2019

GLOMERULONEFRITIS PASCA-STREPTOCOCCUS AKUT PEDIATRIK:

SEBUAH PENGALAMAN DI SEBUAH PUSAT PENELITIAN TUNGGAL

Sherif Mohamed El-Desoky 1,2, Lujain K. I. Al-Sulimani 3, Manar T. O. Alkhatieb 3,

Khalid A. Alhasan 4, Amr S. Albanna 5, Jameela A. Kari 1,2

1
Pusat Nefrologi Anak,
2
Bagian Pediatri, Universitas King Abdulaziz,
3
Bagian Pediatri, Rumah Sakit Anak, Kementerian Kesehatan,
4
Departemen Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas King Saud, Riyadh,
Kerajaan Arab Saudi
5
Pusat Penelitian Medis Internasional King Abdullah, Universitas Ilmu Kesehatan King Saud
Bin Abdulaziz, Jeddah

Abstrak

Secara retrospektif, kami melakukan evaluasi terkait dengan frekuensi, tingkat

keparahan, dan hasil dari anak- anak dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus
akut (PSGN), yaitu dengan cara meninjau catatan kasus semua anak yang didiagnosis
dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) antara tahun 2007 dan
tahun 2015. Diagnosis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN)
ditegakkan berdasarkan bukti infeksi streptokokus terbaru, yang meliputi: hasil kultur
streptokokus pada kulit atau tenggorokan yang positif, kadar antistreptolisin yang
tinggi atau mengalami peningkatan (> 333 IU/ml), atau kadar anti-deoxyribonuclease
B yang tinggi (> 200 IU/ml). Sebagai tambahan, para peneliti turut
mempertimbangkan kadar 3 komplemen serum yang rendah dan / atau hasil biopsi
ginjal. Anak- anak dengan bukti penyakit ginjal kronis (CKD) dikeluarkan dari
penelitian. Sebanyak enam puluh enam orang anak (50 orang anak laki- laki) dengan

1
 2019

usia 8,4 ± 3,4 tahun ikut terlibat di dalam penelitian ini. Sebanyak sembilan puluh
persen dari keseluruhan anak memiliki proteinuria dan 79% menunjukkan gangguan
laju filtrasi glomerulus pada saat datang pertama kali. Satu orang anak mengalami
glomerulonefritis progresif yang berkembang dengan cepat. Sebanyak 10% dari
keseluruhan anak mengalami gangguan ginjal, 25% mengalami hipertensi, dan 40%
mengalami proteinuria pada tindak lanjut 1 tahun. Para peneliti menyarankan tindak
lanjut secara kontinu pada pasien- pasien tersebut oleh karena sebagian besar pasien
dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dalam penelitian ini
mengalami penyakit ginjal kronis (CKD) pada tindak lanjut 1 tahun.

Kata kunci: Glomerulonefritis akut, sindrom nefritik, glomerulonefritis progresif

cepat.

PENDAHULUAN

Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) masih merupakan penyebab

signifikan dari cedera ginjal akut pada populasi pediatrik, terutama di negara- negara
berkembang. Namun, hasil jangka pendek sangat baik dalam banyak kasus. [1]

Penyakit ginjal stadium akhir terjadi pada < 1% pasien anak- anak dan persentase
yang sedikit lebih tinggi pada populasi orang dewasa. [2] Komplikasi dan hasil jangka
panjangnya masih kurang jelas, di mana menunjukkan variasi yang signifikan. [1]

Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) tetap menjadi penyebab utama

glomerulonefritis pada anak- anak, meskipun terdapat bukti bahwa prevalensi
penyakit ini menurun di seluruh dunia. [3] Di Kerajaan Arab Saudi (KSA), penelitian
tentang glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) pada populasi anak
sangat terbatas. Namun, ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa itu dapat
muncul pada usia muda yang tidak biasa atau dengan presentasi yang tidak biasa. [4]

2
 2019

Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk mengevaluasi kejadian, tingkat

keparahan, dan hasil 1 tahun anak- anak yang didiagnosis dengan glomerulonefritis
pasca-streptococcus akut (PSGN) di satu pusat di Kerajaan Arab Saudi (KSA).

METODE

Pasien

Sebuah penelitian kohort retrospektif dilakukan untuk mengevaluasi semua anak

yang dipresentasikan ke Unit Nefrologi Pediatrik di Rumah Sakit Universitas King
Abdulaziz di Kerajaan Arab Saudi (KSA) dengan diagnosis glomerulonefritis pasca-
streptococcus akut (PSGN) antara Januari tahun 2007 dan Desember 2015.
Persetujuan etis diperoleh dari komite persetujuan etika lokal Fakultas Kedokteran di
Universitas King Abdul Aziz, dan penelitian dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip
Deklarasi Helsinki. Diagnosis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN)
didasarkan pada bukti infeksi streptokokus baru-baru ini, yang mencakup kultur
streptokokus positif dari kulit atau tenggorokan, titer anti-streptolysin O (ASO) yang
tinggi atau naik (> 333 IU/ml), atau kadar anti-deoksiribonuklease B yang tinggi. (>
200 IU). Selain itu, kadar C3 komplemen serum rendah dan / atau hasil biopsi ginjal
dipertimbangkan. Anak- anak dengan bukti penyakit ginjal kronis (CKD) dikeluarkan
serta anak- anak dengan lupus erythematosus sistemik, hepatitis kronis, glomerulopati
C3, dan angioedema herediter.

Informasi yang dikumpulkan dari catatan medis termasuk musim saat onset penyakit,
data demografi, usia saat presentasi, antropometri, tekanan darah, hasil tes fungsi
ginjal, urinalisis dan biopsi ginjal, kebutuhan untuk rawat inap, dan rincian
perawatan. Pasien dengan glomerulonefritis progresif cepat, gambaran atipikal, atau
penyebab nefritis akut yang tidak jelas menjalani biopsi ginjal. Data dikumpulkan

3
 2019

dari kunjungan tindak lanjut, dijadwalkan sekali dalam 3 bulan selama tahun pertama
dan sesudahnya, termasuk bukti penyakit ginjal kronis (CKD), termasuk hipertensi,
proteinuria, dan gangguan laju filtrasi glomerulus (GFR). Estimasi laju filtrasi
glomerulus (GFR) dihitung menggunakan persamaan Schwartz yang dimodifikasi. [5]

Hipertensi dideteksi sebagai tekanan darah > persentil ke-95 untuk usia, jenis
kelamin, dan tinggi badan. [6]

Terapi

Penatalaksanaan suportif meliputi pembatasan garam dan cairan, dan agen

antihipertensi, diuretik, dan terapi penggantian ginjal, sesuai kebutuhan. Berdasarkan
kebijakan unit, pasien dengan proteinuria rentang nefrotik menerima prednisolon
oral, diberikan 60 mg/m2/hari selama 4 minggu dan meruncing lebih dari 12 minggu,
sementara mereka yang mengalami glomerulonefritis progresif cepat menerima
metilprednisolon (600 mg/m2/hari selama 3 berurutan hari) dengan atau tanpa oral (2-
3 mg/kg setiap hari selama 8 minggu) atau intravena (500 mg/m2 setiap bulan selama
6 bulan) siklofosfamid.

Gambar 1: Komplikasi jangka panjang selama tindak lanjut pasien yang didiagnosis
dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut. HTN: Hipertensi; CRF: Gagal
ginjal kronis didefinisikan sebagai laju filtrasi glomerulus < 90 ml / menit / 1,73 m2;
Proteinuria: Setidaknya +1 protein urin; Hematuria: > 5 sel darah merah / hpf.

Analisis Data

Kami menggunakan perangkat lunak STATA (StataCorp LLC, 2011, rilis 12, College
Station, Texas, Amerika Serikat) untuk semua analisis. Variabel kategorikal dan
kontinu disajikan masing- masing sebagai proporsi dan rata- rata ± nilai standar
deviasi.

4
 2019

HASIL

Sebanyak enam puluh enam orang anak (50 orang anak laki- laki) dengan usia rata-
rata 8,4 ± 3,4 tahun mengikuti penelitian ini, mewakili 5,3% dari 1.254 orang pasien
yang menghadiri layanan nefrologi pediatrik selama masa penelitian. Tak satu pun
dari pasien memiliki kekambuhan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut
(PSGN). Lima puluh delapan orang pasien (78,8%) dirawat di rumah sakit dan lima
(7,6%) perlu masuk unit perawatan intensif untuk presentasi parah, termasuk dua
(3%) pasien dengan ensefalopati hipertensi atau sindrom ensefalopati reversibel
posterior. Tiga puluh orang pasien (45,5%) datang di musim dingin, 17 orang pasien
(25,8%) di musim semi, 11 orang pasien (16,7%) di musim panas, dan sisanya di
musim gugur.

Tabel 1 merangkum temuan klinis dan laboratorium saat presentasi. Hipertensi biasa
terjadi; sedangkan 51 orang pasien (77,3%) memiliki hipertensi sistolik, 40 orang
pasien (60,6%) memiliki hipertensi diastolik, dan 36 orang pasien (54,5%) memiliki
keduanya. Hematuria makroskopik dan mikroskopis (> 5 sel darah merah / daya
tinggi) terdapat pada 46 orang pasien (69,7%) dan 11 orang pasien (16,6%), masing-
masing. Diagnosis pada 9 orang pasien yang kekurangan informasi tentang hematuria
didasarkan pada bukti infeksi streptokokus, hipertensi, komplemen rendah, dan
proteinuria. Proteinuria hadir pada 55 orang pasien (90,2%) dan berada dalam kisaran
nefrotik (> 1 g/m2/hari) pada 28 orang anak (42,4%). Edema tungkai dan oliguria
masing- masing terjadi pada 41 orang pasien (62,1%) dan 13 orang pasien (19,7%).

Biopsi ginjal yang dilakukan pada 17 orang pasien (25,7%) tidak menunjukkan
crescent pada 9 orang pasien (52,9%), crescent pada < 50% glomeruli pada 7 orang

5
 2019

pasien (41,2%), dan glomerulonefritis crescentic pada satu orang pasien (5,9%). Satu
orang anak yang berusia 14 bulan dilaporkan mengalami hematuria makroskopik dan
sindrom nefrotik. Kadar C3 komplemen rendah, titer ASO tinggi, dan karakteristik
temuan pada biopsi ginjal memungkinkan diagnosis glomerulonefritis pasca-
streptococcus akut (PSGN). Setelah menjalani terapi dengan prednison, ia pulih
sepenuhnya setelah 8 minggu masa tindak lanjut. [4]

Lima puluh empat (81,8%) anak- anak menerima obat antihipertensi oral (calcium
channel blocker, amlodipine) selama < 6 bulan, dan 46 orang pasien (69,69%)
memerlukan loop diuretik selama < 3 bulan. Imunosupresi termasuk prednisolon oral
pada 31 pasien (46,96%), metilprednisolon nadi intravena dalam 18 kasus (27,3%),
dan siklofosfamid secara oral (n = 6, 9%) atau intravena (n = 1, 1,5%).

Informasi pada tindak lanjut 1 tahun tersedia untuk 47 orang pasien (71,2%). Gambar
1 menunjukkan tingkat penyakit ginjal kronis (CKD), hipertensi, proteinuria, dan
hematuria pada pasien ini.

DISKUSI

glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) mewakili 5,3% dari semua anak

yang terlihat di unit nefrologi pediatrik kami, mirip dengan laporan sebelumnya dari
Rumah Sakit Khusus Raja Faisal sekitar dua dekade lalu, di mana glomerulonefritis
pasca-streptococcus akut (PSGN) berkontribusi hingga 4% untuk semua penyakit
glomerular pediatrik. [7] Prevalensi yang dilaporkan pada orang dewasa yang tinggal
di Kerajaan Arab Saudi (KSA) adalah 2,7% -2,9%. [8] glomerulonefritis pasca-
streptococcus akut (PSGN) lebih umum di negara- negara berkembang dibandingkan
dengan negara maju. Carapetis dan kawan- kawan memperkirakan beban global

6
 2019

berbasis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) pada 11 penelitian

berbasis populasi dan menemukan bahwa kejadian di negara- negara berkembang
adalah sekitar 24,3 / 100.000 orang per tahun pada orang dewasa dan 2 / 100.000
orang per tahun pada populasi anak- anak, berbeda dengan 6 dan 0,3 / 100.000 orang
per tahun di daerah maju. [9] Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) tetap
menjadi penyebab utama nefritis di negara- negara berkembang, di mana ia mungkin
mewakili 50% - 90% dari nefritis akut pediatrik. Lebih lanjut, penyakit subklinis
dianggap 4-19 kali lebih umum dari penyakit simtomatik. [10] Epidemiologi
glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) berbeda dari demam rematik
akut. Strain streptokokus Grup A tertentu bersifat reumatogenik atau nefritogenik;
jarang, kedua gangguan ini terjadi bersamaan. [11]

Dominasi jenis kelamin laki- laki dalam kelompok kami mirip dengan laporan oleh
Dodge dan kawan- kawan, Di mana anak laki- laki dipengaruhi oleh
glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dua kali lebih sering daripada
perempuan, karena alasan yang tidak diketahui. [12] Usia rata- rata presentasi dalam
kohort kami, 8,4 tahun, dekat dengan pengamatan sebelumnya. [1] Dua anak
dipresentasikan sebelum usia 2 tahun, [4] yang tidak biasa karena faringitis
streptokokus jarang terjadi dan respons imun belum matang, pada usia ini. Diagnosis
glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dikonfirmasi dalam kohort kami
dengan bukti infeksi streptokokus dan C3 rendah pada sebagian besar pasien. Nasr
dan kawan- kawan mengusulkan lima kriteria klinis dan patologis berikut untuk
mendiagnosis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN): (i) infeksi
streptokokus baru-baru ini, (ii) hipokomplementemia, (iii) temuan mikroskopik
cahaya glomerulonefritis proliferatif, (iv) pola pewarnaan C3 yang dominan pada
imunofuoresensi, dan (v) endapan berbentuk punuk berbentuk subepitel pada
mikroskop elektron. [13] Mereka menyarankan bahwa kehadiran tiga fitur lima ini
bersifat diagnostik glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dengan

7
 2019

tingkat kepercayaan yang relatif tinggi. [13] Hipokomplementemia, dianggap sebagai

kriteria penting untuk diagnosis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN),
kurang dalam 36,4% pasien dalam penelitian kami, berpotensi karena presentasi yang
tertunda. Proporsi ini secara signifikan lebih tinggi daripada yang dilaporkan oleh
Qian dan kawan- kawan dalam penelitian mereka 78 pasien di antaranya tiga (3,9%)
disajikan dengan tingkat C3 komplemen normal. [14]

Faringitis bakteri dan infeksi kulit sebelumnya diamati pada 77,3% dan 10,6% kasus,
masing- masing. Ini mirip dengan laporan oleh Becquet dan kawan- kawan, Di mana
infeksi saluran pernapasan bagian atas adalah infeksi yang paling umum sebelum
glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN). [15] Sebuah perubahan dalam
epidemiologi glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dilaporkan dari
timur laut Florida, di mana insiden setelah impetigo telah menurun, dan puncak
kejadian glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) telah bergeser dari
musim panas ke musim semi dan musim dingin. [16] Demikian pula, sebagian besar
pasien kami datang pada musim dingin.

Proteinuria rentang nefrotik diamati pada 42,4% dari pasien kami, yang jauh lebih
tinggi dari pengamatan sebelumnya hanya 2% -4% dari kasus. Tidak jelas apakah ini
mencerminkan bias rujukan. Biopsi ginjal, tidak dianggap perlu untuk membuat
diagnosis glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN), diindikasikan hanya
jika ada fitur atipikal atau terjadinya glomerulonefritis progresif cepat, diindikasikan
oleh peningkatan cepat berkelanjutan dalam kreatinin serum dan / atau oliguria parah.
Dalam penelitian ini, biopsi ginjal ditunjukkan pada seperempat dari pasien dan
mengungkapkan beberapa perubahan bulan sabit di lebih dari setengah kasus ini.
Sementara sebagian besar kelompok ahli tidak merekomendasikan penggunaan
imunosupresi, penggunaan kortikosteroid pada pasien dewasa dengan penyakit parah
dikaitkan dengan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu, kami memilih untuk

8
 2019

menggunakan imunosupresi dengan maksud untuk menahan peradangan dan cedera

lebih lanjut yang mengarah ke perkembangan penyakit menjadi penyakit ginjal kronis
(CKD) lanjut.

Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dianggap sebagai penyakit yang

sembuh sendiri dengan sebagian besar pasien sembuh total. [15] Namun, proporsi yang
signifikan dari pasien dalam penelitian ini memiliki hipertensi persisten, proteinuria,
dan hematuria pada tindak lanjut 1 tahun. Ini berbeda dengan temuan dari penelitian
sebelumnya, seperti penelitian Kasahara pada 138 anak- anak Jepang dengan
glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN), yang melaporkan tingkat
komplemen normal pada 12 minggu, dan resolusi proteinuria dan hematuria dalam 3-
4 tahun. [17] Ada kemungkinan bahwa banyak pasien dalam kohort ini terdiri dari
kasus-kasus parah yang dirujuk ke pusat perawatan tersier. Selain itu, infeksi
streptokokus mungkin telah memicu glomerulopati C3 pada subset pasien yang
secara genetik memiliki kecenderungan oleh gangguan dalam regulasi komplemen.
Keterbatasan penelitian ini termasuk retrospektif, desain pusat tunggal; ukuran
sampel yang relatif kecil, dan durasi tindak lanjut yang singkat.

Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) di antara anak- anak di wilayah

geografis kami bersifat sporadis dan lebih sering terlihat di musim dingin. Karena
sebagian besar pasien dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN)
dalam populasi kami memiliki bukti penyakit ginjal kronis (CKD), tindak lanjut
jangka panjang disarankan.

KESIMPULAN

9
 2019

Glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) di antara anak- anak di wilayah

geografis kami bersifat sporadis dan lebih sering terlihat di musim dingin. Sebagian
besar pasien dengan glomerulonefritis pasca-streptococcus akut (PSGN) dalam
populasi kami memiliki bukti penyakit ginjal kronis (CKD); sehingga kami sangat
menyarankan untuk melakukan tindak lanjut jangka panjang.

10