Arte y ciencia | seguridad del paciente

los errores de medicación: qué hospital informes

revelan acerca de las opiniones del personal

Marja Härkänen y sus colegas examinan un estudio para ayudar a las enfermeras a reducir el riesgo de cometer

errores en la administración de medicamentos a los pacientes

Correspondencia
causar daño pacientes, el resultado de que puede ir desde una
marja.harkanen@uef.fi Resumen
ligera molestia a la muerte (Barker et al 2002, Ford et al 2006).
Marja Härkänen es un investigador en etapa
Las enfermeras son generalmente responsables de la administración de
temprana en el Departamento de Ciencias de la
medicamentos a los pacientes y son, por lo tanto, capaz de monitorear o reportar enfermeras atender a los pacientes en los hospitales de todo el día y son
Enfermería de la Universidad del Este de

Finlandia, Kuopio
Hannele Turunen es profesor en el
Departamento de Ciencias de la Enfermería
los errores de medicación. Sin embargo, las enfermeras pueden a veces ser generalmente responsables de la administración de medicamentos, por lo que
responsable de causar errores, por lo que es importante que comprendan las tienen un papel importante en la detección, notificación y la prevención de errores
consecuencias de estos errores y cómo prevenirlas. Este artículo presenta los (Miller et al 2006). Sin embargo, las enfermeras también pueden causar errores

de la Universidad del Este de Finlandia,
Kuopio, y un director de enfermería del
Hospital Universitario de Kuopio
Susanna Saano es un farmacéutico en el Hospital
de la Universidad de Kuopio
Katri Vehviläinen-Julkunen es profesor en el
Departamento de Ciencias de la Enfermería
resultados de un estudio que analizó la opinión de enfermeras, farmacéuticos y
médicos en un hospital universitario finlandés de prevención de errores de
medicación. Los hallazgos sugieren errores se pueden prevenir mediante la
mejora de los ambientes de trabajo y permitiendo que el personal de salud, en
particular enfermeras, para concentrarse en la tarea en cuestión cuando se trata
de medicamentos.
(Barker et al 2002), por lo que es fundamental que conozcan y se puede evitar que
(Wakefield et al 2005). información acerca de los errores de medicación y casi
accidentes se puede utilizar para identificar los riesgos y generar la práctica más
segura (Thomas y Panchagnula 2008). Los sistemas de notificación de errores
ayudan a recopilar datos acerca de estos eventos (Savage et al 2005), los detalles
de los cuales se utilizan en muchos estudios internacionales (Hicks et al 2004,
Rudman et al 2005, Miller et al 2006, Pierson et al

de la Universidad del Este de Finlandia,

Kuopio, y un director de enfermería del

Hospital Universitario de Kuopio

Palabras clave 2007, Thomas y Panchagnula 2008). Sin embargo, debido a que estos
Los errores de medicación, la seguridad del paciente, la presentación de informes estudios no han analizado las percepciones de los participantes sobre
Fecha de presentación

10 de octubre de 2012 cómo evitar errores, este estudio fue diseñado para recopilar esta

La administración de medicamentos es una de las intervenciones más información.

Fecha de aceptación

27 de de diciembre de 2012
comunes en el cuidado de la salud, pero la complejidad del proceso
de medicación puede conducir a resultados no deseados (rozich et al 2003, Estudiar
La revisión por pares
McBride-Henry y Foureur 2006, Sheu et al 2008). en los últimos años el los datos de este estudio retrospectivo de registro se obtuvieron de la base de
Este artículo ha sido objeto de una
revisión de doble ciego y se ha
uso de medicamentos ha crecido y se ha producido un aumento de datos de informes de errores basada en la web Kuopio University Hospital
comprobado el uso de software nuevos productos (ndosi y Newell 2008). los rápidos avances en la HaiPro. la mayoría de los periodistas en la base de datos son las enfermeras, a
AntiPlagiarism
tecnología y la medicina han mejorado la atención al paciente, pero el pesar de todos los profesionales implicados en la atención al paciente pueden

directrices de autor
riesgo de errores se ha incrementado en este entorno complejo (ndosi usarlo para reportar errores detectados e incidentes. en 2010 se registraron
www.nursingmanagement.co.uk y Newell 2008, Sheu et al 2008). 1.617 informes de incidentes en la base de datos, de los cuales 671 estaban

conectados a la medicación y, por tanto, se analizaron para este estudio.

Promover la seguridad en el proceso de medicación es de vital

importancia debido a eventos adversos tienen consecuencias importantes,

tales como el aumento de los ingresos hospitalarios, la prolongación de la Análisis de los datos el formulario de informe de errores en HaiPro contiene
estancia hospitalaria, el uso de recursos adicionales, aumentando la cantidad una sección de texto libre en la que los reporteros pueden dar sus puntos
de personal de tiempo pasan fuera del trabajo y la reducción de la de vista acerca de cómo se podría haber evitado este tipo de incidente.
satisfacción del paciente. Y los errores de medicación puede esta información cualitativa se cuantificó y se divide en

2 De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10 LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA

diferentes categorías de acuerdo con el contenido, luego se procesan Figura 1 maneras de prevenir los errores de medicación (Citado n = 671)

estadísticamente con el programa SPSS para Windows

19,0 programa de software. Los resultados se informaron mediante ninguna propuesta

frecuencias y porcentajes, pero su descripción incorporar citas directas
El aumento de la atención y la precaución
de personal acerca de la prevención de errores; algunos ejemplos se
dan en el Cuadro 1. aumentando directrices comunes Aclaración de los

registros electrónicos de los pacientes evitando la

resultados interferencia de los medicamentos

Los errores de medicación la mayor parte de los informes Comprobación de

(82,6 por ciento) procedían de las enfermeras registradas, mientras que los
medicamentos flujo de información
farmacéuticos informaron de un 5,4 por ciento y los médicos sólo el 2,5 por

ciento. la mayoría de los incidentes relacionados con la administración (39,9 por más personal

ciento) o documentación (25,5 por ciento), los errores y los tipos más comunes
La claridad de la documentación
de incidentes involucrados dosis equivocadas (26,0 por ciento) u omisiones
Oportunidad para centrarse en el trabajo
(24.0 por ciento). tabla 1, página 34, muestra tipos de errores de medicación en

diferentes fases del proceso de medicación. líneas claras de responsabilidad

Orientación del personal de

Aproximadamente dos tercios (69,2 por ciento) de los incidentes identificación del paciente correcto

llegaron a los pacientes, mientras que un tercio eran casi accidentes. la Otro
mayoría de los casos (65,7 por ciento) no causó ningún daño a los
pacientes, y sólo 0 50 100 150
0,3 por ciento se estima que ha causado un daño grave.
medicamentos particulares eran comúnmente vinculados a errores, las opiniones del personal en la prevención de errores de medicación personal

más a menudo psicofármacos o antibióticos por vía intravenosa o nos dio diferentes puntos de vista sobre cómo los errores de medicación se han

intramuscular. evitado (Figura 1), pero aumentó la atención y precaución (21,6 por ciento) en

diferentes fases del proceso de medicación fue la vista más común.

Recuadro 1 Los ejemplos de las opiniones del personal en la prevención de errores;

citas directas tomadas de los informes de errores políticas y directrices de gestión conjunta acordados fueron mencionados

■ Atención y cuidado 'Más precisión, diligencia y enfoque en la en el 12,4 por ciento de los casos, debido a que no se siguieron o no había

dispensación de medicamentos. Es importante comprobar los ninguno. El personal cree que este tipo de políticas y directrices fueron

medicamentos antes de su administración. particularmente importante debido a la oscuridad de las funciones, tareas o
responsabilidades en el lugar de trabajo. empleados pensaron que las
directrices podrían ayudar a aclarar los papeles, como si se trata de la
■ políticas y directrices de gestión comunes
responsabilidad de los médicos o enfermeras para registrar los detalles de los
'Hay una guía para actualizar los registros de medicación del
nuevos medicamentos en los registros electrónicos. También se mencionaron
paciente, cuando un paciente entra y sale del hospital. En esta
propuestas para el desarrollo de las actividades existentes. algunos de los
situación de error, las instrucciones no fueron seguidas. El
comentarios que describen situaciones en las directrices existentes no se
incidente podría haberse evitado si se hubieran seguido las
siguieron.
instrucciones '.

■ Flujo de información 'La información de los registros de pacientes debe ser

consultado. entrevista de entrada tiene que tener mucho cuidado Un nuevo registro de medicamentos electrónica se introdujo en el Hospital de
especialmente con las alergias del paciente. La persona que trae el paciente la Universidad de Kuopio a finales de 2009, pero para el año 2010 los usuarios
debe estar familiarizado con los detalles del paciente; no se puede decir: todavía estaban experimentando dificultades y carecía de familiaridad con el
“No sé, yo sólo vine a trabajar” '. programa de software; por ejemplo, el 7,7 por ciento de la prensa necesaria una

aclaración sobre, o el apoyo con, el uso de la misma.

■ líneas claras de responsabilidad 'Un paciente exigente tratamiento

médico continuo debe ser tratado por una enfermera-intravenosa con Evitar la confusión acerca de los medicamentos fue descrito por el 7 por

licencia. Y uno debe tener para centrarse únicamente en aquellas ciento de los periodistas tan importante. sus comentarios se refieren a estar

cuestiones, a menos de tres a otros al mismo tiempo '. seguro acerca de medicamentos a causa de nombres de fármacos similares o

envases similares, así como la confusión sobre la dispensación o la

(Cotizaciones traducidos de finés)

administración de medicamentos a los pacientes.

LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10 33

Arte y ciencia | seguridad del paciente

tabla 1 Tipos de error en función del porcentaje en diferentes fases del proceso de medicación ( n = 670)

La administración documentar dispensar la prescripción

paciente equivocado 5,6 (15) 1,2 (2) 1.0 (1) 0 -

medicina equivocada 9,4 (25) 8,3 (14) 18,4 (18) 9,4 (8)

dosis equivocada 28,5 (76) 15,4 (26) 40,8 (40) 31,8 (27)

ruta equivocada 1.1 (3) 0 - 0 - 3.5 (3)

Mal sincronización 14,2 (38) 0 - 2.0 (2) 0 -

Omisión 9,1 (51) 40,8 (69) 26,9 (29) 10,6 (9)

medicina 8,2 (22) 3.0 (5) 7.1 (7) 1,2 (1)

discontinuados

documentación 0,4 (1) 17,8 (30) 1.0 (1) 20,0 (17)

incorrecta

técnica equivocada 12,0 (32) 5,3 (9) 0 - 10,6 (9)

la duración de la medicación 0,4 (1) 6,5 (11) 0 - 10,6 (9)

equivocada

Error en la forma 0,4 (1) 0,6 (1) 0 - 2,4 (2)

de la medicina

Otro 0,7 (2) 1,2 (2) 0 - 0 -

TOTAL 100 (267) 100 (169) 100 (98) 100 (85)

comprobación de los medicamentos es bastante rutinaria, pero de informes observado que la claridad de la información escrita acerca de la
6.3 por ciento de los periodistas dijeron que creían que los cheques para los prescripción, el pedido y la documentación debe evitar errores.
medicamentos deben ser aumentados, particularmente durante períodos de

mucho trabajo cuando los errores son fácilmente pasados ​por alto, e incluso La libertad para concentrarse en la tarea a realizar durante el proceso

donde hay un sistema de distribución de dosis, o cuando los farmacéuticos están de medicación fue descrito como importantes por el 3,4 por ciento de los

trabajando en las salas. periodistas, mientras que el ajetreo de los entornos de trabajo, un gran
número de interrupciones y corriendo fueron todos descrito como factores

reporteros dijeron que doble control y la medicación con control de riesgo.

de pacientes fue importante para la prevención de errores,

mientras que el 4,6 por ciento sugirió que el aumento del flujo líneas claras de responsabilidad durante el proceso de medicación
verbal y por escrito de información entre colegas, los diferentes se perciben como importantes por
grupos profesionales, pacientes y diferentes salas era importante. 2.4 por ciento de los encuestados, quienes también señalaron que este clara

división de responsabilidades podría evitar la duplicación y reducir el riesgo

de que nadie puede terminar la tarea. líneas claras de responsabilidad

Tener suficiente personal de enfermería en un cambio en relación con el también se asociaron con claridad acerca de quién debe hacerse cargo de la

número de pacientes fue descrito como un factor en la prevención de errores en medicación del paciente.

el 3,9 por ciento de los informes, y los reporteros sugirieron que la falta de

personal hace que la gente se apresura y prestan menos atención a sus tareas, la inducción de nuevos empleados insuficiente y la falta de habilidades se

lo que aumenta el riesgo de errores. Otro 3,9 por ciento describieron como riesgos en el 2,4 por ciento de los informes. Se necesita una mejor

formación para llevar a cabo tareas

4 De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10 LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA

 Preparando entregando almacenar Ordenando Otro Tota l

0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 2,7 (18)

16.7 (3) 25,0 (3) 0 - 0 - 0 - 10,6 (71)

16.7 (3) 0 - 0 - 12,5 (1) 25,5 (1) 26,0 (174)

0 - 0 - 0 - 12,5 (1) 0 - 1.0 (7)

0 - 8,3 (1) 0 - 0 -0 - 6,1 (41)

5.6 (1) 8,3 (1) 0 - 0 - 25,0 (1) 24,0 (161)

0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 5,2 (35)

11.1 (2) 41,7 (5) 0 - 37,5 (3) 0 - 8,8 (59)

11.1 (2) 8,3 (1) 100 (9) 0 - 50,0 (2) 9,6 (64)

0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 3,1 (21)

0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0.6 (4)

38.9 (7) 8,3 (1) 0 - 37,5 (3) 0 - 2,2 (15)

100 (18) 100 (12) 100 (9) 100 (8) 100 (8) 100 (670)

por todos los profesionales involucrados en la medicación, pero algunos
reporteros, dijo que a menudo había muy poco tiempo para introducir a nuevo
personal.
Por último, la verificación de los pacientes adecuados durante el proceso
de medicación fue descrito por 1.3 por ciento de los periodistas tan importante
para la prevención de errores, junto con asegurar que las identidades de los
por lo tanto, se supone que los datos representan sólo unos pocos de los
errores que se produjeron.
generalización de los resultados es un reto porque los datos se
registraron y se recogen en un hospital y en un país, por lo que los temas
relacionados con la cultura podrían afectar los resultados.

pacientes se ponen de relieve antes de la administración y durante
documentación.
Discusión
Limitaciones y fortalezas Existen limitaciones en este estudio. En primer
lugar, el 22,4 por ciento de los periodistas hizo ninguna sugerencia
acerca de cómo se podrían haber evitado errores.
Sin embargo, la fuerza del estudio, es que dos expertos, el
investigador principal y el farmacéutico del hospital, trabajaron juntos
para analizar el material, todo lo categorización de los errores se
acordó, y consenso. Además, el material de estudio fue una muestra
de un año de los errores de medicación.
La discusión de los resultados El objetivo del estudio fue analizar las opiniones

del personal, registrados en los informes de incidentes, en la prevención de

En segundo lugar, la investigación sugiere que sólo una minoría de los errores de medicación. la mayoría de los reporteros eran enfermeras y sus

errores se ha notado siempre (Evans et al 2006, Van den BEMT et al 2007) y puntos de vista fueron considerados valiosos por su capacidad de supervisar
sólo algunos de ellos son reportados (Wakefield et al 2005, Evans et al 2006, todo el proceso de medicación. Los médicos informaron de sólo uno de cada 40
mcBrideHenry y Foureur 2006, grifo y Resar 2009). errores, que apoya estudios previos

LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10 35

Arte y ciencia | seguridad del paciente
Este estudio sugiere que los errores de medicación pueden
reducirse o evitarse permitiendo al personal a centrar su
atención en la tarea
que muestran su escasa participación en el informe de errores (Evans et al 2006,
enfermeras '' cinco derechos ya no son una parte de la rutina de administración
Miller et al 2006). incidentes reportados causaron pocas consecuencias
para los pacientes y sólo el 0,3 por ciento se cree que causa graves
daños, que a su vez apoya estudios de informe de errores anteriores. Por
ejemplo, Miller et al ( 2006) analizaron 1.010 informes de errores, de los
cuales ninguno fue grave y la mayoría de ellas relacionadas con los
errores de administración; Resultados similares fueron encontrados por
Hicks et al ( 2004). Además, dosis equivocada y omisión, los tipos más
comunes de error, también se han encontrado en otros estudios (Hicks et
al 2004, Rudman et al 2005, Pierson et al
2007, Sheu et al 2008).
las opiniones del personal en la prevención de errores refiere sobre todo a
prestar mayor atención y ejercer precaución durante las diferentes fases del
proceso de medicación por todos los involucrados. significativamente,
periodistas pensaron que ellos u otros habían actuado de manera negligente,
en lugar de culpar al sistema o entorno de errores, a pesar del hecho de que, en
los últimos años, el enfoque de la seguridad del paciente se ha alejado de las
personas que culpan. este estudio encontró que el personal a menudo
pensaban que tenían que trabajar de manera más competente.
hay muchos problemas ambientales y del sistema que afectan el
proceso de medicación; por ejemplo, por tierra, interrupciones y
perturbaciones hacen que sea difícil concentrarse y administrar los
tratamientos a los pacientes de forma segura (Wakefield et al 2005,
Sheu et al 2008, Brady et al 2009, Palese et al 2009, Hewitt 2010).
muchos reporteros de relieve la insuficiencia de recursos de personal
como un riesgo y dijeron que se necesitaban más personal y entornos más
tranquilos para reducir los errores. interrupciones durante las rondas de
drogas enfermeras son notablemente común. Por ejemplo, Biron et al ( 2009)
observaron 6.3 interrupciones del trabajo por hora durante la administración
de medicamentos, mientras que Palese et al ( 2009) observó una interrupción
cada tercer fármaco dado.
la investigación sugiere que una forma importante para evitar este
problema es crear un ambiente de trabajo tranquilo. Antonio et al ( 2010),
por ejemplo, encontraron que después de la implementación de un
sistema de 'zona de interrupción' durante la preparación de la
medicación, las interrupciones disminuyeron
40,9 por ciento.
Verificación y drogas de cheques son vitales para la prevención de
errores, en particular en la etapa de administración,
6 De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10
cuando hay muchas oportunidades para los errores, mientras que el equipo le
ofrecen la 'dosis correcta del medicamento correcto se le da al paciente
correcto por la ruta correcta en el momento correcto' (Wulff et al 2011);
distracción podría explicar en parte por qué no se observan estos cinco
'derechos'. Por otra parte, las cargas de trabajo pesadas, largas jornadas de
trabajo y la fatiga pueden afectar enfoque y podrían explicar por qué las
de medicamentos seguros (Hewitt 2010).
reporteros ofrecen opiniones sobre cómo se podrían cambiar
los procesos de medicación. Por ejemplo, algunos dichos fármacos
con nombres parecidos o envases similares causaron problemas y
estos son temas que han sido reportados previamente (Wakefield et
al 2005, Brady et al 2009, Hewitt
2010). la industria farmacéutica debe investigar el potencial para
eliminar la confusión sobre nombres de los medicamentos y
envases.
Los hospitales deben garantizar el almacenamiento adecuado y seguro de los
medicamentos, y asegúrese de que el personal esté consciente del riesgo potencial
para los pacientes si existe confusión sobre las drogas o el embalaje.
La falta de identificación del paciente a fondo es otro factor de riesgo
durante el proceso de medicación; incluso si el personal está familiarizado con
los pacientes, deben comprobar las identidades de asegurar cada paciente
reciba la atención adecuada (Organización Mundial de la Salud (OMS) de
2007). el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (2011)
recomienda que las identidades de al menos dos de verificación personal de
los pacientes durante la administración de medicamentos.
La información verbal y escrita son factores de riesgo, y varios estudios
han puesto de relieve los problemas con la transferencia de información, y
con la oscuridad y la inconsistencia de la información de la medicación.
Tjia et al ( 2009), por ejemplo, encontró la medicación
discrepancias cuando los pacientes se movieron entre las
instituciones o centros de atención en casi tres de cada cuatro de
admisión, lo que representó uno de cada cinco medicamentos
prescritos al ingreso.
Mientras tanto, Cornualles et al ( 2005) encontró que los
53,6 por ciento de los pacientes tenían al menos una discrepancia de medicación
en el momento del ingreso en el hospital, y Vira et al ( 2006) encontró que el 60 por
ciento de los pacientes antes y después de la admisión tenía al menos una
variación no deseada entre la prescripción y el uso de medicación previa a la
admisión, así como con la medicación de pacientes hospitalizados en la
descarga.
las variaciones de medicación durante el ingreso hospitalario y
la descarga son comunes y clínicamente importante. la
comunicación efectiva es crucial para la seguridad del paciente
(OMS 2008), y estos hallazgos enfatizan la importancia de mejorar
la comunicación y la cooperación.
LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Conclusión ambientes de trabajo. Verificación y comprobación de las acciones, la

mejora de la seguridad en el proceso de medicación es importante para comunicación fluida y personal de cooperación también son vitales. sistemas

reducir el riesgo de daño a los pacientes y para aumentar la calidad de la hospitalarios deben fomentar la práctica medicación segura, proporcionando

atención sanitaria. Los sistemas de informe de errores voluntarias basadas los recursos necesarios, en relación con la fuerza de trabajo, la educación, la

en la Web son herramientas importantes para reunir información sobre los inducción y la provisión de zonas libres de interrupciones. archivo en línea
errores de medicación, ya que permiten al personal sanitario para ofrecer Para obtener información relacionada,

ideas sobre cómo prevenir errores. visite nuestro archivo de más de 7.000

artículos y la búsqueda utilizando las

en muchos países, la legislación y las directrices se han establecido
palabras clave
este estudio sugiere que los errores de medicación pueden reducirse para promover la seguridad de los pacientes, y estos deben ser

o evitarse permitiendo al personal de centrar la atención en las tareas a implementados, evaluados y seguidos en la práctica. Conflicto de intereses

mano y mediante la mejora No se declara

referencias
Anthony K, Wiencek C, Bauer C et al ( 2010), sin interrupciones, por favor:
impacto de una zona sin interrupción en la seguridad de los
medicamentos en las unidades de cuidados intensivos. Enfermera de
cuidados intensivos.
30, 3, 21-29.
Barker K, Flynn E, G Pepper et al ( errores 2002)
Griffin F, Resar R ( 2009) Herramienta de activación IHI
mundial para medir los eventos adversos. segunda edicion.
tinyurl.com/toolwhite013 (Último acceso: 4 de febrero de 2013.)
Hewitt P ( 2010) percepción de las enfermeras de las causas de los
errores de medicamentos: una revisión integradora de la literatura. Enfermería
Palese A, Sartor A, G Costaperaria et al ( 2009) interrupciones
durante las rondas de drogas enfermeras en las salas de cirugía:
estudio observacional. Diario de Gestión de enfermería. 17, 2,
185-192.
Pierson S, Hansen R, S Greene et al ( 2007) La prevención de errores de
medicación en atención a largo plazo: resultados y evaluación de un
Tjia J, Bonner A, B Briesacher et al ( discrepancias 2009) de
medicación al alta hospitalaria a las transiciones de enfermería
especializada. Journal of General Internal Medicine. 24, 5,
630-635.
van den BEMT P, Robertz R, De Jong A et al
errores (2007) de administración de fármacos en una institución para

observaron la medicación en 36 centros de salud. Archives MEDSURG. sistema de notificación de error basado en la web a gran escala. Calidad y personas con discapacidad intelectual: un estudio observacional. Revista

of Internal Medicine. 19, 3, 159-167. Seguridad en el Cuidado de la Salud. 16, 4, 297-302. de Investigación sobre Discapacidad Intelectual. 51, 7, 528-536.

162, 16, 1897-1903.

Hicks RW, Cousins ​DD, Williams RL ( 2004) selecciona los datos de la

Biron A, Lavoie-Tremblay M, Loiselle C ( 2009) características de
interrupciones de trabajo durante la administración de
medicamentos. Journal of Nursing Scholarship. 41, 4, 330-336.
Brady AM, AM Malone, Fleming S ( 2009) Una revisión de la
medicación de errores de programa MEDMARX de la USP para el año
2002. American Journal of Health-System Pharmacy. 61, 10,
993-1000.
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
(2011) Vaya, Lo sentimos, paciente equivocado! Un proceso de verificación
Rozich J, Haraden C, Resar R ( ) Adversos herramienta de activación de un
evento de drogas 2003: una metodología práctica para la medición de los
daños relacionados con la medicación. Calidad y Seguridad en el Cuidado de la
Salud. 12, 3, 194-200.
Rudman W, Bailey J, Hope C et al ( 2005), el impacto de un sistema de
Vira T, M Colquhoun, Etchells E ( 2006) diferencias reconciliables:
la corrección de los errores de medicación al ingreso en el hospital
y la descarga. Calidad y Seguridad en el Cuidado de la Salud.
15, 2, 122-126.

literatura de los factores individuales y del sistema que del paciente es necesaria en todas partes, no sólo en la cabecera. Los información basado en la web de la recolección de datos sobre la Wakefield B, Uden-Holman T, D Wakefield
contribuyen a los errores de medicación en la práctica de medicamentos de alerta de seguridad. presencia de errores de medicación. (2005) el desarrollo y la validación de la encuesta de informe de errores

enfermería. Diario de Gestión de enfermería. 17, 6, 679-697. tinyurl.com/acutecare013 (Último acceso: 4 de febrero Los avances en la seguridad del paciente. 3, 193-205. de administración de medicamentos. Los avances en la seguridad del

de 2012.) paciente. 4, 475-488.

Cornish P, Knowles S, Marchesano R et al
(2005) las discrepancias de medicamentos no deseadas en el
momento del ingreso en el hospital. Archives of Internal Medicine. 165,
4, 424-429.
Evans S, Berry J, Smith B et al ( 2006) Las actitudes y barreras para la
McBride-Henry K, Foureur M ( 2006) errores de administración de
medicamentos: la comprensión de los temas. australiano Journal of
Advanced Nursing.
23, 3, 33-41.
Miller M, Clark J, Lehmann C ( medicamentos a base de informes de
Salvaje S, Schneider P, Pedersen C ( 2005) Utilidad de un
sistema de medicación de error de informes en línea. American
Journal of Health-System Pharmacy. 62, 21, 2265-2270.
Sheu SJ, Wie IL, Chen CH et al ( 2008) Utilizando el método de muestreo de
bola de nieve con las enfermeras para comprender los errores de
Wulff K, Cummings G, Marck P et al ( 2011) las tecnologías de
administración de medicamentos y la seguridad del paciente:
un método mixto revisión sistemática. Journal of Advanced
Nursing.
67, 10, 2080-2095.

notificación de incidentes: un estudio del hospital de colaboración. Calidad error 2006) equipo: penetración y consecuencias. Calidad y Seguridad administración de medicamentos. Organización Mundial de la Salud ( 2007) Identificación del paciente.

y Seguridad en el Cuidado de la Salud. 15, 1, 39-43. en el Cuidado de la Salud. Journal of Clinical Nursing. 18, 4, 559-569. Soluciones de seguridad del paciente.

15, 3, 208-213. OMS, Ginebra.

Thomas A, T Panchagnula ( 2008) medicationrelated incidentes de seguridad

Ford C, Killebrew J, Fugitt P et al ( 2006) estudio de los errores de Ndosi M, Newell R ( conocimiento 2008) enfermeras detrás de la del paciente en cuidados intensivos: una revisión de los informes a la Organización Mundial de la Salud ( 2008) Seguridad del paciente
medicación en una sala de oncología del hospital de la comunidad. Diario farmacología medicamentos que comúnmente se administran. Journal Agencia Nacional de Seguridad de los pacientes del Reino Unido. Anestesia. 63, taller. Aprender de los errores. OMS, Ginebra.
de Oncología Practice. of Clinical Nursing. 7, 726-733.

2, 4, 149-154. 18, 4, 570-580.

LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA De marzo de 2013 | Volumen 19 | Numero 10 37