ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY S 48 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

DI RUANG FAJAR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

DISUSUN OLEH :

MINARTI

NIM 318144

STIKEP PPNI JABAR

2018

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY S 48 TAHUN DENGAN ASITES

DI RUANG FAJAR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Tanggal Lahir : 28 Desember 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Bangsa : Indonesia
Alamat : Cilisung RT 02 RW 09 Kel. Citeureup
Dayeuh Kolot Kota Bandung
Rekam Medik : 00.201.631
Tanggal Masuk& Pukul : 21 November 2018
Tanggal Pengkajian& Pukul : 22 November 2018
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis dengan asites

b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny I
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Karasak lama Cibintinu
Hubungan dengan klien : Kakak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) :
Klien mengeluh Sesak nafas
Sesak dirasakan karena pembesaran perut, yang akan bertambah jika klien
tidur dan berkurang jika posisi duduk. Sesak dirasakan sangat mengganggu
aktifitas sehari-hari. Sesak dirasakan di daerah dada karena desakan dari
abdomen yang membesar. Skala sesak yang dirasakan berada di angka 7.

2
 Keluhan dirasakan terus menerus selama 1 bulan ini, hal yang dilakukan
pasien saat sesak adalah duduk atau setengah duduk jika akan tidur.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Selain keluhan sesak, pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, karena jika
makan beberapa sendok terasa sesak, dan ada mual. Pasien mengeluh tidak
bisa tidur pulas karena sesak yang dirasakannya. Selain itu klien dan
keluarganya bertanya tanya sakit apa yang dirasakan oleh pasien,
penyebabnya, dan makanan apa yang tidak boleh dimakan oleh pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan, 8 bulan yang lalu pernah mengalami hal yang sama, yaitu
perut besar dan sesak. Sempat disedot di RS Imanuel.
Klien mengatakan mempunyai riwayat sakit maag, karena pola makan yang
tidak bagus, klien jarang makan teratur. Dia makan kalau ada makanan sisa
dari keponakan yang diasuhnya, setelah itu dia jarang makan lagi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti halnya penyakit yang dirasakan oleh pasien, atau keturunan
seperti DM dan Hipertensi maupun penyakit menular seperti TBC. Dalam
keluarganya hanya pasien sendiri yang memiliki penyakit ini.
e. Genogram
Genogram tidak ada dikarenakan tidak ada penyakit turunan pada keluarga
klien.
3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support System :
klien mengatakan yakin akan sembuh dengan penyakitnya terbukti dengan
klien dapat bekerjasama dengan perawat dalam pemberian therapy.
Dukungan Keluarga :
Klien mengatakan banyak dukungan keluarga dari ibu, kakak dan adiknya
baik moril maupun materil terbukti dengan klien di temani oleh ibu dan
kakaknya.
Lingkungan :
Klien mengatakan tetangganya mengetahui klien sakit terbukti dengan ada
tetangga yang menjenguk saat di rumah sakit
Fasilitas Kesehatan terhadap penyakitnya :
Klien mengatakan fasilitas kesehatan lengkap, dan mendukung kesehatan
klien untuk sembuh.

3
 b. Komunikasi
Sebelum Sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit komunikasi klien lancar dikarenakan menjadi
pengasuh keponakannya, sehingga harus aktif berbicara untuk merangsang
perkembangan keponakannya.
Saat Sakit :
Klien mengatakan saat sakit komunikasi klien dibatasi dikarenakan sesak,
klien akan merasa sesak jika banyak bicara.
c. System nilai kepercayaan
Sebelum Sakit :
Klien mengatakan klien beragama islam dan mengerjakan sholat 5 waktu tepat
waktu.
Saat Sakit :
Klien mengatakan hanya duduk, susah untuk beraktiifitas. Jika sholat dia
sambil duduk.
d. Konsep Diri
Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan cepat pulang kerumah.
Gambaran Diri
Klien mengatakan kurang percaya diri pada perubahan bentuk tubuh klien
karena perutnya yang membesar.
Peran Diri :
Klien mengatakan dia seorang anak dirumah ibunya, dan seorang ua dari
keponakan-keponakannya.
Identitas Diri :
Klien mengatakan dapat mengenali diri sendiri
4. Lingkungan
a) Rumah
Kebersihan :
Klien mengatakan kebersihan rumah bersih setiap hari karena dia berusaha
untuk membersihkannya setiap hari.
Polusi :
Klien mengatakan ventilasi dalam rumah nya kurang.
Bahaya :
Klien mengatakan tidak ada bahaya di lingkungan rumah, rumah klien dekat
pemukiman rumah

4
 b) Pekerjaan
Klien mengatakan tidak bekerja. Dulu pada saat sehat, klien hanya membantu
mengasuh anak kakak dan adiknya, sehingga mengurangi beban kakak dan
adiknya.
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
Pola Nutrisi
Asupan ( √ ) Oral ( √ ) Oral

Frekwensi Tidak teratur, kadang 3x/hr

1x/hari, kadang 2x/hari. Hanya 1-2
Malam tidak pernah sendok,karena sesak
makan dan mual
Nafsu Makan kurang Kurang
(tidak ada nafsu makan) (mual dan tidak ada
nafsu makan)
Diet Tidak ada diet Lunak rendah garam
Makanan Tambahan Suka minum jeruk lemon Snack / buah
3x1 /hari
Makanan alergi/tidak Tidak ada Tidak ada
boleh
Perubahan BB dalam 3 ( √) Berkurang (√ ) Bertambah 6
bulan terakhir Kg dalam waktu 1
bulan
Pola Cairan
Asupan Cairan ( √ ) Oral (√ ) Oral

Jenis Air putih, klien Air putih

mengatakan senang
minum teh gelas, Okky
Jelly Drink
Frekwensi Air putih 2 gls/hr 1 gelas/hr

Volume 500cc/hr 50-100cc/hr

Pola Eliminasi
BAK
Frekwensi 3-4x/hr 5-6x/hr
Jumlah Out Put 100cc/hr 800cc/hr
Pampers sering ganti
sehari 10x
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan - -
BAB
Frekwensi 1x/hr 1x/hr
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Padat Padat
Keluhan - -
Penggunaan Pencahar - -
Insensible Water Lose 900 cc/hr 975cc/hr
Pola Personal Hyiegene
Mandi 2x/hr 1x/hr, seka
Oral Hygiene
Frekwensi 2x/hr 1x/hr
Waktu
Cuci Rambut 1-2x/mg Tidak pernah
keramas Selama

5
 dirawat
Pola Istirahat dan Tidur
Lama Tidur 8 – 9 jam/hr 4-5jam/hr
Waktu
Siang - 1-2 jam
Malam 21.00 – 04.00 22.00 – 03.00
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur
Kegiatan lain Tidak ada Tidak ada
Kesulitan dalam tidur Klien mengatakan tidak Klien mengatakan
Menjelang tidur nyaman saat mau tidur tidak nyaman saat
Sering terbangun dikarenakan sesak dan tidur dikarenakan
Merasa tidak nyaman bingung untuk posisi tidur sesak
setelah bangun tidur terlentang sesak, posisi
(jelaskan alasannnya) yang enak untuk tidur
dengan meringkuk dan
miring kekiri
Pola Aktivitas dan Klien mengatakan tiap Klien tampak
Latihan hari berjalan berbaring
Kegiatan dalam Klien mengatakan Klien mengatakan
pekerjaan pekerjaan klien cukup selama di rumah
berat dengan berdagang. sakit tidak ada
aktivitas
Waktu bekerja Paruh waktu Tidak ada
Kegiatan waktu luang Tiadak ada waktu luang Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
Keluhan dalam Klien mengatakan pada Klien tampak
beraktivitas saat sakit sejak 1 bulan berbaring dengan
yang lalu klien sesak dan setengah duduk
perut yang membesar
Olahraga Tidak ada aktivitas Klien tampak
Jenis: olahraga khusus berbaring setengah
Frekwensi : duduk
Keterbatasan dlm hal Klien mengatakan tidak Klien mengatakan
Mandi : ada keterbatasan saat ada keterbatasan saat
Menggunakan pakaian : mandi atau pun ganti baju dan mengg
menggunakan baju Unakan baju, klien
terpasang infus set.

Berhias : Klien tidak pernah berhias -

Pola Kebiasaan yang Klien senang meminum Klien mengatakan
Mempengaruhi Okky Jelly Drink, the sudah tidak pernah
Kesehatan gelas dan minuman2 meminum minum2an
lainnya. Selain itu Klien the gelas, okky Jelly
sering mengkonsumsi air Drink dsb
rebusan kunyit
Merokok ( - ) Ya ( - ) Ya
Frekwensi :  Tidak  Tidak
Jumlah : Klien mengatakan Klien mengatakan
Lama Pemakaian: tidak merokok. tidak pernah
merokok.
Minuman Keras
Frekwensi :
Jumlah :  Tidak  Tidak
Lama Pemakaian: - -

Ketergantungan Obat  Tidak  Tidak

6
6. Pengkajian Fisik
a. Pemerikasaan Umum : Lemas dan sesak
a) Kesadaran : Compos mentis, E4 M6 V5 , GCS 15
b) Tanda-Tanda Vital
Nadi : 89 x/Mnt Suhu : 37 °C
Tensi : 130/80 mmHg Resp : 29 x/Mnt
c) TB : 155 cm
d) BB : 67,5 kg
Sebelum Masuk RS : 59 Kg
Saat dirawat di RS : 67,5 Kg
b. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem Penglihatan
a) Posisi mata : Simeteris
b) Kelopak mata : normal
c) Pergerakan bola mata : +/+
d) Konjungtiva : an anemis
e) Kornea : reflek mata berkedip saat disentuh pada kedua mata
f) Sklera : Ada ikterik
g) Pupil : bentuk pupil (bulat reguler), ukuran pupil 2mm, posisi
pupil di tengah-tengah, reflek cahaya +/+
h) Lapang Pandang : normal, benda dapat dilihat pada 60 derajat nasal,
90 derajat temporal, 50 derajat atas dan 70 derajat bawah
i) Ketajaman penglihatan : klien dapat membaca name tag perawat
dalam jarak 5meter
j) Tanda-tanda radang: tidak ada
k) Pemakaian alat bantu lihat: tidak ada
l) Keluhan lain: tidak ada
2) Sistem Pendengaran
a) Kesimetrisan : simetris
b) Serumen : tidak ada
c) Tanda radang : tidak ada
d) Cairan dari telinga : tidak ada
e) Fungsi pendengaran : baik
f) Pemakaian alat bantu : tidak ada
3) Sistem Wicara
a) Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada kesulitan saat berbicara
4) Sistem pernafasan

7
 a) Jalan nafas : Klien terlihat sesak pada saat bicara, dan klien
mengatakan sesak nafas
b) RR : 29 x/mnt
c) Irama : cepat
d) Kedalam : ( √ ) dangkal
e) Suara napas : ronchi
f) Batuk : ( √ ) tidak,
g) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada bantuan nafas tambahan
h) Penggunaaan alat bantu nafas : terpasang oksigen 3lpm via nc
i) WSD : tidak ada
5) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
 Nadi : 89x/mnt
Irama : ( √ ) Teratur
Denyut : ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : tidak ada peningkatan JVP
 Temperatur kulit: ( √ )Dingin
 Warna kulit: ( √ ) Pucat
 CRT : < 2 dtk
 Plebitis : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Edema : Terdapat edema tingkat 4
Lokasi : Ektremitas Bawah
Derajat : 4, kedalaman > 7 mm, kembali >7 detik
b) Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical: 89 x/mnt
 Irama : (√ ) teratur
 Bunyi jantung normal : lup dub pada katup aorta, mitral dan
trikuspid
 Kelainan bunyi jantung: tidak ada kelainan
 Keluhan
( - ) Lemah (√ ) Lelah
( - ) Palpitasi/berdebar
( - ) Keringat dingin
( - ) Gemetaran
( - ) Kesemutan
( - ) Kaki dan Tangan Dingin
 Nyeri dada : tidak ada nyeri dada

8
  Ictus Cordis : tidak ada pulsasi
 Kardiomegali : tidak ada
6) Sistem Neurologi
a) GCS : E4M6V5
b) Tanda peningkatan TIK : tidak terdapat peningkatan TIK
c) Gangguan Neurologis N1 s/d NXIII : tidak terdapat kelainan /
gangguan pada nervus 1-XIII
d) Pemeriksaan Reflek :
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : hasilnya negatif
Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) hasilnya negatif
Lasegue sign : hasilnya negatif
e) Tanda iritasi meningen : tidak ada
f) Kekuatan otot : 5/5
7) Sistem pencernaan
 Inspeksi :
a) Keadaan mulut : klien tampak bersih, simetris, tampak cyanosis
b) Kesulitan Menelan : tidak ada kesulitan saat menelan
c) Muntah : tidak ada muntah tapi ada mual
Frekwnsi: -
Karakteristik: -
Jumlah : -
d) Abdomen: bentuk abdomen cembung, terlihat mengkilat, simetris
antara kiri dan kanan. Tidak tampak adanya peradangan.
 Auskultasi :
Saat diauskultasi tidak terdengar adanya Bising usus. Tidak ada bunyi
bruits.
 Perkusi :
Pada saat dilakukan perkusi, terdengar suara tympani di daerah pusat,
semakin ke bawah semakin redup.
 Palpasi
Pada saat dilakukan palpasi terdapat undulasi positif. Tidak terdapat
masa, Tidak teraba hepar, tapi perut membesar dan cembung sampai
ke diafragma, Teraba keras seperti balon besar.
e) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
f) Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
g) Colostomy : tidak ada stoma
h) Penggunaan NGT : tidak terpasang NGT

9
 i) Terdapat udema pada kedua ekstremitas dengan derajat udem berada
pada derajat 4.
8) Sistem Imunologi
a) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening
9) Sistem Endokrin
a) Nafas berbau keton : ( √) Tidak
b) Luka : ( √ ) Tidak
Kondisi : -
c) Exopthalmus: ( √ ) Tidak
d) Tremor : ( √ ) Tidak
e) Pembesaran kelenjar tiroid: ( √ ) Tidak
f) Tanda peningkatan gula darah : ( √ ) Poliuri ( √ ) polipagia
10) Sistem Urogenital
a) Distensi kandung kemih : tidak terdapat distensi kandung kemih
b) Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
c) Nyeri perkusi : Suara tympani, tidak terdapat nyeri perkusi
d) Urine: Berwarna kuning.
e) Penggunaan kateter : tidak terpasang kateter
f) Keadaan genetal : tidak dikaji
11) Sistem integumen
a) Keadaan rambut
 Kekuatan : rambut tidak rontok
 Warna : hitam menyeluruh
 Kebersihann : bersih
b) Keadaaan Kuku
 Kekuatan : CRT > 3 dtk
 Warna : tidak terdapat cyanosis
 Kebersihan : bersih
 Tanda radang : tidak terdapat radang
c) Keadaan kulit
 Turgor : turgor kulit kering
 Warna : sawo matang
 Kebersihan : bersih
 Luka : tidak terdapat luka
 Tanda radang : tidak terdapat radang
 Dekubitus : tidak terdapat luka dekubitus
 Pruritus : tidak ada

10
  Tanda perdarahan : tidak terdapat tanda perdarahan
 Diaforesis : tidak terdapat diaforesis
 Luka bakar role of nine : tidak terdapat luka bakar
 Terdapat tanda Udema dengan derajat 7, kedalaman > 7 mm
dan kembali > 7 detik
12) Sistem Muskuloskeletal
a) Keterbatasan gerak, deformitas: tidak ada keterbatasan dalam
bergerak, terpasang infus di tangan kiri.
b) Rentang gerak : bebas bergerak ke segala arah
c) Sakit pada tulang dan sendi : tidak terdapat nyeri
d) Tanda-tanda fraktur : tidak ada tanda-tanda fraktur
e) Lokasi : tidak ada
f) Kontraktur pada sendi ekstermitas : tidak ada
g) Tonus otot/kekuatan otot : kekuatan otot +/+
h) Kelainan bentuk tulang otot : tidak ada kelainan tulang otot kyposis
negatif
i) Tanda radang sendi : tidak ada radang sendi
j) Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
k) Penggunaan traksi, gips, splak, orif/EP : tidak terdapat
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2018
NO JENIS HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dl 12 -18
Leukosit 5300 /mm3 4000 –10000
Hematokrit 36 % 37 – 48
Trombosit 291.000 /mm3 150000-450000
Kimia
Kreatinin 1,1 Mg/dl 0,3 – 1,5
SGPT 20 U/L <32
GDS 102 Mg/dl <150
Anti HCV Negatif Negatif
Protein 4,40 Mg/dl 6,60-8,7
Albumin 3,38 Mg/dl
IMUNOSEUROLOGI
Anti HCV Negatif Negatif
HBs AG Negatif Negatif
b. Radiologi
Tanggal 21/11/2018
Thorax AP/PA : Pembesaran Jantung ringan tanpa bendungan paru, diafragma
kanan dan kiri meninggi, Curiga asites. Tidak tampak TB paru aktif

11
 c. USG
Tanggal 22/11/2018
Asites ec dd/ Peritonitis, awal sirosis Hepatis
III. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama obat dosis Waktu pemberian keterangan
Infus NaCl asnet
Furosemid 2x1ampul 16 04
Pantoprazole 1x40mg 16
Lapisive 3x1cth Pagi siang malam
OAT 1x3tab 05
Hepamax 1x1 08
Nebulizer combi, flexo 3x/hr 08 16 24

IV. DATA FOKUS

1) Data Subjektif
 Klien mengeluh sesak nafas
 Klien mengatakan perutnya besar sejak 1 bulan yang lalu
 Klien mengeluh mual
2) Data Objektif
 Klien tampak sesak
 Terdapat suara ronchi
 Terpasang oksigen 3lpm via nasal canul
 Sesak nafas (+) RR 29x/menit
 Nafas cepat dan dalam
 Porsi makan 1-2 sendok
 Terdapat kenaikan BB sampai 8,5 kg dalam waktu 1 bulan, karena
pembesaran perutnya.

12
 V. ANALISA DATA

NO SYMTOMS (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)

1. DS : Klien mengeluh Sesak Asites Pola nafas tidak
DO : efektif
- Perut pasien membesar Kelebihan Volume cairan
- Suara nafas tambahan
ronchi (+) Penekanan diafragma
- Respirasi 28 x/menit
- Terpasang O2 3lpm via Penekanan ruang paru
NC
- Nafas cepat dan dalam Ketiakefektifan pola nafas
- Lingkar perut 109 cm

2. DS : Klien mengeluh sesak Kerusakan pada liver Perubahan volume

DO : cairan (kelebihan)
- Perut klien membesar, Penurunan kemampuan
dengan bentuk pembentukan albumin
cembung, dan
mengkilat. Penurunan serum albumin
- Undulasi positif
- Udema derajat 4 Penurunan tekanan osmotik koloid
- Lingkar perut 109 cm
- Terpasang O2 3lpm via Penumpukan cairan
NC
- Asites

Kelebihan volume cairan

3. DS : Klien mengatakan terasa Asites Gangguan Pola

sesak jika makan, dan merasa Nutrisi
mual Kelebihan Volume cairan
DO :
- mual + Penekanan diafragma
- Porsi 1-2 sendok
- BB naik 8,5 kg karena Penekanan pada gaster
penumpukan cairan
- R 29x/menit Produksi HCl meningkat
- Hb 11,7 g/dl
- Hipoalbumenia Anoreksia

Gangguan Pola Nutrisi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (LENGKAP P, E, S )

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif b.d penekanan ruang paru

2. Perubahan volume cairan ( Kelebihan cairan) b.d asites

Nutrisi Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia

3.

13
 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny S
NAMA MAHASISWA : Minarti
RUANG : Ruang Fajar Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih
NPM : 318144
NO RM : 00.201.631

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1.Monitor TTV 6. Mengevaluasi tanda
b.d penekanan ruang paru perawatan Selama tanda vital terutama pola
ditandai dengan, 3x24 jam Pola nafas pasien
DS : Klien mengeluh nafas kembali 2.Kaji pola nafas 7. Melihat pola nafas klien
Sesak efektif, dengan klien cepat atau lambat.
DO : kriteria :
- Perut pasien - Klien 3.Anjurkan untuk 8. Posisi semi fowler dapat
membesar menyataka tidur dengan posisi membantu
- Suara nafas n sesak semi fowler (30°) mengembangkan
tambahan ronchi berkurang, 4.Kolaborasi ekapnsi paru sehingga
(+) - RR 16- pemberian O2 sesak berkurang
- Respirasi 28 20x/m dengan vol 3 lpm 9. Pemberian O2 bisa
x/menit - Sesak tidak 5.Ajarkan tehnik memberikan suplay
- Terpasang O2 ada nafas dalam oksigen pada pasien
3lpm via NC - Lingkar 10. Mengurangi sesak
- Nafas cepat dan perut yang dirasakan.
dalam berkurang
- - Lingkar perut 109 cm

2. Perubahan Volume Cairan Setelah dilakukan 1. Kaji intake 1. Mengevaluasi

(Kelebihan) b.d asites perawatan Selama dan output intake dan output
DS : Klien mengeluh 3x24 jam volume cairan setiap yang seimbang
sesak cairan (kelebihan) hari
DO : dapat berkurang, 2. Observasi 2. Untuk melihat
- Perut klien dengan kriteria : lingkar perut perkembangan
membesar, dengan - Klien setiap hari asites perut klien
bentuk cembung, menyataka 3. Diet yang sesuai
dan mengkilat. n sesak 3. Kolaborasi dapat membantu
- Undulasi positif berkurang, dengan mengurangi retensi
- Udema derajat 4 - Lingkar petugas gizi cairan di perut
- Lingkar perut 109 perut untuk diet klien
cm berkurang makanan klien 4. Obat diuretik dapat
- Terpasang O2 - Derajat 4. Kolaborasi mengurangi
3lpm via NC udema pemberian kelebihan cairan
berkurang obat diuretik

3. Gangguan Pola makan b.d Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Meningkatkan

Anoreksia, ditandai perawatan selama untuk kenyamanan flora
dengan : 3x24 jam Pola menjaga normal mulut,
DS : Klien mengatakan makan klien perawatan sehingga
terasa sesak jika makan, kembali normal, mulut meningkatkan
dan merasa mual dengan kriteria : nafsu makan
DO : 1. Klien 2. Anjurkan 2. Meningkatkan
- mual + mengataka makan sedikit intake makanan
- Porsi 1-2 sendok n nafsu tapi sering dan nutrisi klien,
- BB naik 8,5 kg makan

14
 karena meningkat 3. Anjurkan 3. Mengurangi mual
penumpukan 2. Porsi makan selagi
cairan makan makanan
- R 29x/menit habis hangat
- Hb 11,7 g/dl minimal ½ 4. Anjurkan 4. Merangsang klien
- Hipoalbumenia porsi keluarga untuk
membawa meningkatkan
makanan yang intake makanan
disukai klien yang befungsi
jika tidak ada sebagai energy
kontra untuk
indikasi penyembuhan
5. Kolaborasi
dengan ahli 5. Menentukan
gizi untuk kebutuhan nutrisi
menentukan yang tepat bagi
komposisi diet klien

15
VIII. CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

TANGGAL NO DP NO TINDAKAN (RS/RO) PARAF SOAP PARAF
TINDAKAN DAN DAN
NAMA NAMA
23 Nov 2018 1 1, 2, 3, 4 dan Jam : 15.00 Tanggal 24 Nov 2018 jam 15.00
5 1. Memonitor TTV S : Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengkaji pola nafas Klien mengatakan kadang masih
klien harus menggunakan O2 jika terasa
3. mengnjurkan untuk sesak.
tidur dengan posisi semi O : RR : 24 x/m
fowler (30°) TD : 120/80 mmhg
4. Melaksanakan Nadi : 80 x/m
Kolaborasi pemberian A : Masalah teratasi sebagian
O2 dengan vol 3 lpm P : Lanjutkan intervensi
5. mengajarkan tehnik I:
nafas dalam 1. Menganjurkan tidur dengan
RS : Klien mengatakan agak posisi semifowler.
nyaman dengan posisi yang 2. Memberikan terapi O2 jika klien
dianjurkan, dan sesak sesak
berkurang dengan pemberian 3. Menganjurkan klien untuk nafas
O2. dalam
RO : TD 120/90 E : Tanggal 25 Nov 2018
RR 24x/m Klien mengatakan sesak berkurang
Nadi : 80 x/m RR : 20 x/m
TD : 120/80x/m
N : 80 x / m
R : Lanjutkan intervensi jika masih
sesak.
23 Nov 2018 2 No 1, 2, 3 Jam 16.00 Tanggal 24 Nov 2018 jam 15.00
dan 4 1. Mengobservasi intake dan S : Klien mengatakan sesak berkurang

16
 output cairan setiap hari
2. mengobservasi lingkar
perut setiap hari
3. Melakukan Kolaborasi
dengan petugas gizi untuk
diet makanan klien
4. Melakukan Kolaborasi
pemberian obat diuretik
RS : Klien mengatakan setelah
minum obat yg diberikan, BAK
nya sering dan banyak.
RO : Lingkar perut 108 cm
Klien mengatakan perutnya agak
mengecil setelah dilakukan
pengambilan cairan sebanyak 4.000
cc
O : Lingkar perut berkurang menjadi
101 cm
RR : 24 x/m
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Mengobservasi Intake dan
output cairan klien
2. Mengobservasi lingkar perut
klien setiap hari
3. Memberikan diet rendah garam
4. Memberikan terapi diuretik 3x2
amp
E : tanggal 25 Nov 2018
Lingkar perut berkurang 96 cm
R : Lanjutkan intervensi

23 Nov 2018 3 No 1,2,3,4 Jam 17.00 Tanggal 24 Nov 2018 jam 15.00
dan 5 Tindakan : S : Klien mengatakan makan sudah
1. Menganjurkan untuk mulai bertambah 2-3 sendok makan.
menjaga perawatan mulut Klien mengatakan perutnya agak
2. Menganjurkan makan mengecil setelah dilakukan
sedikit tapi sering pengambilan cairan sebanyak 4.000
3. Menganjurkan makan cc
selagi makanan hangat O : Lingkar perut berkurang menjadi
4. Menganjurkan keluarga 101 cm

17
 membawa makanan yang RR : 24 x/m
disukai klien jika tidak TD : 120/80 mmhg
ada kontra indikasi Nadi : 80 x/m
5. Melakukan Kolaborasi A : Masalah teratasi sebagian
dengan ahli gizi untuk P : Lanjutkan intervensi
menentukan komposisi I:
diet 6. Menganjurkan untuk menjaga
RS : Klien mengatakan makanan perawatan mulut
yang masuk masih sedikit. 3-4 7. Menganjurkan makan sedikit
sendok tapi sering
RO : Klien masih tempak sesak 8. Menganjurkan makan selagi
makanan hangat
9. Menganjurkan keluarga
membawa makanan yang
disukai klien jika tidak ada
kontra indikasi
10. Menganjurkan klien rendah
garam dan rendah lemak
E : tanggal 25 Nov 2018
Klien mengatakan makan mulai habis
setengah porsi
R : Lanjutkan intervensi

18
CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA KEGIATAN NAMA

KEPERAWATAN DAN
PARAF
1. Pola Nafas tidak efektif b.d Tanggal 26 Nov 2018
penekanan ruang paru S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : RR : 20 x/m
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 78 x/m
Lingkar perut : 95 cm
A : Masalah teratasi
P:-

2. Perubahan Volume Cairan Tanggal 26 Nov 2018

S : Klien mengatakan sesak berkurang
(Kelebihan) b.d asites
Klien mengatakan lingkar perutnya
Semakin kecil.
O : Lingkar perut berkurang menjadi
95 cm
RR : 20 x/m
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 78 x/m
Lingkar perut : 95 cm
A : Masalah teratasi
P:

3. Gangguan Pola makan b.d Tanggal 26 Nov 2018

S : Klien mengatakan makan sudah
Anoreksia
mulai bertambah, ½ Porsi habis.
Klien mengatakan perutnya agak
mengecil
O : Lingkar perut berkurang menjadi
95 cm
RR : 20 x/m
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 78 x/m
Lingkar perut : 95 cm
A : Masalah teratasi
P:

19