CLINICAL PATHWAYS

SMF BEDAH RSU.LURAMAY

APENDISITIS AKUT / APENDISITIS KRONIS ANAK

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………………………….

Diagnosis Awal: Apendisitis akut / Apendisitis Kode ICD 10 : K35 / K36 Rencana rawat : 3 hari
kronis

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
masuk:
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ……... …….. …………. ……………
………………. hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:

 Penyakit Utama Apendisitis akut / Apendisitis kronis …………… ……………

……………

 Penyakit Penyerta ……………. …………… …………… …………… ……………

 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter (+ / -) (+ / -) (+ / -) …………… …………… …………..

 Konsultasi …………… …………… …………..

 Anestesi
 Anak (+ / -) (+ / -) (+ / -)

(+ / -) (+ / -) (+ / -)

Pemeriksaan Penunjang: (1 x) …………… …………… …………..

 Hb, Ht, Leukosit, Trombosit (+ / -) (+ / -) (+ / -)

 Ureum dan Creatinin
 Masa perdarahan (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Masa Pembekuan
 Foto Thorak PA (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Apendikogram
 Patologi anatomi (+ / -) (+ / -) (+ / -)

(+ / -) (+ / -) (+ / -)

(+ / -) (+ / -) (+ / -)

(+ / -) (+ / -) (+ / -)

Tindakan: …………… …………… …………..

 Apendektomi (+ / -) (+ / -) (+ / -)
 Anestesi umum
(+ / -) (+ / -) (+ / -)
Obat obatan dan benang operasi:

 IVFD RL ….. cc (35cc x BB (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………….. ……………….. ………………

kg)/24 Jam
 Cefotaxime 2 x ……(75mg x (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………….. ……………….. ………………
BB kg) IV
 Ketorolac 3x….. (1mg x BB (+ / -) (+ / -) (+ / -) ……………….. ……………….. ………………
kg) IV
 Propofol ……………. (1 (+ / -) (+ / -) (+ / -)
amp) IV
 Fentanyl ……………. (1 amp (+ / -)
) IV
 Silk 3.0 tapper 1 buah (+ / -)
 Vicryl 3.0 tapper 1 buah
 Vicryl 4.0 cutting 1 buah (+ / -)

(+ / -)

Nutrisi: 35 kkal x BB = ………… …………… …………… …………..

kkal

Duduk –
Mobilisasi: Duduk setelah 24 jam - Jalan …………… …………… …………..
Jalan

Hasil (Outcome):

 Nyeri luka operasi (+ / -) (+ / -) (+ / -) …………… ……………

 Infeksi luka operasi (+ / -) (+ / -) (+ / -) …………… ……………

 Demam (+ / -) (+ / -) (+ / -) …………… ……………

Penjelasan …………… ……………

Pendidikan/Rencana
tentang kontrol poli
Pemulangan:
penyakit

Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya ………..

Perawat (PPJP) Kode ICD Kode ICD 9 –

Diagnosis Akhir: Jenis Tindakan:
…………………… 10 CM

 Utam Apendisitis Akut / Kronis K35.0 /

a K36  Apendektomi

 Penye ……………………… ……….. ……………….

 Anestesi umum
rta
Dokter Penanggung ………………………. ……….. ……………….
 IVFD
Jawab Pasien (DPJP):
............................. ……………………… ……….. ……………….
 Pemeriksaan patologi anatomi
DPJP Operator :
……………………….  Kompl ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi: ikasi
.............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Verifikator: 
……………………
