PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN (PTKP) FM-PE02-01/.

00

NO. LK : _____________
BAGIAN* :

ASAL KETIDAKSESUAIAN : PROSES SARAN/ KELUHAN AUDIT INTERNAL* LAIN-LAIN**

JENIS : Ketidaksesuaian, No* _______ Observasi/ Saran, No* _______

KATEGORI DAN URAIAN KETIDAKSESUAIAN : LAIN-LAIN**

Pelapor / Auditor : Tandatangan : Tanggal :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

ANALISA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN LAIN-LAIN**

KESIMPULAN : Tidak Obyektif Obyektif

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

Ditangani personil terkait Tindakan perlu koordinasi dengan :

TINDAKAN PERBAIKAN YANG DILAKUKAN :

TARGET WAKTU PENYELESAIAN :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan : Tanggal :

VERIFIKASI HASIL TINDAKAN PERBAIKAN : LAIN-LAIN**

Selesai Belum Selesai, terbit LK No : ____________

CATATAN:

Pelapor / Auditor : Tandatangan : Tanggal :

Tinjauan oleh Management Representative

MR : Tandatangan : Tanggal :

Catatan : *Untuk kegiatan Audit Internal

**Untuk keperluan pengendalian dokumen meliputi : pembuatan dan perubahan dokumen
A