FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Saya, Miftah Azrin, adalah dokter dan dosen pada fakultas Kedokteran Universitas Riau. Saya
dan tim peneliti sedang melakukan penelitian yang berjudul :

Pengaruh Komponen Kebugaran Jasmani pada Atlet Sepak Bola Pusat Pendidikan dan
Latihan Pelajar (PPLP) Pekanbaru.

Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan saya dan tim peneliti pada tridarma
perguruan tinggi yaitu melakukan keitana penelitian dalam rangka tugas sebagai dosen dan juga
materi skripsi para mahasiswa tim peneliti di Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh komponen kebugaran jasmani
pada atlet sepak bola Pusat Pendidikan dan Latihn Pelajar (PPLP) Pekanbaru. Untuk keperluan
tersebut saya mohon kesediaan pelatih dan para atlet untuk menjadi partisipan dalam penelitian
dengan mempelajari cara melakukan tes kebugaran jasmani pada lembaran protokol lembaran
kebugaran jasmani yang dibagikan dan atau melihat contoh yang akan dipraktekkan oleh tim peneliti
serta kemudian melakukannya. Tes kebugaran jasmani hanya dilakukan satu kali pada saat
penelitian akan dilakukan. Hasil dari tes kebugaran jasmani tersebut akan dianalisis oleh tim peneliti
sehingga dapat diketahui pengaruh komponen kebugaran jasmani terhadap atlet sepak bola. Jika
saudara bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan saudara.

Identitas pribadi sebagai pertisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang akan
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saudara berhak untuk kut atau tidak ikut
berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang
dipahami saudara, dapat bertanya langsung pada peneliti.

Saya ucapkan terimakasih atas perhatian dan kerjasama saudara yang telah berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Pekanbaru, 2017

Peneliti dan tim,

 SURAT PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN DALAM PENELITIAN

Saya, atlet sepak bola Pusat Pendidikan dan Latihan Pelajar (PPLP) Pekanbaru, yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama :

Nim :

Alamat :

Menyatakan bersedia atau tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul:

Pengaruh Komponen Kebugaran Jasmani pada Atlet Sepak Bola Pusat Pendidikan dan Latihan
Pelajar (PPLP) Pekanbaru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Pekanbaru, ...2017

Tim Peneliti,

(dr. Miftah Azrin, SpKO) (...............................)

 PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN TENTANG

PENGARUH KOMPONEN KEBUGARAN JASMANI PADA ATLET SEPAK BOLA PUSAT PENDIDIKAN DAN
LATIHAN PELAJAR (PPLP) PEKANBARU

Tim peneliti di Fakultas Kedokteran Universitas Riau, sedang melakukan penelitian untuk
melihat pengaruh komponen kebugaran jasmani yang dilakukan pada atlet sepak bola Pusat
Pendidikan dan Latihan Pelajar (PPLP) Pekanbaru. Hal ini penting karena kebugaran jasmani sangat
dibutuhkan dalam melakukan olahraga khususnya sepakbola, yang mana kebugaran jasmani ini akan
sangat berpengaruh terhadap pencapaian prestasi.

Penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui apakah komponen kebugaran jasmani

berpengaruh atau tidak terhadap permainan sepak bola para atlet. Atlet yang diikutsertakan dalam
penelitian ini adalah atlet sepak bola PPLP Pekanbaru. Untuk mendapatkan data yang akan
dipresentasikan dalam hasil penelitian dibutuhkan hasil tes dari pengukuran komponen kebugaran
jamani yang terdiri dari daya tahan jantung paru, daya tahan otot, kekuatan otot, fleksibilitas, dan
komposisi tubuh. Saudara yang merupakan partisipan dalam penelitian ini akan diminta ikut serta
dalampenelitian.

Saudara berhak untuk menerima atau menolak ikut serta dalam penelitian ini. Apabila
saudara bersedia ikut serta dalam penelitian ini, maka saudara akan diminta kesediaannya untuk
melakukan berbagai tes komponen kebugaran jasmani yang caranya akan dipandu oleh tim peneliti.
Semua data yang diperoleh akan dijamin kerahasiaannya dan semua informasi yang diberikan hanya
akan digunakan dalam penelitian ini. Saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal
belum jelas berhubungan penelitian ini, dan apabila sewaktu-waktu membutuhkan informasi
tambahan, saudara dapat mnghubungi :

Dr. Miftah Azrin, SpKO

Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Jl. Diponegoro No. 1 Pekanbaru

08127064040
Hal : Permohonan ethical approval

Pekanbaru, ............... 2017

Kepada YTH:

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Riau

Jl. Diponegoro 1

Pekanbaru

Bersama ini kami mohon bantuan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas riau agar Pantap
Etik Kedokteran / Kesehatan FK UR dapat meberikan keterangan kaji etik (ethical approval) untuk
protokol penelitian kami yang berjudul :

Pengaruh Komponen Kebugaran jasmani pada Atlet Sepak Bola Pusat Pendidikan dan Latihan Pelajar
(PPLp) Pekanbaru

Terlampir kami sampaikan ( masing-masing 5 kopi)

- Formulir etik penelitian kedokteran yang telah diisi

- Proposal / protokl penelitian
- Penjelasan atau rincian informasi yang diberikan kepada calon subyek sebelum meminta
informed consent
- Formulir persetujuan (Informed Consent)

Atas bantuan Bapak Dekan kami ucapkan terimakasih

Hormat kami

dr. Miftah Azrin, SpKO

Bagian Fisiologi FK UR

Jl. Diponegoro No.1 Pekanbaru

 Pekanbaru, 18 Desember 2017

Kepada Yth.
KPS Kedokteran FK UR
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Penelitian Unggulan UniversitasRiau 2017, maka bersama ini
kami sampaikan nama – nama mahasiswa yang terlibat penelitian payung Penelitian Unggulan
Universitas riau tahun 2017 adalah sebagai berikut:

NO Nama & NIM Judul Pembimbing 1 Pembimbing 2

1 Afandi Ahmad Tingkat Daya dr. Miftah Azrin, dr. Eka Bebasari,
1508117552 Tahan Jantung SpKO M.Sc
Paru Pada Atlet
Sepak Bola PPLP
Pekanbaru
dengan Metode
Lari 12 Menit

2 Vira Vebiyanti Tingkat Daya dr. Miftah Azrin, dr. Eka Bebasari,
1508114559 Tahan Otot Pada SpKO M.Sc
Atlet Sepak Bola
PPLP Pekanbaru
dengan Metode
Push Up, Sit Up,
Pull Up

3 Lisdiana Putri Tingkat Kekuatan dr. Miftah Azrin, dr. Eka Bebasari,
Otot Pada Atlet SpKO M.Sc
1508157906 Sepak Bola PPLP
Pekanbaru
dengan Metode
Leg
Dynamometer

4 WirdatunNisa Hubungan Indeks dr. Miftah Azrin, dr. Eka Bebasari,

Masa Tubuh SpKO M.Sc
1508157886 (IMT) dan Persen
Lemak Tubuh
dengan
Kebugaran
Jasmani Pada
Atlet Sepak Bola
PPLP Pekanbaru
 5 Bahendra Tingkat dr. Miftah Azrin, dr. Eka Bebasari,
Fleksibilitas Pada SpKO M.Sc
1508110281 Atlet Sepak Bola
PPLP Pekanbaru

Untuk pembimbing 1 skripsi mahasiswa tersebut kami mengsulkan dari dosen yang telah terlampir
diatas, sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan Proposal Penelitian payungnya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.

Ketua Penelitian

dr. Miftah Azrin, Sp.KO

NIP 195708071987101001