantar pemeriksaan penunjang (lab,
EKG, Ro, PA), hasil EKG, surat kematian, hasil rongent/USG/CT scan/MRI, surat
rujukan/kontrol, keterangan istirahat, surat kelahiran.
n. Dokumen dari rumah sakit yang dibawakan pulang.
o. Tanda bukti selesai urusan administrasi (kwitansi, asuransi/rekanan).
p. Imunisasi yang diberikan (untuk pasien bayi).
q. Catatan: bila ada keluhan sebelum waktu kontrol, mohon segera diperiksakan ke
Rumah Sakit / petugas kesehatan.

6. Proses pasien pulang sementara (cuti).

a. Kriteria pasien pulang sementara (cuti):
1) Pasien sudah mendapatkan izin dari dokter DPJP.
2) Pasien diizinkan cuti apabila kondisi stabil meliputi TD, nadi, suhu, respirasi dan
skala nyeri selama dalam masa perawatan.
3) Pasien/ keluarga sudah menandatangani surat pernyataan.
4) Pasien tidak diizinkan cuti rawat inap bila sedang memerlukan terapi intensif
seperti bantuan alat nafas, pemberian obat vaso aktif, pasien menderita penyakit
yang beresiko dapat mengancam jiwa seperti miastenia gravis, frektur cervical,
trauma capitis dll, pasien dalam masa observasi ketat atau bedrest total.

14
 b. Proses pasien pulang sementara atau cuti.
1) Pasien/ keluarga melapor kepada perawat jaga atau kepala ruangan bahwa pasien
akan cuti.
2) Pasien/ keluarga mengisi form permintaan pulang sementara/ cuti.
3) Perawat melaporkan kondisi terakhir dah hasil pemerikaan tanda-tanda vital
kepada dokter DPJP pasien.
4) Dokter yang memberi izin menulis di status pasien bahwa pasien diisinkan cuti
dan menandatangani surat permintaan pulang sementara/ cuti.
5) Perawat memberi tahu bagian kasir rawat inap bahwa pasien tersebut mau cuti.
6) Pasien menyiapkan obat-obatan yang akan dibawa pasien selama cuti, memberi
penyuluhan bila ada perawatan lanjutan yang harus dijalani oleh pasien, diit yang
harus dipatuhidan bila terjadi sesuatu agar segera kembali ke rumah sakit.
7) Pasien dijelaskan izin cuti maksimal 1 x 24 jam apabila pasien tidak kembali
maka petugas menghubungi via telpon bila perlu dijemput oleh perawat ruang
rawat inap menggunakan ambulan.
8) Selama pasien pulang alat kesehatan yang digunakan harus dilepas dan akan
dipasang kembali setelah pasien kembali ke ruang rawat inap.
9) Perawat memberihatukan petugas pendaftaran pasien dan petugas dapur saji
bahwa pasien cuti.
10) Selama pasien cuti, tempat tidur pasien yang bersangkutan tidak boleh diisi oleh
pasien lain dan biaya kamar dibebankan kepada pasien.
7. Peran serta keluarga dalam perencanaan pulang/ discharge planning.
Perencanaan untuk memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila
diperlukan mengikutsertakan keluarga. Wawancara keluarga dibutuhkan untuk
mengetahui dan memberikan penjelasan tentang kebutuhan yang diperlukan pasien saat
pulang dari rumah sakit.
Terdapat beberapa peran serta keluarga dan disesuaikan dengan kondisi serta
kebutuhan pasien:
a. Peralatan:
1) Peralatan yang portable dan sederhana: mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal. Contoh : tangga, toilet duduk, kasur dekubitus, walker,
kursi roda dan lain-lain.
2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, oksigen, nebulizer, glucotest, dan lain-lain.

15
 b. Obat-obatan :
1) Injeksi insulin (cara penyimpanan, cara penggunaan, dan lain-lain).
2) Obat untuk nebulizer.
3) Obat untuk rawat luka (cara penggunaan).
c. Pilihan transportasi yang dapat digunakan saat pemulangan :
1) Ambulan.
2) Mobil pribadi atau sepeda motor pribadi, taksi atau angkutan umum.

8. Keterlambatan pemulangan pasien.

Beberapa masalah yang sering timbul mengenai pemulangan pasien adalah :
a. Pasien dipulangkan terlalu cepat atau sebelum waktunya.
b. Pemulangan pasien terlambat atau tertunda.
c. Pemulangan pasien kurang terorganisir dari sudut pandang pasien dan keluarga.
d. Lingkungan tempat perawatan pasien selanjutnya dianggap kurang aman atau kurang
lengkap.
e. Terdapat beragam masalah yang menyebabkan keterlambatan pemulangan pasien,
terjadinya masalah-masalah tersebut diatas disebabkan antara lain:
1) Faktor internal rumah sakit
a) Waktu yang dihabiskan akan menunggu visite oleh dokter atau dokter
spesialis.
b) Menunggu keluarnya hasil pemeriksaan laboratoratorium atau radiologi.
c) Manajemen dan kesiapan obat-obatan pasien untuk di rumah yang disiapkan
oleh petugas farmasi.
d) Ketersediaan alat transportasi yang akan dipakai.
e) Masalah koordinasi atau kolaborasi.
f) Perbedaan persiapan kebijakan keluar rumah sakit atau praktisi kesehatan.
2) Faktor eksternal rumah sakit
a) Kurangnya kerjasama antara pasien dan keluarganya dalam pengambilan
keputusan mengenai perawatan pasien.
b) Terbatasnya ketersediaan pilihan jenis perawatan diluar rumah sakit pilihan
pasien.
c) Keterlambatan dalam memutuskan perawatan di rumah untuk pasien.
d) Tidak tersedianya jasa perawat yang diinginkan pasien untuk di rumah.

16
9. Instruksi tindak lanjut pasien pulang atau pasien akan rujuk.
Pasien yang tidak bisa langsung dirujuk ke rumah sakit lain atau pasien pulang harus
diberikan informasi tentang instruksi yang jelas tentang dimana dan bagaimana menerima
pelayanan lanjutan. Hal ini dilakukan agar mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan
yang dibutuhkan. Instruksi tindak lanjut untuk pasien yang menunggu rujuk atau pasien
pulang sebagai berikut:
a. Berikan instruksi dan informasi tentang nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan.
b. Berikan instruksi dan informasi tentang kapan kembali kontrol (rencana kontrol) ke
RS untuk pelayanan tindak lanjut (fisioterapi, latihan mobilisasi).
c. Berikan instruksi/ informasi tentang kondisi yang mendesak untuk ke IGD:
1) Sesak nafas berlebih berat.
2) Penurunan kesadaran.
3) Kejang.
4) Perdarahan.
5) Nyeri hebat.
d. Keluarga diberikan instruksi untuk ikut serta dalam pemberian pelayanan selama
dirumah sesuai dengan kondisi pasien. Instruksi dilakukan dengan cara sederhana
dan mudah dimengerti, serta diberikan dalam bentuk tertulis (lembar Discharge
Planning dan rencana instruksi tindak lanjut).

10. Penolakan nasehat medis dan pulang atas permintaan sendiri.

Dalam kondisi tertentu sehingga pasien rawat inap boleh keluar rumah sakit atau
dinyatakan keluar dari rumah sakit adalah pasien pulang atas permintaannya sendiri. RS
juga mempunyai proses penatalaksanaan dan tindak lanjut untuk pasien rawat inap dan
rawat jalan yang menolak nasehat medis. RS perlu mengerti alasan mengapa pasien
menolak nasehat medis dan pulang atas permintaan sendiri, sehingga antara pihak RS dan
keluarga pasien/pasien tetap dapat berkomunikasi secara lebih baik.
Apabila pasien mempunyai keluarga tenaga medis (dokter, perawat, bidan) atau
petugas kesehatan lain, untuk mengurangi resiko kesalahpahaman maka akan lebih
mudah Informasi diberitahukan. Bila pasien mempunyai dokter keluarga, informasi ini
juga harus diberitahukan sehingga tidak ada kesalahan untuk kelanjutan perawatan medis
pasien. Tetapi dalam pelaksanaannya RS Pendidikan Universitas Mataram harus
mengikuti sesuai peraturan dan hukum yang berlaku sesuai panduan HPK tentang hak
pasien dan keluarga/ privacy pasien.

17
 Pasien rawat inap dan rawat jalan yang menolak nasehat medis atau pulang atas
permintaannya sendiri, pihak keluarga diharuskan untuk mengisi dan menandatangani
formulir penolakan tindakan dan formulir pulang atas permintaannya sendiri dengan
diberi materai. Setiap ada kejadian pulang atas permintaan sendiri, didokumentasikan
sebagai indikator mutu instalasi rawat inap RS Bhayangkara.
Yang termasuk kelompok ini adalah pasien memahami resiko yang dapat timbul
akibat pulang atas permintaan sendiri dan pasien tidak memahami risiko pulang atas
permintaan sendiri, dikarenakan kondisi medis atau gangguan jiwa.
a. Alasan pasien pulang atas permintaan sendiri antara lain:
1) Tidak punya biaya (paling banyak).
2) Belum atau tidak setuju dilakukan tindakan medis setelah mendapat penjelasan
yang cukup.
3) Ada resiko tinggi berkenaan dengan pengobatan/ nasehat medis yang akan
diberikan.
4) Ingin dirawat di tempat lain.
5) Merasa sudah sembuh.
6) Tidak puas dengan dokter.
b. Evaluasi dan tindak lanjut pada pasien pulang atas permintaan sendiri/ menolak
nasehat medis:
1) Lakukan pencatatan sebagai indikator mutu Instalasi Rawat Inap rumah sakit
tentang kejadian pulang atas permintaan sendiri.
2) Berikan pengulangan informasi sampai pasien atau keluarganya memahami
maksud dan tujuan perawatan atau tindakan medis yang diberikan. Bila
keputusan yang diambil pasien/ keluarga tetap menolak perawatan atau
tindakan medis, dokumentasikan pada lembar penolakan tindakan medis dan
surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri untuk pasien rawat inap yang
meminta pulang bukan atas ijin DPJP.
3) Sarankan untuk tetap menjalankan program terapi/ kontrol pada dokter/ rumah
sakit yang telah disepakati.
c. Proses penatalaksanaan pulang atas permintaan sendiri dan menolak nasehat medis:
1) Memberikan informasi tentang resiko bila menolak nasehat medis atau pulang
atas permintaan sendiri.
2) Melaporkan ke DPJP bila DPJP belum tahu.
3) Pasien atau keluarga mengisi dan menandatangani formulir penolakan medis
atau pulang atas permintaan sendiri dengan diberi materai.
18
 4) Untuk pasien rawat inap Discharge summary diberikan kepada keluarga atau
pasien untuk diberikan kepada praktisi kesehatan lain/ dokter keluarga sebagai
acuan tindak lanjut perawatan medis.
5) Sarankan untuk tetap menjalankan program terapi/ kontrol.

11. Perencanaan pelayanan medis dan penunjang setelah pasien pulang:

Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan
luar rumah sakit lain harus ada perencanaaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
berkelanjutan. Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan diluar rumah
sakit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat. Bila pasien
datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit membuat rujukan ke individu yang
berkompeten atau sarana pelayanan kesehatan yang ada di komunitas dimana pasien
berada.
Dalam perencanaan pasien pulang/ discharge planning disebutkan apakah pasien
dan keluarga memerlukan bantuan/ perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah
sakit. Apabila keluarga dan pasien memerlukan bantuan atau perawatan khusus selama
dirumah maka pihak rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan dilingkungannya yang berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit.
Kerjasama antara rumah sakit dengan layanan yang lain untuk memastikan
terdapat optimalisasi perawatan atau layanan setelah pasien pulang yaitu:
a. Rumah sakit swasta atau pemerintah/ puskesmas/ RSUD:
b. Pelayanan kesehatan individu, bila ada pasien dan keluarga menghendaki home care
ditawarkan salah satu perawat yang bekerja di Rumah Sakit Pendidikan Universitas
Mataram yang rumahnya berdekatan dengan lingkungan pasien.
Pada waktu pulang, pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan
medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, financial, psikologi, dan pelayanan penunjang
lainya.
Dalam perencanaan pasien pulang juga terdapat jenis pelayanan penunjang yang
dibutuhkan pasien setelah keluar dari rumah sakit. Kerjasama rumah sakit dengan
pemberi pelayanan penunjang untuk pasien setelah keluar rumah sakit untuk memastikan
bahwa terdapat optimalisasi perawatan setelah pasien pulang. Sedangkan pelayanan
penunjang yang tidak terdapat di rumah sakit atau pelayanan penunjang yang dekat

19
 dengan rumah pasien pihak rumah sakit memberikan rujukan untuk dilakukan pelayanan
penunjang, yaitu:
1. Rumah sakit swasta/ pemerintah, puskesmas, RSUD.
2. Laboratorium swasta (prodia).

12. Tatalaksana pasien keluar rumah sakit tanpa ijin dan tidak kembali:
a. Perawat menemukan adanya pasien rawat jalan atau rawat inap yang keluar rumah
sakit tanpa izin padahal pasien tersebut belum menyelesaikan rencana pengobatan atau
administrasinya.
b. Perawat berusaha mencari pasien tersebut ke sekitar ruang rawat inap atau rawat jalan
terkait. Jika pasien atau keluarga pasien tidak ditemukan juga, maka perawat
menghubungi bagian informasi untuk melakukan voice paging, lalu melaporkan pada
DPJP dan bagian Administrasi Medis.
c. Bagian informasi melakukan pemanggilan pasien melalui voice paging sebanyak 3
kali dengan jeda waktu 10 menit.
d. Bagian Administrasi Medis mencoba menghubungi pasien melalui nomor telepon
yang ada di Berkas Rekam Medis pasien. Jika berhasil dihubungi, petugas meminta
pasien tersebut kembali ke ruang rawat/ poliklinik semula.
e. Jika telah dilakukan voice paging 3 kali oleh bagian informasi namun pasien belum
juga kembali ke ruang rawat atau dicoba dihubungi via telepon namun tidak berhasil,
maka perawat atau petugas administrasi rawat inap/ rawat jalan melaporkan ke
pengawas Admission dan Humas..
f. Perawat di ruang rawat inap/jalan mendokumentasikan ke dalam Berkas Rekam Medik
pasien.

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien secara
kesinambungan dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pelayanan kesehatan tersebut bertujuan
untuk meningkatkan keselamatan pasien / patient safety. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi:
pelayanan intra rumah sakit yang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan dan
rencana pemulangan pasien dibuat dan direncanakan sejak pasien di rumah sakit.
Dokumentasi dari perencanaan pasien pulang didokumentasikan pada status pasien:
1. Lembar Discharge Planning.
2. Lembar pulang atas permintaan sendiri.
3. Lembar permintaan sementara/ cuti.
4. Lembar penolakan nasehat medis.

21
 BAB V
PENUTUP

Panduan untuk menjadi acuan pelaksanaan memulangkan pasien sesuai prosedur RS

Pendidikan Universitas Mataram. Tentunya masih banyak kekurangan dari kelemahan dalam
pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi.
Tim Penyusun banyak berharap pembaca memberikan kritik dan saran yang membangun
kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya. Semoga panduan ini
berguna bagi tim Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan RS Pendidikan Universitas
Mataram pada khususnya juga untuk para pembaca pada umumnya.

22