FORMAT LAPORAN ANALISIS RUANG GAWAT DARURAT

A. Pengkajian Primer.
1.Airway :
I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas
2.Breathing :
I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas normal
P: Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal
P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal)
A: Suara napas vesikuler, RR = 26 x/menit
3.Circulation :
I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, SpO2 = 96%
P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering, CRT < 3 detik,
TD:190/100 mmHg, N: 90 x/menit,suhu 36,7
4.Disability :
I: Tingkat kesadaran compos mentis

B. Pengkajian Sekunder.

1.Riwayat Pasien : pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri kepala belakang,nyeri
yang dirasakan sejak tadi pagi,sudah minum obat hypertensi dan berusaha diistirahatkan tapi
tetap tdk kunjung hilang nyerinya,lalu keluarga membawanya ke Rs,dan pasien mengatakan
mempunyai riwayat hypertensi sudah 10 tahun.
2.Keluhan pada saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri kepala
P : Nyeri ketika beraktivitas
Q : Seperti berdenyut
R : Kepala bagian belakang dan badan terasa lemas
S : Skala nyeri 5 (Sedang)
T : Hilang timbul
2.Identitas dan riwayat kesehatan :
a.Data Demografi
1.Nama : Tn A
2.Jenis kelamin : laki - laki
3.Umur : 60
4.Status : Kawin
5.Agama : islam
6.Alamat : Padalarang rt 02 / rw 13
7.No Medrek :
8.Tanggal Masuk : 2 April 2019
9.Tanggal Pengkajian : 2 April 2019
b.Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
(1) Waktu timbulnya penyakit kapan?
Pasien mengatakan sebelum ke RS pasien mengeluh
 lemas tidak mampu berdiri disertai nyeri kepala.
(2) Bagaimana awal munculnya?
Pasien mengatakan sebelum ia merasakan serangan
tersebut, ia baru saja pulang dari sawah, setelah pasien tiba
dirumah kemudian kepalanya terasa nyeri dan merasa lemas
serta tidak mampu berdiri
(3) Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama?
(a) Nampak keadaan pasien masih tetap sama
(b) Nampak pasien lebih banyak berbaring dengan sesekali memegang
dan memijat kepala bagian belakang (melokalisir daerah nyeri )

1.Diagnosa Medis : hypertensi

2.Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan laboratorium HB 14,GDS 93

C. Theraphy :

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN TUJUAN

Nipedipine 1 tablet SL Untuk menurunkan
tensi
Amlodipine 1x1 tablet (pagi) Oral Untuk menurunkan
tensi
Piracetam 2x1 tablet (pagi Oral Untuk mengurangi
& malam) rasa nyeri

D. Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Hipertensi Nyeri akut b.d
1.Pasien mengatakan nyeri kepala peningkatan
2. Pasien mengatakan pertama kali Kerusakan vaskular tekanan
merasakan nyeri awal terkena pembuluh darah vaskuler
hipertensi, serebral
kemudian setelah beberapa tahun
sudah tidak merasakan nyeri lagi Perubahan struktur
meskipun tekanan darahnya tinggi pembuluh darah
3. Pasien mengatakan untuk kedua
kalinya merasakan gejala seperti
sekarang,serangan pertama terjadi Vasokontriksi
kurang lebih satu tahun yang
lalu,namun tidak sampai masuk UGD.
4. Pasien mengatakan masih memakan Gangguan sirkulasi
makanan pantangan hipertensi, seperti ke otak
asin,goreng-gorengan,daging
5. Pasien mengatakan merasa cemas
dan stres karena baru pertama kali Resistensi
masuk UGD pembuluh darah
6. P: Nyeri ketika beraktivitas otak
 Q: Seperti berdenyut
R: Kepala bagian belakang
S: Skala nyeri 5 (Sedang) Nyeri kepala
T: Hilang timbul
DO :
1. Nampak pasien lebih banyak Nyeri akut
berbaring
2. Nampak pasien berbaring dengan
sesekali
memegang dan memijat kepala
bagian
belakang (Melokalisir daerah nyeri)
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 190/100 mmHg
b. Pernapasan : 26×/menit
c. Suhu : 36, 7°c
d. Nadi : 90×/ menit
4. Therapi Medis
- Ninedipine 1 tb jam 19 ( ugd )
- Piracetam 2×1 ( Pagi dan Malam)
- Amlodivin 1×1 dalam bentuk tablet
( Pagi)

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
F. Perencanaan dan Implementasi

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVEN RASIONAL IMPLEMEN EVALU

O KEPERAWA SI TASI ASI
TAN
1 Nyeri akut b.d Setelah a. Lakukan a. Dengan Tgl 2/4/19 Jam
peningkatan diberikan pengkajian mengetahui Jam 17.00 20.00
tekanan asuhan nyeri secara skala nyeri 1.Melakukan S. pasien
vaskuler keperawatan komprehensif dapat pengkajian mengatak
serebral 3 ×24 jam (skala nyeri) menentukan terhadap an nyeri
ditandai , pasien b. Ajarkan dalam lokasi dan kepala
dengan: melaporkan teknik non mengambil skala nyeri berkuran
1.Pasien bahwa nyeri farmakologi tindakan yang pasien g
mengatakan berkurang seperti teknik sesuai dalam Hasil : O : TTV
nyeri kepala dengan kriteria relaksasi penanganan a) Pasien TD
2.Pasien : nafas dalam nyeri mengatakan 150/90
mengatakan hasil : c. Memonitor b. Nafas nyeri NADI
pertama kali 1.Mampu Tekanan dalam didaerah .88X/mnt
merasakan mengontrol darah merupakan belakang R
nyeri awal nyeri (mampu d. kolaborasi tindakan (oksipital) 22X/mnt
terkena menggunakan dengan kenyamanan kepala S 36
hipertensi, teknik non dokter jika yang b) Skala nyeri Skala
farmakologi ada keluhan membuat 5 nyeri 3
kemudian relaksasi nafas dan tindakan otot relaksasi 2. Melakukan A.
setelah dalam) nyeri tidak c. Nyeri dapat pengukuran masalah
beberapa 2.melaporkan berhasil dipengaruhi vital sign nyeri
tahun sudah bahwa nyeri e. Berikan oleh adanya sebelum teratasi
tidak merasa berkurang terapi HE vasokontrik- tindakan P. Pasien
kan nyeri lagi ( Skala nyeri 5 mengenai si pembuluh relaksasi diperbole
meskipun menjadi skala pola darah akibat nafas dalam hkan
tekanan nyeri 1) hidup sehat hipertensi, Hasil : pulang
darahnya dengan a) TD :
tinggi memonitor 190/100
3. Pasien TTV dapat mmHg
mengatakan diketahui b) N : 90×/
untuk kedua penyebab menit
kalinya nyerinya c) P : 24×/
merasakan d.Pemberian menit
gejala seperti analgetik d) S : 36, 7°C
sekarang,sera mampu 3.Mengajar
ngan pertama menurunkan kan teknik
terjadi kurang skala nyeri relaksasi
lebih satu sebagai nafas dalam
tahun yang pendukung Hasil :
lalu,namun dari a) Pasien
tidak sampai tindakan nampak
masuk UGD. farmakologi belum terlalu
4. Pasien e. Pola hidup mengerti
mengatakan yang buruk dalam
masih dapat melakukan
memakan menyebab nafas dalam
makanan kan berbagai sesuai yang
pantangan macam diajarkan
hipertensi, penyakit, 4.Pemberian
seperti salah satunya therapi
asin,goreng- yaitu piracetam 1
gorengan, hipertensi tablet
daging nipedipine 1
5. Pasien tablet ( sl )
mengatakan jam 19.00
merasa cemas
dan stres Melakukan
karena baru pengukuran
pertama kali TTV
masuk UGD Hasil :
6. P: Nyeri a) TD :
ketika 160/90
beraktivitas mmHg
Q: Seperti b) N : 88×/
berdenyut menit
R: Kepala c) P : 24×/
bagian menit
belakang d) S : 36, 7°c
 S: Skala 5.
nyeri 5 Menjelaskan
(Sedang) kepada
T: Hilang pasien
timbul mengenai
DO : dampak
1.Nampak jika banyak
pasien lebih fikiran
banyak Hasil :
berbaring a. Pasien
2.Nampak nampak
pasien kooperatif
berbaring ketika
dengan diberikan
sesekali penjelasan
memegang mengenai
dan memijat dampak jika
kepala bagian terlalu
belakang banyak
(Melokalisir fikiran
daerah nyeri)
3. Tanda- 6. Menganjur
tanda vital kan pasien
a. Tekanan untuk lebih
darah : sering
190/100 mengguna
mmHg kan teknik
b. Pernapasan relaksasi
: 26×/menit nafas dalam
c. Suhu : 36, jika sedang
7°c merasa
d. Nadi : 90×/ nyeri dan
mnt cemas,
meskipun
tanpa
bimbingan
Hasil :
a. Pasien
nampak
kooperatif
jam 20.00
Melakukan
pengukuran
tekanan darah
pasien dan
mengevalua-
si skala nyeri
pasien
Hasil :
a) TD :
150/90
mmHg
b) N : 88×/
menit
c) P : 22×/
menit
d) S : 36°C
e) Skala nyeri
3
f) Tekanan
darah pasien
sudah mulai
mengalami
penurunan
g) Pasien
nampak
sudah
mulai duduk
di kursi dan
dapat berdiri
LAPORAN RESUME KASUS PADA PASIEN TN A ( umur 60 thn )
DENGAN HYPERTENSI
DI RUANG GAWAT DARURAT RS DUSTIRA
KOTA CIMAHI

DISUSUN OLEH
AI MARYANI
NIM.318120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
TAHUN 2019