Anda di halaman 1dari 9

RESUME

LAPORAN KASUS PADA Nn. E DENGAN APPENDISITIS AKUT


DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RUMAH
SAKIT DHUSTIRA-CIMAHI

Untuk memenuhi tugas praktek profesi Ners stase Keperawatan Gadar

Disusun Oleh :
YULIA RACHMI PRAMANIK
NIM. 318156

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA
BARAT
TAHUN 2019
RESUME
PADA Nn. E DENGAN APPENDISITIS AKUT
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS DHUSTIRA CIMAHI

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada hambatan/sumbatan, klien datang ke IGD
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai nyeri pada ulu hati yang
sudah dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Breathing
Frekuensi nafas 22x/menit, tidak ada otot nafas tambahan, ekspansi paru
normal dan simetris antara dada kiri dan kanan, klien tidak mengeluh
sesak nafas
3. Circulation
Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 84x/menit, CRT < 2”, akral hangat
4. Disability
Kesadaran penuh, compos mentis dengan GCS=15
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Pasien :
Klien mengeluh nyeri perut bawah yang menjalar ke perut kanan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam, mual dan penurunan
nafsu makan. Nyeri dirasakan klien semakin bertambah hingga klien tidak
bisa melakukan aktivitas apapun sehimgga klien langsung dibawa oleh
keluarganya ke UGD RS. Dustira
2. Identitas dan Riwayat Kesehatan
a. Data Demografi
1) Nama : Nn. E
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 20 Tahun
4) Status : Belum menikah
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jl. Ibu Ganirah RT 06/05 Cibeber Cimahi
Selatan
7) No Medrek : 00417539
8) Tanggal Masuk : 2 April 2019
9) Tanggal Pengkajian : 2 April 2019
10) Diagnosa Medis : Appendisitis Akut

b. Riwayat Kesehatan

Pada saat pengkajian klien Klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
yang terasa bertambah jika klien mencoba untuk bergerak dan berkurang
bila klien beristirahat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di perut bagian
tengah dan perut sebelah kanan dengan skala nyeri 7 (0-10), dan nyeri
dirasakan sewaktu-waktu.
1) Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal Jenis Nilai Rujukan
No Hasil Satuan
Pemeriksaan pemeriksaan
Hematologi

1 Hemoglobin 12.1 g/dl 14-16

2 Hematokrit 45.2 % 40-50


2-4-2019
3 Leukosit 11.700 /mm3 4.000-10.000

4 Trombosit 178.000 /mm3 150.000-400.000

Hasil USG : Menunjukkan gambarang appendisitis akut

C. THERAPHY
1. Infus RL 30 tts/mnt IV
2. Pantoprazole 1 x 40 mg IV
3. Ketorolac 2 x 1 ampul IV

D. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

1 DS : Appendiks Nyeri akut


- Klien mengatakan nyeri perut (hoperplasi folikel
kanan bawah yang disertai limfoid, benda asing,
erosi mukosa
nyeri ulu hati sejak 3 hari
appendiks, fekalit,
yang lalu dan semakin striktur, tumor)
bertambah jika melakukan 
aktivitas/ tertekan Obstruksi
- Klien mengatakan nyeri 
seperti ditusuk-tusuk yang Mukosa terbendung
dirasakan sewaktu-waktu 
Appendiks teregang
DO :

- Tensi : 120/70 mmHg Tekanan intraluminal
- Nadi : 84 x/mnt 
- Resp : 22 x/mnt Nyeri
- Temp : 36,4°C
- Klien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan pada
daerah perut kanan bawah
- Skala nyeri 7 (0-10)
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

2 DS : Appendiks Ansietas
- Klien mengatakan baru (hoperplasi folikel
pertama kali mengalami limfoid, benda asing,
erosi mukosa
keluhan nyeri perut kanan
appendiks, fekalit,
bawah dan masuk IGD striktur, tumor)
- Klien mengatakan khawatir 
dengan kondisinya Ulserasi dan invasi
DO : bakteri pada dinding
- Tensi : 120/70 mmHg appendiks
- Nadi : 84 x/mnt 
- Resp : 22 x/mnt Appendisitis
- Temp : 36,4°C 
- Klien tampak gelisah Rencana operasi

Kurangnya
pengetahuan

Ansietas

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (distensi jaringan intestinal
oleh inflamasi)
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prognosa
penyakit
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. E Nama Mahasiswa : Yulia Rachmi Pramanik


Ruang : Instalasi Gawat Darurat
No Medrek : 00417539 NIM : 318.156
Tujuan dan Kriteria Hasil
NO Diagnosa Keperawatan & Data penunjang Tindakan (Operasional) Rasional
(SMART)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi
dan 1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat
biologi (distensi jaringan intestinal oleh selama 2 x 60 menit , diharapkan nyeri karasteristik nyeri. nyeri dan merupakan indiaktor secara dini
inflamasi) klien berkurang dengan kriteria hasil: untuk dapat memberikan tindakan
DS : o Klien mampu mengontrol nyeri (tahu selanjutnya
- Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah penyebab nyeri, mampu 2. Jelaskan pada pasien tentang 2. Informasi yang tepat dapat menurunkan
yang disertai nyeri ulu hati sejak 3 hari yang menggunakan tehnik penyebab nyeri tingkat kecemasan pasien dan menambah
lalu dan semakin bertambah jika melakukan nonfarmakologi untuk mengurangi pengetahuan pasien tentang nyeri.
aktivitas/ tertekan nyeri, mencari bantuan) 3. Ajarkan klien teknik 3. Napas dalam dapat menghirup O2 secara
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk o Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi napas dalam adequate sehingga otot-otot menjadi
yang dirasakan sewaktu-waktu dengan menggunakan manajemen relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa
DO : nyeri nyeri.
- Tensi : 120/70 mmHg o Tanda vital dalam rentang normal 4. Berikan aktivitas hiburan (ngobrol 4. Meningkatkan relaksasi dan dapat
- Nadi : 84 x/mnt TD (systole 110-130mmHg, diastole dengan anggota keluarga) meningkatkan kemampuan kooping.
- Resp : 22 x/mnt 70-90mmHg), HR(60-100x/menit),
- Temp : 36,4°C RR (16-24x/menit), suhu (36,5- 5. Observasi tanda-tanda vital 5. Deteksi dini terhadap perkembangan
- Klien tampak meringis 37,50C) kesehatan pasien.
- Terdapat nyeri tekan pada daerah perut o Klien tampak rileks mampu
kanan bawah tidur/istirahat 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
- Skala nyeri 7 (0-10) pemberian analgetik 6. Sebagai profilaksis untuk dapat
menghilangkan rasa nyeri.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NO Diagnosa Keperawatan & Data penunjang Tindakan (Operasional) Rasional
(SMART)
Ansietas berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Evaluasi tingkat ansietas, catat verbal 1. Ketakutan dapat terjadi karena nyeri
2. pengetahuan mengenai prognosa penyakit selama 2 x 60 menit , diharapkan dan non verbal pasien. hebat, penting pada prosedur diagnostik
kecemasan klien berkurang dengan dan pembedahan.
DS : kriteria hasil: 2. Jelaskan dan persiapkan untuk 2. Dapat meringankan ansietas terutama
- Klien mengatakan baru pertama kali - Melaporkan ansietas menurun tindakan prosedur sebelum ketika pemeriksaan tersebut melibatkan
mengalami keluhan nyeri perut kanan bawah sampai tingkat teratasi dilakukan pembedahan.
dan masuk IGD - Tampak rileks 3. Anjurkan klien untuk istirahat tidur 3. Membatasi kelemahan, menghemat
- Klien mengatakan khawatir dengan - Tanda vital dalam rentang normal bila memungkinkan energi dan meningkatkan kemampuan
kondisinya TD (systole 110-130mmHg, koping
DO : diastole 70-90mmHg), HR(60- 4. Anjurkan keluarga untuk menemani
- Tensi : 120/70 mmHg 100x/menit), RR (16-24x/menit), disamping klien 4. Mengurangi kecemasan klien
- Nadi : 84 x/mnt suhu (36,5-37,50C)
- Resp : 22 x/mnt 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan 5. Membantu menegakkan prognosis/
- Temp : 36,4°C penunjang diagnosa penyakit
- Klien tampak gelisah
F. IMPLEMENTASI

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

No.Dx Paraf & SOAP Tiap pergantian dinas/SIP (Mengacu Paraf &
Tanggal Jam Tindakan (Respon Subjektif/RS & Objektif/RO atau Hasil) Nama
Kep Nama ke kriteria hasil)
1 Jam 17.00 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri. Tgl. 2 April 2019, pukul 20.00 WIB
2-4-2019 Hasil : Klien mengatakan nyeri masih terasa di perut kanan bawah
dan bertambah jika bergerak atw tertekan S : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
setelah diberi obat nyeri
2. Menjelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri
Hasil : Klien sudah mengetahui tentang nyeri yang dirasakannnya O:
saat ini
 S: 36,8°C
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam N : 80 x/mnt
Hasil : Klien mampu melakukan teknik nafas dalam dan klien R : 20 x/mnt
mengatakan sedikit membantu mengurangi nyeri yang dirasakan TD :110/70 mmHg
 Meringis klien sedikit berkurang
4. Memberikan aktivitas hiburan (ngobrol dengan anggota keluarga)  Klien mampu melakukan teknik nafas dalam
Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman jika didampingi oleh  Klien tampak lebih nyaman saat didampingi
keluarganya oleh keluarga
 Klien tampak lebih tenang
5. Mengobservasi tanda-tanda vital Yulia RP  A:
Hasil : TD : 110/70 mmHg Nyeri teratasi sebagian Yulia RP
HR : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit P:
S : 36,8°C
Intervensi dilanjutkan
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
Ketorolac 1 ampul ( IV)
Hasil : Klien mengatakan setelah 1 jam diberi obat nyeri agak sedikit
berkurang
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

No.Dx No.Urut Paraf & SOAP Tiap pergantian dinas/SIP (Mengacu Paraf &
Tanggal Tindakan (Respon Subjektif/RS & Objektif/RO atau Hasil) Nama
Kep Tindakan Nama ke kriteria hasil)
2-4-2019 2 Jam 17.30 1. Mengevaluasi tingkat ansietas, catat verbal dan non verbal pasien. Tgl. 2 April 2019, pukul 20.00 WIB
Hasil : Klien mengatakan cemas karena baru kali ini mengalami
sakit seperti ini dan takut bila harus dioperasi S : Klien mengatakan cemas agak berkurang
setelah diberi penjelasan
2. Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita dan persiapkan
untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan O:
Hasil : Klien mengatakan sudah cukup mengerti mengenai
penyakit yang dideritanya dan prosedur apa saja yang harus - Klien tampak lebih tenang
dijalani - Keluarga klien tampak menemani klien
- S : 36,8°C
- N : 80x/mnt
3. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur bila memungkinkan - R : 20x/mnt
Hasil : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri dan merasa - TD :110/70 mmHg
tidak tenang - Hb : 12.1 gr/ dL
- Leukosit : 11.700 /mm3
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani disamping klien Yulia RP - Hematokrit : 45.2 %
Hasil : keluarga klien tampak terus mendampingi klien Yulia RP
- Trombosit : 178.000 /mm3
A:
5. Berkolaborasi untuk pemeriksaan penunjang : lab dan USG
Hasil : hasil USG menunjukkan gambaran appendisitis akut Masalah teratasi sebagian
Hb : 12.1 gr/ dL
Leukosit : 11.700 /mm3 P : Intervensi dilanjutkan
Hematokrit : 45.2 %
Trombosit : 178.000 /mm3