-1-

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI NGAWI
NOMOR 5 TAHUN 2019
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NGAWI NOMOR 19
TAHUN 2018 TENTANG BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA

FORMAT 1. Contoh SK. Kepala Desa tentang Jumlah Anggota dan Alokasi
Wilayah Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa.

KEPUTUSAN KEPALA DESA……..

KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI
NOMOR 188/……… /404. ……./20…

TENTANG

PENETAPAN JUMLAH ANGGOTA,

WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..
KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 13
Peraturan Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
maka perlu menetapkan Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan
dan Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan
Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa……….. tentang Jumlah Anggota, Wilayah Pemilihan dan
Alokasi Keterwakilan Wilayah Badan Permusyawaratan Desa
…………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730) ;
 -2-

-2-

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun
2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 220);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);
11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).

Memperhatikan : Surat Kepala Dinas Kependudukan………………………

Kabupaten Ngawi Tanggal ………… Nomor………….
perihal……………….
 -3-

-3-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa
……………. Kecamatan ……………… Kabupaten Ngawi
berdasarkan Data Jumlah Penduduk termutakhir dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Ngawi sejumlah
…..(……) orang.
KEDUA : Jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana
Diktum KESATU terdiri dari …..(…) orang keterwakilan wilayah
dan … (….) orang keterwakilan perempuan.
KETIGA : Menetapkan wilayah pemilihan dan alokasi keterwakilan
wilayah Badan Permusyawaratan Desa ………………….
Kecamatan…………..Kabupaten Ngawi dengan daftar
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................

KEPALA DESA……………….,

...................................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Camat …………….;
2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;
 -4-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..

KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188/ /404…../20….
TANGGAL :

DAFTAR WILAYAH PEMILIHAN DAN ALOKASI KETERWAKILAN WILAYAH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……….. KECAMATAN……………..
KABUPATEN NGAWI

No. Nama Dusun Jumlah Penduduk Kuota

1 2 3 4
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Dst

KEPALA DESA ……………….,

...................................
 -5-

FORMAT 2. Contoh SK. Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian

Anggota BPD.

KEPUTUSAN KEPALA DESA……..

KECAMATAN ..................... KABUPATEN NGAWI
NOMOR 188/……… /404. ……./20…

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ……….. KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 13 Peraturan
Bupati Ngawi Nomor …… Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19
Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa, maka
perlu membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ……….
Kabupaten Ngawi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa……….. tentang Pembentukan Panitia Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa …………. Kecamatan ……….
Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2730) ;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 -6-

-2-
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 89);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Ngawi (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi Tahun
2016 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 220);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Ngawi Tahun 2018 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 246);
11. Peraturan Bupati Ngawi Nomor ….. Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ngawi Tahun 2019 Nomor ….).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Ngawi dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Panitia Pengisian, sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

mempunyai tugas :
a. merencanakan pembiayaan pengisian anggota BPD kepada
Pemerintah Desa;
b. mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai adanya
pelaksanaan pengisian anggota BPD;
c. melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan anggota
BPD;
d. menyediakan sarana dan prasarana pelaksanaan pengisian
anggota BPD;
e. membuat Berita Acara penetapan bakal calon, dan Berita
Acara calon anggota BPD terpilih; dan
f. mempertanggungjawabkan pelaksanaan tugasnya kepada
Kepala Desa.
 -7-

-3-

KETIGA : Memberikan honorarium kepada Panitia Pengisian sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU dengan rincian sebagai
berikut :
a. Ketua, sebesar Rp. ……….,- (……………….Rupiah) per event;
b. Sekretaris, sebesar Rp. …………..,- (………Rupiah) per event;
c. Anggota, masing-masing sebesar Rp.………..,-
(………… Rupiah) per event;

KEEMPAT : Segala biaya akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
……………..

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................

KEPALA DESA……………….,

...................................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Camat …………….;
2. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa……………;
3. Masing-masing Anggota Panitia Pengisian.
 -8-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..

KECAMATAN …….KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188/ /404…../20….
TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………..
KECAMATAN…………….. KABUPATEN NGAWI

Jabatan
No. Nama Unsur Alamat
dalam Tim
1 2 3 4 5
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota : a.
b.
c.
Dst.

KEPALA DESA ……………….,

...................................
 -9-

Format 3. Contoh Format Tanda Bukti Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD

FORMAT ........
Untuk Pendaftar

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ................. No. …. Telp. .......... Kode Pos ..........

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / ……………… / 20 …..
Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi,
telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada :
Nama : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. .......
Dusun...................Desa....................Kecamatan .................
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Jam : …………………………………………….
Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan
dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir.

....................., ....................... 20 ...

Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................

 Gunting disini
Untuk Petugas

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : .......... / ……………. / 20 ….

Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Ngawi,
telah melakukan pendaftaran bakal calon Anggota BPD kepada :
Nama : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. .................... No. ..... RT. ....RW. .......
Dusun...................Desa....................Kecamatan .................
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Jam : …………………………………………….
Kepada yang bersangkutan telah mendaftar sebagai bakal calon Anggota BPD dengan melampirkan
dokumen pendaftaran sebagaimana terlampir.
....................., ....................... 20 ...
Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................
 - 10 -

Format 4. Format Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota

BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA...................... KECAMATAN ...................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. ,

bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota
BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah
mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD
Desa……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada
Peraturan Bupati Ngawi Nomor….. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan
Permusyawaratan Desa, dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa jadwal pendaftaran bagi Bakal Calon Anggota BPD yang dilaksanakan
mulai tanggal .................... s/d ...................... dinyatakan ditutup.
2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Anggota BPD
yang telah mendaftarkan diri yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

d. .......................... dst.
 - 11 -

3. Dengan telah adanya Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri,
maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran kembali, dan bisa
dilanjutkan ke tahap berikutnya.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan

sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ................................ 20…...

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ............................
2. Sekretaris : ............................
3. Anggota : a. ................................................. (...................)
b. ................................................. (...................)
c. ................................................. (...................)
Dst.
 - 12 -

Format 5. Contoh Format Berita Acara Penelitian Berkas Bakal Calon Anggota
BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA .......................... KECAMATAN .......................
KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ………… tahun………….. ,

bertempat di ......................................, kami Panitia Pengisian Anggota BPD, Desa
…………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah mengadakan
penelitian berkas Bakal Calon Anggota BPD Desa ……………….., Kecamatan
…………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati Ngawi
Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftar sejumlah …… ( ......... ) orang.
2. Bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.
c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.
d. .......................... dst.
3. Bakal Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Anggota BPD sejumlah .............. ( ………....... ) orang, yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.
 - 13 -

b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

d. .......................... dst.
4. Bakal Calon Anggota BPD yang mengundurkan diri sejumlah .......... ( ………. )
orang, yaitu :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.
b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

d. .......................... dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.
.........................., ................................ 20.....
Panitia Pengisian Anggota BPD
Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ......................
2. Sekretaris : ......................
3. Anggota a. a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. dst.
 - 14 -

LAMPIRAN Berita Acara Penelitian Berkas

Bakal Calon Anggota BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Nama Bakal Calon : ...............................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................

No. Uraian Ada Tidak Ket.

1. Surat Lamaran Bakal Calon Anggota BPD
2. Pas Poto berwarna
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa
4. Surat Pernyataan pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhann Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
5. Surat pernyataan bukan sebagai Perangkat Desa.
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.
7. Surat pernyataan tidak kehilangan hak pilih dan dipilih.
8. Foto Copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang atau Surat keterangan lahir dari Kepala Desa.
9. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir
10. Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
11. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari
Dokter RSUD. Ngawi atau Puskesmas setempat
12. Syarat-syarat lain (surat Ijin dari atasan bagi ASN dan
TNI/POLRI).

Hasil penelitian : memenuhi syarat / tidak memenuhi syarat.

.........................., ................................ 20 .....

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : .................... (.............)

2. Sekretaris : .................... (.............)
3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . (.............)
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . (.............)
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . (.............)
d. …………….dst
 - 15 -

Format 6. Contoh Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................
 - 16 -

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................
 - 17 -

SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjabat sebagai

Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................
 - 18 -

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

DAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................

Umur : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pengisian Anggota BPD

saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota BPD di wilayah Dusun ……..
Desa ........................, Kecamatan..................... Kabupaten Ngawi oleh Panitia
Pengisian Anggota BPD, Desa.............................., Kecamatan ........................
Kabupaten Ngawi dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
Calon Anggota BPD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................
 - 19 -

SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEHILANGAN HAK PILIH DAN DIPILIH

MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak kehilangan hak pilih dan
dipilih menjadi Anggota BPD di Desa……………………….. Kecamatan …………….
Kabupaten Ngawi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

......................................
 - 20 -

Format 7. Contoh Format Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD
DESA ...................... KECAMATAN .......................KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun………….. ,

bertempat di .................................................., kami Panitia Pengisian Anggota
BPD Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi telah
mengadakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD Desa ………………..,
Kecamatan …………………, Kabupaten Ngawi, mendasar pada Peraturan Bupati
Ngawi Nomor…. Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Ngawi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa,
dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa setelah dilakukan tahapan penelitian terhadap persyaratan bakal

calon dan telah dinyatakan memenuhi persyaratan maka ditetapkan sebagai
Calon Anggota BPD dengan daftar sebagai berikut :
a. Dari unsur keterwakilan perempuan :

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

b. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

c. Dari Wilayah Pemilihan Dusun ……………….

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.
2.
Dst.

d. .......................... dst.

2. Dengan adanya Calon Anggota BPD yang telah ditetapkan, maka proses
pengisian anggota BPD Desa…… Kecamatan…..Kabupaten Ngawi bisa
dilaksanakan ke tahap selanjutnya.
 - 21 -

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD ini dibuat dengan
sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ................................ 20…...

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ............................
2. Sekretaris : ............................
3. Anggota : a. ................................................. (...................)
b. ................................................. (...................)
c. ................................................. (...................)
Dst.
 - 22 -

Format 8. Contoh Format Undangan Peserta Musyawarah Perwakilan

Untuk Pemilih FORMAT ........

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ................. Telp. .......... Kode Pos ..........

......................, ..........................
Nomor : ……/……./404. …../….. Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. ........................................
Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN di
............................

Mengharap kehadiran Saudara, untuk mengikuti Musyawarah

Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa.................
Kecamatan ............... Kabupaten Ngawi besuk pada :
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Waktu : ................ s/d ............... WIB
Tempat : ……………………………..
Catatan : Undangan harus dibawa dan tidak boleh diwakilkan

Demikian untuk menjadikan maklum.

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN .......................
Ketua

.......................................

 Gunting disini
TANDA TERIMA Untuk Petugas

Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menghadiri Musyawarah

Perwakilan untuk memilih calon anggota BPD Desa .................... Kecamatan
...........................
................, .......................
Nama : ......................................... yang menerima
Alamat : ........................................ ..................................
Nama terang
 - 23 -

Format 9. Contoh Format Berita Acara Hasil Pelaksanaan Musyawarah

Perwakilan
1. Keterwakilan Wilayah
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA
HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN WILAYAH DUSUN ………
DAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat

di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah
melaksanakan Musyawarah Perwakilan yang dipimpin oleh Ketua Panitia
Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut :
1. Peserta Musyawah Perwakilan berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar
hadir sebagaimana terlampir.
2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan untuk Pemilihan Calon Anggota BPD
disepakati dengan cara Musyawarah Mufakat/Pengambilan Suara
Terbanyak (pilih salah satu)
3. Hasil Musyawarah Perwakilan ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan
urutan sebagai berikut :

No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*

1 2 3 4 5
1.
2.
Dst.
)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

.........................., ..................... 20 ....

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ...................... (........ )

2. Sekretaris : ...................... (........ )
3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )
Dst.
 - 24 -

2. Keterwakilan Perempuan
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

BERITA ACARA
HASIL PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN
DARI UNSUR KETERWAKILAN PEREMPUAN DAN
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
DESA ....................... KECAMATAN .................... KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat

di ….......................... , Kecamatan ……………….., Kabupaten Ngawi, telah
melaksanakan Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan yang
dipimpin oleh Ketua Panitia Pengisian Anggota BPD dengan hasil sebagai berikut
:
1. Peserta Musyawah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan
berjumlah ………. Orang dengan bukti daftar hadir sebagaimana terlampir.
2. Mekanisme Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan
untuk Pemilihan Calon Anggota BPD disepakati dengan cara Musyawarah
Mufakat/Pengambilan Suara Terbanyak (pilih salah satu)
3. Hasil Musyawarah Perwakilan dari unsur Keterwakilan Perempuan
ditetapkan calon anggota BPD terpilih dengan urutan sebagai berikut :

No Nama Umur Pendidikan Jumlah Suara)*

1 2 3 4 5
1.
2.
Dst.
)* apabila mekanisme musyawarah Perwakilan dengan cara mufakat maka kolom 5 dihapus

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

.........................., ..................... 20 ....

Panitia Pengisian Anggota BPD

Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . .
Kabupaten Ngawi

1. Ketua : ...................... (........ )

2. Sekretaris : ...................... (........ )
3. Anggota : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . )
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ( .... . . . . . )
Dst.
 - 25 -

Format 10. Contoh Format Laporan Hasil Pengisian Anggota BPD

1. Laporan Ketua Panitia Pengisian Kepada Kepala Desa

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ....................... KECAMATAN ..................
KABUPATEN NGAWI
Sekretariat : Jl. ........................ No. ...... Telp (0351) .............. Kode Pos .............

(Nama Desa) , ...., …………….., 20…

Nomor : …………………. Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ……………….
Lampiran : 1 (satu) bendel Kecamatan ……….…
Perihal : Laporan Hasil Pengisian di
Anggota BPD. ………………………

Dengan telah selesainya pelaksanaan Pengisian Anggota BPD,

bersama ini kami laporkan dengan hormat, sebagai berikut :
1. Calon anggota BPD terpilih adalah sebagai berikut :
a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
d. Dst.

2. Seluruh Dokumen pelaksanaan Pengisian Anggota BPD,

sebagaimana terlampir.

Demikian laporan pelaksanaan Pengisian Anggota BPD ini

kami sampaikan untuk menjadikan bahan proses selanjutnya dan
guna seperlunya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA…………… KECAMATAN .....................
KABUPATEN NGAWI
Ketua

...................................
 - 26 -

2. Laporan Kepala Desa Kepada Bupati

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN ……………….
DESA ……………..
Jalan ............................. Kode Pos …………. NGAWI
Telp. ........................, Fax. ………………, Email ……………..

(Nama Desa), ................ 20….

Nomor : 140/ .../ 404. ... / 20.... Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Ngawi
Lampiran : 1 (satu) bendel melalui
Perihal : Laporan Hasil Pengisian Camat ……………………
Anggota BPD. di
...........................

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pengisian

Anggota BPD dan Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih dari
Panitia Pengisian, bahwa Calon Anggota BPD terpilih adalah
sebagai berikut :
a. Dari unsur Keterwakilan Perempuan :
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
b. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
c. Dari unsur Keterwakilan Wilayah Dusun ………….
Sdr. ......... TTL ........ / umur .... tahun, pendidikan ........
pekerjaan .......... alamat ...........
d. Dst.

Sehubungan dengan hal tersebut mohon perkenannya

Bapak Bupati untuk menetapkan pengesahan dan
pengangkatan calon anggota BPD terpilih sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas
perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ……..

…………………

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.
 - 27 -

Format 11. Contoh Format Buku Administrasi BPD

1. Agenda Surat Keluar
SURAT KELUAR
NO TANGGAL HAL DAN ISI KET
NOMOR TANGGAL TUJUAN
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat masuk
yang diterima
Kolom 2 diisi dengan tanggal surat keluar
Kolom 3 diisi dengan nomor surat keluar
Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat keluar
Kolom 5 diisi dengan hal dan isi singkat surat keluar
Kolom 6 diisi dengan nama instansi yang dituju
Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan

2. Buku Agenda Surat Masuk

SURAT MASUK
NAMA HAL DAN
NO TANGGAL KET
NOMOR TANGGAL INSTANSI ISI
PENGIRIM SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat
masuk yang diterima
Kolom 2 diisi dengan tanggal surat masuk
Kolom 3 diisi dengan nomor surat masuk
Kolom 4 diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat masuk
Kolom 5 diisi dengan nama instansi yang mengirikan surat
Kolom 6 diisi dengan hal dan isi singkat surat masuk
 - 28 -

Kolom 7 diisi dengan keterangan lain jika diperlukan

3. Buku Ekspedisi
TANGGAL HAL DAN ISI
NO. TANGGAL TUJUAN
DAN NOMOR SINGKAT KET
URUT PENGIRIMAN SURAT
SURAT SURAT
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim
Kolom 2 diisi dengan tanggal pengiriman surat
Kolom 3 diisi dengan tanggal dan nomor surat yang dikirim
Kolom 4 diisi dengan hal dan isi singkat surat yang dikirim
Kolom 5 diisi dengan instansi yang dituju
Kolom 6 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
- 3
 29

4. Buku Data Inventaris BPD

KEADAAN KEADAAN
JENIS ASAL BARANG/BANGUNAN BARANG/BANGUNAN TANGGAL PENGHAPUSAN BARANG/BANGUNAN
NO BARANG/ AWAL TAHUN AWAL TAHUN KET.
BANGUNAN BANTUAN DISUMBANG TANGGAL
APB Desa SUMBANGAN BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL BAIK RUSAK
PEMERINTAH PROV. KAB/KOTA KAN PENGHAPUSAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut
Kolom 2 diisi dengan jenis barang/bangunan inventaris
Kolom 3 s.d. 7 diisi dengan pilihan asal barang/bangunan
Kolom 8 s.d.9 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada awal tahun
Kolom 10 s.d.13 diisi dengan pilihan dan tanggal penghapusan
Kolom 14 s.d.15 diisi dengan pilihan keadaan barang/bangunan pada akhir tahun
Kolom 16 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika ada
 30

5. Buku Laporan Keuangan BPD

PENERIMAAN PENGELUARAN
NO TANGGAL URAIAN
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5

JUMLAH

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut
Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran uang
Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran uang
Kolom 4 diisi dengan angka rupiah dari jumlah penerimaan
Kolom 5 diisi dengan angka rupiah dari jumlah pengeluaran

6. Buku Tamu BPD

TANDA
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor urutan sesuai kedatangan tamu
Kolom 2 diisi dengan tanggal kedatangan tamu
Kolom 3 diisi dengan nama tamu
Kolom 4 diisi dengan jabatan tamu
Kolom 5 diisi dengan alamat tamu/alamat instansi tamu
Kolom 6 diisi dengan keperluan/tujuan tamu
Kolom 7 diisi dengan tanda tangan tamu
-6–
 31

7. Buku Data Anggota BPD

NOMOR DAN NOMOR DAN
TEMPAT/
NOMOR JENIS PENDIDIKAN TAGGAL TAGGAL
NO NAMA LENGKAP TANGGAL AGAMA JABATAN KET
INDUK KELAMIN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN
LAHIR
PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jabatan pada Badan Permusyawaratan Desa
Kolom 2 diisi dengan nama lengkap anggota
Kolom 3 diisi dengan nomor induk anggota
Kolom 4 diisi dengan jenis kelamin anggota
Kolom 5 diisi dengan tempat/kota kelahiran dan tanggal, bulan serta tahun kelahiran anggota
Kolom 6 diisi dengan agama yang dianut
Kolom 7 diisi dengan jabatan
Kolom 8 diisi dengan pendidikan formal terakhir
Kolom 9 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pengangkatan
Kolom 10 diisi dengan nomor serta tanggal, bulan dan tahun keputusan pemberhentian
Kolom 11 diisi dengan penjelasan atau catatan lain jika diperlukan
 32

8. Buku Data Kegiatan BPD

AGENDA
HARI/ JENIS
NO. PELAKSANA DAN HASIL KET
TANGGAL KEGIATAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi berurutan sesuai dengan kegiatan BPD yang dilaksanakan
Kolom 2 diisi hari dan tanggal, bulan, tahun kegiatan
Kolom 3 diisi dengan jenis kegiatan
Kolom 4 diisi dengan personil/anggota BPD yang melaksanakan kegiatan
Dimaksud
Kolom 5 diisi dengan agenda yang dilaksanakan dan apa yang dihasilkan dari
pelaksanaan kegiatan
Kolom 6 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.

9. Buku Data Aspirasi Masyarakat

NAMA/LEMBAGA
HARI / ASPIRASI YANG TINDAK
NO PIHAK PENYAMPAI
TANGGAL DISAMPAIKAN LANJUT
ASPIRASI
1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 disi nomor urut sesuai waktu penyampaian aspirasi
Kolom 2 diisi dengan hari/tanggal aspirasi disampaikan
Kolom 3 diisi dengan nama individu/lembaga yang menyampaikan aspirasi
Kolom 4 diisi dengan aspirasi yang disampaikan
Kolom 5 diisi dengan langkah tindak lanjut serta pihak yang diminta
menindaklanjuti aspirasi.
 33

10. Buku Daftar Hadir Rapat BPD

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut sesuai urutan
Kolom 2 diisi dengan nama peserta rapat
Kolom 3 diisi dengan jabatan peserta rapat
Kolom 4 diisi dengan tanda tangan
Kolom 5 diisi dengan keterangan/informasi lain jika diperlukan.

11. Buku Notulen Rapat BPD

HARI / RINGKASAN
NO MATERI RAPAT PESERTA
TANGGAL PEMBAHASAN
1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 dIisi dengan nomor sesuai urutan
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun rapat dilaksanakan
Kolom 3 diisi dengan materi rapat
Kolom 4 diisi dengan unsur dan jumlah peserta rapat
Kolom 5 diisi dengan ringkasan pembahasan materi rapat.
-9–
 34

12. Buku Data Peraturan/Keputusan BPD

NOMOR, TANGGAL
URAIAN
NO PERATURAN/KEPUTUSAN TENTANG KET
SINGKAT
BPD
1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor Peraturan/Keputusan BPD
yang ditetapkan
Kolom 2 diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan
Peraturan/Keputusan BPD
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan

13. Buku Data Peraturan Desa

NOMOR DAN NOMOR DAN
URAIAN
NO. TANGGAL TENTANG TANGGAL KET
SINGKAT
PERATURAN DESA KESEPAKATAN
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi diisi dengan nomor ,tanggal, bulan dan tahun peraturan desa
ditetapkan.
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan peraturan desa.
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan dengan
Keputusan BPD.
Kolom 5 diisi dengan nomor dan tanggal keputusan BPD tentang kesepakatan
atas rancangan peraturan desa.
Kolom 6 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
 35

14. Buku Keputusan Musyawarah Desa

TENTANG / HAL POKOK-POKOK
NO HARI / TANGGAL KETERANGAN
STRATEGIS KEPUTUSAN
1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………

Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai pelaksanaan musyawarah desa.
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah
desa.
Kolom 3 diisi dengan judul/penamaan/hal strategis yang dimusyawarahkan.
Kolom 4 diisi secara singkat dengan pokok-pokok keputusan musyawarah
desa.
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.

2–
15. Buku Keputusan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
MATERI POKOK
POKOK-POKOK
NO HARI / TANGGAL YANG KETERANGAN
USULAN/KEGIATAN
DITETAPKAN
1 2 3 4 5

MENGETAHUI …….., TGL / BULAN / TAHUN

KETUA BPD …………., SEKRETARIS BPD,

………………………… ……………………………
Cara Pengisian :
Kolom 1 diisi secara berurutan sesuai dengan pelaksanaan musyawarah
perencanaan pembangunan desa.
Kolom 2 diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan musyawarah
perencanaan pembangunan desa.
Kolom 3 diisi dengan pokok-pokok usulan dan atau kegiatan keputusan
musyawarah perencanaan pembangunan desa.
Kolom 4 diisi secara singkat dengan materi pokok yang telah ditetapkan
dengan keputusan musyawarah perencanaan pembangunan desa.
Kolom 5 diisi dengan catatan atau penjelasan lain jika diperlukan.
 36

Format 12. Contoh Format Laporan Kinerja BPD

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …….

KECAMATAN ……………………………
KABUPATEN …………........
Alamat:

LAPORAN KINERJA BPD

Tahun anggaran …….

I. Dasar Hukum
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.
2. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota Nomor …. Tahun …. tentang Desa /
Badan Permusyawaratan Desa
3. Surat keputusan Bupati tentang peresmian anggota BPD periode …..
sampai ……
4. Keputusan BPD Nomor …….tahun …. tentang Penetapan kinerja BPD
tahun anggaran ……..

II. Pelaksanaan tugas BPD

1. Pengelolaan aspirasi masyarakat desa;
2. Penyusunan dan atau pembahasan peraturan desa;
3. Penciptaan keadaan kondusif dalam penyelenggaraan pemerintahan desa;
4. Pelaksanaan tugas lain :
a. pemilihan kepala desa
b. pelaksanaan musyawarah desa
c. pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan desa
d. pelaksanaan kerjasama antar desa
e. ……………. dll.
5. Pelaksanaan pengawasan kinerja kepala desa.
6. Pelaksanaan Evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan pemerintahan
desa;

III. Penutup
Demikian laporan kinerja ini dibuat sebagai pertanggungjawaban BPD dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa.

………….., ….. ………. ……….

Badan Permusyawaratan Desa ……
Ketua,

( ………………………. )

BUPATI NGAWI,
ttd
BUDI SULISTYONO